Синдром Конна (первичный гиперальдостеронизм) — симптомы и лечение

Первичный гиперальдостеронизм – это гормональная дисфункция, которая была детально изучена и описана в середине ХХ века американским эндокринологом Джеромом Конном. Синдром Конна отличается специфическим патогенезом, сопровождается характерными эндокринными и биохимическими нарушениями.

Основной диагностический признак – профицит гормона альдостерона. Это позволяет исключить прочие болезни со сходными внешними проявлениями. В частности, от вторичного гиперальдостеронизма, развившегося на фоне некоторых патологий сердца, печени, почек, как побочный эффект некоторых лекарственных препаратов.

Синдром Конна диагностируют крайне редко. Объем накопленной статистической информации пока не позволяет сделать выводы о его распространенности в человеческой популяции. Однако некоторые ученые считают, что резистентная к лекарственным препаратам гипертония, является косвенным признаком избыточной выработки альдостерона. Если эта теория подтвердится, то реальное количество пациентов с синдромом Конна может быть значительно больше, чем считалось ранее.

1.Общие сведения

Синдром Конна, или первичный гиперальдостеронизм, – заболевание, которое впервые получило подробное и аргументированное клиническое описание сравнительно недавно, в 1955 году (J.Conn, США). Этот синдром действительно имеет четко очерченную этиопатогенетическую специфику и характеризуется рядом эндокринных и биохимических изменений (в частности, избыточной секрецией гормона альдостерона), что позволяет специалистам достаточно уверенно дифференцировать его от симптоматически близких состояний, – в первую очередь, от вторичного гиперальдостеронизма, который может развиваться как осложнение ряда сердечнососудистых, почечных, печеночных заболеваний, или же как побочный эффект лечения таких болезней.

Первичный гиперальдостеронизм до недавнего времени считался редким заболеванием, причем точных и достоверных эпидемиологических данных нет до сих пор. Сегодня многие авторы поднимают вопрос о том, что терапевтически резистентная артериальная гипертензия в ряде случаев может быть связана именно с первичным гиперальдостеронизмом, т.е. реальная распространенность данного синдрома может оказаться значительно выше, чем было принято считать ранее.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Прогноз

При альдостеронпродуцирующей аденоме хирургическое лечение приносит выздоровление в 50-60% случаев. Прогноз благоприятный, если своевременно проведена операция до наступления необратимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. Критериями эффективности операции считают нормализацию давления (или контроль его небольшой дозой гипотензивных средств), уровня калия, альдостерона и ренина, отсутствие рецидива опухоли. При гиперальдостеронизме, развившемся на фоне диффузной гиперплазии коры надпочечника, не удается добиться выздоровления. Для достижения ремиссии больному требуется постоянный прием спиронолактонов, а некоторым больным и ингибиторов стероидогенеза.

Прогноз вторичного гиперальдостеронизма зависит от тяжести конкретного заболевания, на фоне которого он развился и его лечения. Так, лечение цирроза печени и хронической сердечной недостаточности иногда представляет трудности и должно проводиться постоянно для компенсации этих состояний. Прогноз при Барттер синдроме серьезный. При отсутствии пожизненного лечения и коррекции электролитного дисбаланса с раннего возраста смертельный исход возможен из-за обезвоживания, гипокалиемии (остановка сердца) и вторичных инфекций.

В детском возрасте отмечается прогрессирование синдрома Барттера и развитие тубулоинтерстициального нефрита, на фоне гипокалиемии и повышения уровня ренина, с нарушением функции почек вплоть до почечной недостаточности. Постоянное лечение индометацином и препаратами калия улучшает прогноз. При адекватной терапии дети развиваются, растут и во взрослом состоянии наблюдаются у нефролога.

2.Причины

Альдостерон – один из гормонов, вырабатываемых надпочечниками. Как и другие гормоны, альдостерон участвует в регуляции одновременно нескольких физиологических процессов: в частности, к основным его функциям относится поддержание нормального артериального давления, кислотно-щелочного и водно-солевого баланса (необходимой концентрации ионов натрия и калия). В строгом изначальном значении термина, синдром Конна обусловлен гормонпродуцирующей опухолью надпочечников, секреторная активность которой приводит к аномально высокому содержанию альдостерона. В основе работ Дж.Конна лежит причинно-следственная связь между удалением подобной доброкачественной опухоли (альдостеромы), с одной стороны, и, с другой, – последующей нормализацией ряда показателей у прооперированных пациентов.

В настоящее время к первичному гиперальдостеронизму, т.е. синдрому Конна, относят не только те симптомокомплексы, что обусловлены доброкачественными опухолевыми процессами в надпочечниках. Аналогичную клиническую картину может давать также гиперплазия (т.е. неонкологическое разрастание, увеличение надпочечников в размерах, которое выявляется примерно в половине всех случаев), рак надпочечника (обнаруживается менее чем в 1% случаев), генетически обусловленная гиперпродукция альдостерона обоими надпочечниками (также около 1% всех случаев первичного альдостеронизма).

Посетите нашу страницу Эндокринология

Диагностика синдрома Конна

Этапы диагностики синдрома Конна, установления типа поражения надпочечников и выбор лечебной тактики
Диагностика синдрома Конна у лиц с артериальной гипертензией складывается из нескольких этапов:

1. выявление собственно первичного альдостеронизма, для чего используют исследование электролитов крови и мочи, скрининговые тесты (в первую очередь, определение альдостерон-ренинового соотношения) и верификационные пробы (с натриевой нагрузкой, каптоприлом, др.);
2. установление типа поражения надпочечников — уни- или билатерального (КТ и раздельное исследование содержания альдостерона в крови каждой из надпочечниковых вен).

Выявление собственно синдрома Конна

Исследование уровней калия и натрия в крови представляет рутинный лабораторный тест при артериальной гипертнезии. Выявление гипокалиемии и гипернатриемии уже на начальном этапе диагностического поиска позволяет предположить наличие синдрома Конна. Диагностика первичного альдостеронизма не представляет больших сложностей у больных, имеющих развернутую картину синдрома Конна (в первую очередь, с отчетливой гипокалиемией, не связанной с другими причинами). Вместе с тем, в течение предыдущих двух десятилетий отмечается нередкая возможность наличия первичного альдостеронизма среди лиц с нормокалиемией. С учетом этого считают необходимым проведение дополнительных исследований для исключения синдрома Конна у достаточно широкой категории больных артериальной гипертензией:

• при уровне АД >160/100 мм рт. ст. (и, особенно, >180/110 мм рт. ст. и гипертоническом кризе);
• при резистентной артериальной гипетнезии;
• у лиц с гипокалиемией (как спонтанной, так и индуцированной применением диуретика, особенно если она сохраняется после приема калиевых добавок);
• при артериальной гипертензии у лиц с увеличением размера надпочечника по данным инструментальных исследований (инциденталома надпочечника; показано, однако, что лишь ~1 % случаев всех инциденталом надпочечника являются причиной первичного альдостеронизма).

Оценка экскреции электролитов (калия и натрия) в моче

Это исследование занимает достаточно важное место в диагностике причин гипокалиемии. Исследование уровней калия и натрия проводят в моче, собранной в течение 24 часов у пациента, не получающего калиевых добавок и не менее 3-4 дней воздерживающегося от приема любых диуретиков. В случае, если экскреция натрия превышает 100 ммоль/сутки (это тот уровень, при котором можно достаточно четко оценить степень потери калия), уровень экскреции калия >30 ммоль/сутки указывает на гиперкалийурию. Наряду с первичным альдостеронизмом увеличение экскреции калия может быть следствием целого ряда причин.

Причины гипокалиемии, связанной с увеличением экскреции калия почками:

1. Увеличение выведения калия собирательными трубками нефрона: увеличение экскреции натрия (например, при приеме диуретика)
2. увеличение осмолярности мочи (глюкоза, мочевина, маннитол)

После того, как установлено, что причиной имеющейся у больного гипокалиемии является повышение экскреции калия с мочой, считают желательным сделать попытку коррекции гипокалиемии. При отсутствии противопоказаний назначают калиевые добавки (калия 40-80 ммоль/сутки), отменяют прием диуретиков. Для восстановления дефицита калия после пролонгированного применения диуретиков может требоваться от 3 недель до нескольких месяцев. По прошествии этого периода прием калиевых добавок прекращают, а через >3 дней после их отмены повторяют исследование калия крови. Если уровни калия крови нормализовались, следует повторно оценить содержание ренина и альдостерона в плазме.

Оценка альдостерон-ренинового соотношения

Этот тест рассматривают в настоящее время как основной метод скрининга в диагностике синдрома Конна. Нормальные значения уровней альдостерона при заборе крови в положении пациента лежа составляют 5-12 нг/дл (в единицах СИ — 180-450 пмоль/л), активность ренина плазмы — 1-3 нг/мл/ч, альдостерон-рениновое соотношение — до 30 (в единицах СИ — до 750). Важно отметить, что приведенные нормальные значения показателей представляют собой лишь примерные значения; для каждой конкретной лаборатории (и для конкретных лабораторных наборов) они могут различаться (требуется сравнение с показателями у здоровых лиц и у лиц с эссенциальной артериальной гипертнезии). С учетом подобной недостаточной стандартизации метода можно согласиться с мнением о том, что при интерпретации результатов оценки альдостерон-ренинового соотношения «от клинициста требуется гибкость суждения». Ниже представлены основные рекомендации по оценке альдостерон-ренинового соотношения.

Рекомендации по оценке альдостерон-ренинового соотношения

Подготовка пациента:

• Коррекция гипокалиемии при ее наличии.
• Либерализация приема поваренной соли.
• Отмена по крайней мере на 4 недели препаратов, повышающих уровень ренина и снижающих концентрацию альдостерона, что обусловливает получение ложных результатов: спиронолактона, эплеренона, амилорида, триамтерена;
• продуктов, содержащих лакрицу.

• Отмена по крайней мере на 2 недели других препаратов, которые могут повлиять на результат исследования:
  β-АБ, центральных а2-агонистов (клонидина), НПВП (снижают уровень ренина);
• ингибиторов АПФ, сартанов, прямых ингибиторов ренина, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (повышают уровень ренина, снижают содержание альдостерона).

При невозможности отмены этих лекарственных препаратов у больных артериальной гипертензией 3-й степени допустимо сохранить их прием при обязательной отмене спиронолактона, эплеренона, триамтерена и амилорида по крайней мере в течение 6 недель до исследования.

• Отмена эстрогенсодержащих препаратов.

Условия забора крови:

• Кровь следует собирать в середине утра, спустя примерно 2 часа после пробуждения и вставания пациента с постели. Непосредственно перед забором крови пациент должен посидеть в течение 5-15 минут.
• Набирать кровь нужно аккуратно, избегая стаза и гемолиза.
• Образец крови перед центрифугированием должен находиться при комнатной температуре (не на льду, что будет способствовать преобразованию неактивного ренина в активный); после центрифугирования плазму следует быстро заморозить.

Факторы, которые следует принять во внимание при интерпретации результатов

• Возраст (у лиц старше 65 лет имеется связанное с возрастом более значительное снижение уровня ренина по сравнению с альдостероном).
• Время суток, недавний диетический режим, положение тела, длительность пребывания в этом положении.
• Принимаемые лекарственные препараты.
• Особенности забора образца крови, включая любые возникшие при этом сложности.
• Уровни калия крови.
• Сниженная функция почек (может иметь место увеличение альдостерона вследствие гиперкалиемии и снижение секреции ренина).

Важной в практическом отношении представляется рекомендация Kaplan N.M.:

«Необходимо максимально тщательно следовать рекомендациям по оценке альдостерон-ренинового соотношения. Далее следует отдельно оценить уровни альдостерона и активности ренина плазмы, пока еще без подсчета соотношения между ними. Если показатель активности ренина плазмы явно низкий (<0,5 нг/мл/ч) и уровень альдостерона плазмы явно повышен (>15 мг/дл), то желательно это измерение повторить еще раз. Если низкие значения активности ренина плазмы и высокие уровни альдостерона будут подтверждены, следует перейти к проведению верифицирующих тестов».

Изучение альдостерон-ренинового соотношения, а также проведение всех дальнейших исследований требует обсуждения их цели с пациентом; диагностический поиск (с затратами времени и средств) следует планировать с учетом готовности и желания пациента подвергнуться в перспективе лапароскопической адреналэктомии в случае, если будет обнаружена аденома надпочечника.

Верифицирующий тест — проба с каптоприлом

Уровни альдостерона плазмы оценивают до и спустя 3 часа после приема внутрь каптоприла в дозе 1 мг/кг массы тела обследуемого (у здоровых, у больных эссенциальной и реноваскулярной артериальной гипертензией уровни альдостерона отчетливо снижаются, а при синдроме Конна этого не происходит). Нормальным ответом считают снижение содержания альдостерона на >30% от исходных значений.

3.Симптомы

Классическая симптоматика первичного альдостеронизма включает стойкое повышение артериального давления в сочетании с дефицитом калия в крови и относительной нехваткой кальция. Пациенты жалуются на утомляемость, головные боли и боли в сердце, судороги и онемения в различных мышечных группах. Во многих случаях имеет место полидипсия и полиурия (соотв., постоянная неутолимая жажда и увеличенный объем мочеиспускания), – симптомы, характерные для нефрогенного несахарного диабета, который в данном случае развивается как тяжелое осложнение со стороны почек.

Диагностика и дифференциация от сходных заболеваний может потребовать тщательного и длительного обследования, – как лабораторного, так и инструментального. В частности, при подозрении на семейную форму назначают сложные генетические анализы (ПЦР); в более типичных случаях производят различные пробы под нагрузкой, суточные анализы мочи, биохимические исследования крови. Состояние надпочечников (форма, размер, гистологическая однородность и т.д.) исследуют посредством томографических методов, УЗИ, сцинтиграфии; по мере диагностической необходимости могут быть назначены контрастные ангиографические исследования в сочетании с анализом гормональной картины в крови надпочечниковых вен.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Список источников

• Лукьянчиков В., Калинин А., Гарагезова А. Альдостеронизм // Конспект врача (приложение к Медицинской газете). 2000, № 64, 6.9.
• Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. Ф. Эндокринология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 432 с.
• Мельниченко Г. А., Платонова Н. М., Бельцевич Д. Г., Юкина М. Ю., Молашенко Н. В., Трошина Е. А. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение. Новый взгляд на проблему. По материалам Проекта клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма // Сonsilium Medicum. 2021, № 4, с. 75–85.
• Рогаль Е.Ю., Бельцевич Д.Г., Фадеев В.В. Диагностика первичного гиперальдостеронизма // Проблемы эндокринологии. 2010. № 2. С. 47–52.
• Подзолков В.И., Родионов А. В. Первичный гиперальдостеронизм: диагностика и лечение // Артериальная гипертензия. 2004. № 10 (2). С. 109–114.

4.Лечение

Очевидно, что терапевтическая стратегия в каждом случае определяется диагностированными причинами гиперальдостеронизма. Так, при односторонней альдостероме методом выбора является лапароскопическая адреналэктомия; эффективность хирургического вмешательства в данном случае очень высока – практически у всех пациентов постепенно нормализуется давление и прочие связанные с альдостероном показатели.

В других случаях предпочтительным может оказаться консервативное лечение, главной задачей которого является предотвращение тяжелых осложнений, вызванных гипертензией и гипокалиемией. Назначают специальные калийсохраняющие препараты, гипотензивные средства, ингибиторы АПФ, особую диету. В некоторых случаях показана и эффективна гормональная терапия (дексаметазон, гидрокортизон). Необходимыми мерами являются также нормализация массы тела, лечебные упражнения на воздухе.

Процедуры исследования гипофиза

Наиболее важный метод исследования гипофиза – магнитно-резонансная томография или МРТ. Она может показать опухоли размером до 2 мм. Но если причиной заболевания является гипофиз, иногда невозможно обнаружить опухоль на МРТ-изображении. Обычно опухоли гипофиза, вызывающие болезнь Кушинга, очень маленькие.

Если причина не в гипофизе, то другие органы необходимо исследовать с помощью компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Варианты терапии

1. Операция. Метод выбора для лечения опухоли гипофиза, вызывающей болезнь Кушинга – хирургическое удаление опухоли. Обычно это делается с помощью минимально инвазивной так называемой транссфеноидальной хирургии гипофиза. Эта операция должна выполняться в нейрохирургии, специализирующейся на операциях на гипофизе.
2. Лучевая терапия. Если операция на гипофизе не излечивает болезнь Кушинга, а вторая операция не перспективная или также безуспешная, то может оказаться полезным облучение гипофиза. Это часто приводит к падению выработки гормонов через несколько лет после облучения, но в долгосрочной перспективе это может быть разумным вариантом. Из-за длительного периода между облучением и началом действия может потребоваться временное дополнительное лечение препаратами, подавляющими выработку кортизола . Так же, как и операция, облучение может привести к длительному отказу одной или нескольких функций гипофиза – гипофизарной недостаточности.
3. Лечебная терапия. Болезнь Кушинга можно временно лечить с помощью лекарств при подготовке к операции или в случае неудачи. В последние годы для этого было одобрено множество препаратов: кетоконазол, метирапон, осилодростат, пасиреотид. Так что выбор может быть адаптирован к потребностям пациента.
4. Двустороннее удаление надпочечников – адреналэктомия. Если ни один из описанных методов не помогает контролировать гиперпродукцию гормона, иногда полезно и необходимо удалить оба надпочечника. Если надпочечники удалены, они больше не могут производить слишком много кортизола. Однако это также означает, что затем требуется пожизненная заместительная гормональная терапия, чтобы компенсировать полностью отсутствующую функцию надпочечников. Обычно это достигается приемом гидрокортизона и флудрокортизона.

Последующий уход

После успешной операции для восстановления нормальной функции гипофиза и надпочечников требуется много времени, обычно месяцы, а иногда и несколько лет. До тех пор часто бывает необходимо заменить кортизол в форме таблеток – гидрокортизон. Переход от избытка кортизола к нормальному уровню кортизола в крови часто воспринимается пациентами как недостаток кортизола. Организму могут потребоваться месяцы, чтобы привыкнуть к новому равновесию, и в течение этого времени пациенту приходится приспосабливаться к головным болям, ломоте в теле, усталости и истощению. Однако в долгосрочной перспективе вылечить болезнь Кушинга – значит вернуться к нормальной жизни.

Клиническая картина

Боль появляется в самом начале заболевания. Она концентрируется в поясничной и крестцовой области, отдаленно ощущается в ноге со стороны повреждения, паховую область. У больного со стороны болезненных ощущений наблюдается гиперчувствительность, скверные тактильные ощущения. Во время кашля и чихания боль значительно усиливается, снижается в полусидячей позиции. Снижение чувствительности, ощущаемое, как онемение, говорит о нарастающей гипестезии.

Жалобы на быструю усталость во время ходьбы, вялость мышц нижних конечностей являются признаками двигательных дисфункций. Чем активнее становится патологический процесс, тем тяжелее протекает симптоматика, поражение распределяется на другую сторону тела. Со временем самостоятельная ходьба дается с трудом.

Нарушение иннервации наружных половых органов ведет к значительному снижению их чувствительности. Это, в свою очередь вызывает аноргазмию у женщин, эректильные расстройства у мужчин. Органы малого таза реагируют задержкой мочи, стойкими запорами на нарушение сенсорики. Больные не осознают переполнение мочевого пузыря, прямой кишки.

Патогенез заболевания

Поясничные и крестцовые нервы, входящие в структуру конского хвоста, обеспечивают иннервацию нижних конечностей, мочевого пузыря, наружных половых органов, мочеиспускательного канала, сфинктер прямой кишки.

В начале заболевания нарушение их функциональности определяет раздражение и повышенное возбуждение нервных окончаний, с наличием выраженных болевых ощущений. Чем более сильно прогрессирует разрушение или сдавление нервных окончаний, тем больше угнетаются иннервирующие функции, уменьшается чувствительность, возникает парез мышц. Неоплазии, имеющие злокачественную природу, разрушают оболочки позвоночного канала, провоцируют метастазы.