Полинейропатия - лечение, симптомы, причины, диагностика

Полинейропатия или периферическая невропатия, возникает в результате повреждения периферических нервов и часто приводит к развитию таких симптомов, как слабость, онемение и боль, как правило, в руках и ногах. Но полинейропатия также может влиять и на другие участки тела. Периферическая нейропатия может развиться в одном нерве (мононевропатия), двух или нескольких нервах в разных областях или могут быть задействованы много нервов (полинейропатия).

Периферическая нервная система передает информацию от головного и спинного мозга (центральной нервной системы) к остальным частям тела. Периферическая нейропатия может быть результатом травматических повреждений, инфекций, нарушения обмена веществ, наследственных причин и воздействия токсинов. Одной из наиболее распространенных причин полинейропатии является сахарный диабет.

Пациенты с периферической нейропатией обычно описывают боли, как ощущения покалывания или жжения. Во многих случаях, симптомы снижаются, если возникает компенсация основного заболевания.

Каждый нерв в периферической нервной системе имеет определенную функцию, так что симптомы зависят от типа нервов, которые оказались повреждены. Нервы подразделяются на:

Чувствительные нервы, которые получают ощущения от кожи, такие как температура, боли, вибрации или давление
Двигательные (моторные) нервы, которые контролируют движения мышц
Вегетативные нервы, которые контролируют такие функции, как кровяное давление, частота сердечных сокращений, пищеварение и функцию мочевого пузыря

Симптомы

Симптомы полинейропатии, могут включать:

Постепенное появление онемения и покалывание в ногах или руках, которые могут распространяться вверх по рукам и ногам
Острая колющая или жгучая боль
Повышенная чувствительность к прикосновениям
Отсутствие координации и падения
Мышечная слабость или паралич, если повреждены двигательные нервы

Если задействованы вегетативные нервы, симптомы могут включать:

Непереносимость жары, а также изменение потоотделения
Проблемы с пищеварением, мочевым пузырем или кишечником
Изменения артериального давления, в результате чего могут появиться головокружение

1.Что такое нейропатическая боль?

Нейропатическая, или как ее еще называют, невропатическая боль – это сложная хроническая боль, которая обычно сопровождается повреждением ткани.

При нейропатической боли могут повреждаться сами нервные волокна. Из-за этого травмированные нервные волокна посылают неправильные сигналы в болевые центры. Кроме того, из-за травмы работа нервов может нарушаться как в зоне повреждения, так и в окружающих областях.

Один из примеров нейропатической боли – это синдром фантома, или фантомный синдром

. Это редкое состояние возникает, когда рука или нога ампутируется из-за болезни или травмы, но мозг все еще получает сигналы о боли в ампутированной части тела, ощущает конечность и ее мнимое движение.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Причины

Ряд факторов может привести к развитию невропатии, в том числе:

Алкоголизм. Скудная диета может привести к дефициту витаминов.
Аутоиммунные заболевания. Они включают такие заболевания как синдром Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и некротический васкулит.
Диабет. Более чем у половины пациентов с диабетом развиваются некоторые типы нейропатии.
Воздействие ядов. Токсичные вещества включают в себя тяжелые металлы или химикаты.
Лекарства. Некоторые лекарства, особенно те, что используются для лечения рака (химиотерапия), могут привести к развитию периферической невропатии.
Инфекции. К ним относятся некоторые вирусные или бактериальные инфекции, в том числе болезнь Лайма, опоясывающий лишай, вирус Эпштейна-Барр, гепатит С, проказа, дифтерия и ВИЧ.
Наследственные заболевания. Например такое заболевание как болезнь Шарко-Мари-является наследственным типом нейропатии.
Травма или компрессия на нерв. Травмы, такие как дорожно-транспортные происшествия, падения или спортивные травмы, могут повредить или даже привести к разрыву периферических нервов. Компрессия нерва может возникать при постоянном воздействии на периферические нервы.
Опухоли. Злокачественные и доброкачественные опухоли могут повреждать нервы или оказывать давление на них.
Дефицит витаминов. Витамины группы В, в том числе B-1, B-6 и B-12, витамин Е и ниацин имеют большое значение для нервов.
Заболевания костного мозга. Они включают в себя наличие аномального белка в крови (моноклональные гаммопатии), миеломная болезнь, лимфома и амилоидоз.
Другие заболевания. К ним относятся заболевания почек, заболевания печени, заболевания соединительной ткани и щитовидной железы (гипотиреоз).

Осложнения полинейропатии могут включать

Ожоги и травмы кожи. Если есть онемение частей тела пациент не может чувствовать изменения температуры или боль.
Инфекции. Ноги и другие области тела со сниженной чувствительностью могут незаметно повреждаться. Необходимо следить за целостностью кожных покровов, особенно если есть сахарный диабет так как даже незначительные повреждения кожи могут приводить к инфицированию тканей.

Оценка нейропатической боли

Медицинский сотрудник будет регулярно задавать вам вопросы о болевых ощущениях, такие как:

Оцените вашу боль по шкале от 0 до 10. 0 — отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали. Если вы не можете оценить боль с помощью чисел, вас могут попросить описать ее словами, такими как «отсутствует», «легкая», «умеренная», «сильная» или «нестерпимая».

Где находится источник боли? Какие именно части тела болят?

Боль сохраняется в одном месте или распространяется (перемещается) на другие области?

Боль носит постоянный (непрекращающийся) или периодический характер?

Вы можете описать боль?

Для получения дополнительной информации о том, как описать боль, посмотрите видео ниже.

Вернуться к началу

Диагностика

Врача при диагностике полинейропатии, в первую очередь, могут интересовать ответы на следующие вопросы

Есть ли у пациента соматические заболевания, такие как диабет или заболевания почек?
Когда появились симптомы?
Были ли симптомы были постоянными или возникали эпизодически?
Насколько выражены симптомы?
Что приводит к увеличению или снижению симптомов?
Были ли аналогичные симптомы у кого – то в семье пациента?
Врачу необходима полная медицинская история болезни. Врач рассмотрит историю болезни, в том числе симптомы, образ жизни пациента, воздействие токсинов, наличие вредных привычек и семейную историю неврологических заболеваний.
При неврологическом обследовании врач может проверить сухожильные рефлексы, силу и тонус мышц, способность чувствовать определенные ощущения, и координацию.

Врач может назначить обследование

Методы визуализации или МРТ могут выявить различные заболевания (в том числе опухоли).
Нейрофизиология. Электромиография записывает электрическую активность в мышцах, что позволяет определить, вызваны ли симптомы, в том числе слабость, повреждением мышечной ткани или повреждением нерва. ЭНМГ проверяет проведения импульса по нервам и позволяет определить степень повреждения нервных волокон. Могут быть также проведены нейрофизиологические исследования вегетативной нервной системы — сенсорные тесты, которые регистрируют, как пациент чувствует касание, вибрацию, холод и тепло.
Биопсия нерва. Врач может рекомендовать удаление небольшой части нерва, обычно чувствительного нерва, чтобы изучить морфологические изменения в нерве для того, чтобы определить причину повреждения нерва.
Биопсия кожи. При этом исследовании удаляется небольшая часть кожи для исследования количества нервных окончаний. Снижение количества нервных окончаний свидетельствует о невропатии.
Лабораторные методы исследования необходимы для исключения различных заболеваний, таких как сахарный диабет, аутоиммунные заболевания болезни почек и Т.Д.

От нейропатической боли страдает 7–8 % общей популяции. В структуре онкологической боли она занимает 30 %, при сахарном диабете — 26 %, опоясывающем герпесе — 19 %, послеоперационной боли — 10 % (по данным 2021 года).

Сергей Гапанович, заведующий кабинетом лечения боли, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли. Клинический случай: описание

73-летняя женщина обратилась с жалобами на постоянную боль и зуд в области грудной клетки справа, чуть выше грудопоясничного перехода, с распространением к пупку (после документированного эпизода опоясывающего герпеса в той же области годом ранее). Пациентка сообщила о сильной, непрерывной, жгучей боли, непредсказуемых пароксизмах пронзающей боли, длящихся несколько секунд, высокой гиперчувствительности к легкой тактильной стимуляции, такой как прикосновение одежды к коже.

При физикальном осмотре обнаружены признаки кожного рубцевания по всему правому дерматому Т10 с участками экскориации, вызванными постоянными расчесами. Имеются частичная потеря тактильного восприятия в этом распределении, а также области боли, вызванной легким прикосновением. Парацетамол и стандартные НПВП не помогают.

Как бы вы справились с состоянием пациентки?

Патофизиология

Нейропатическая боль (НБ) вызвана, как правило, поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы — периферической (83–94 % случаев) или центральной (6–17 %).

Повреждение нервов приводит к нарушению механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Развиваются патологические механизмы периферической и центральной сенситизации. Все это в совокупности лежит в основе феномена НБ.

По данным российских исследователей, 50 % обратившихся с болью к неврологу — люди с НБ. НБ страдают 39 % онкологических пациентов, 37–45 % перенесших спинальную травму, 20–25 % больных сахарным диабетом, до 85 % — после ампутации, 10–66 % — после хирургических вмешательств, 10–40 % пациентов с ревматоидным артритом, спондилоартритом.

Наиболее распространенные причины периферической нейропатии

Диабетическая периферическая полинейропатия.

Химиотерапией индуцированная полинейропатия.

Алкогольная полинейропатия.

Постгерпетическая полинейропатия.

Тригеминальная невралгия.

Послеоперационная хроническая НБ.

Фантомная, посттравматическая НБ, туннельные синдромы.

Другие варианты токсических, инфекционных (например, ВИЧ), наследственных, метаболических, лекарственных полинейропатий.

Наиболее распространенные причины центральной нейропатии

Рассеянный склероз.

Постинсультная боль.

Травматическое повреждение спинного мозга.

Комплексный регионарный болевой синдром.

Сирингомиелия.

Синдром оперированного позвоночника.

Сочетанные болевые синдромы (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты)

Хроническая боль в спине с радикулопатией.

Онкологическая боль с прорастанием опухолью нервных стволов и сплетений.

Проблеме НБ часто сопутствуют коморбидные состояния: сахарный диабет — 21 % случаев, сердечно-сосудистые заболевания — 32,4 %, депрессия — 28,2 %, онкопатология — 5,6 %, артриты — 31,8 %, фибромиалгия — 9,8 %, анкилозирующий спондилоартрит — 2 %.

Диагностика

Для постановки диагноза НБ в первую очередь необходимо клиническое обследование, инструментальные методы чаще имеют вспомогательное значение. Применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ не должно подменять клиническую диагностику.Вспомогательные методы позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ. Это такие методы, как электронейромиография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, количественное сенсорное тестирование, РКТ, МРТ.

Клиническая диагностика НБ включает:

осмотр зоны боли и сравнение со здоровым участком (цвет и температура кожи, отечность, потливость),

исследование чувствительности — тактильной (вата, бумажная салфетка, монофиламент), болевой (тупая игла), температурной (терморучка, пробирки), вибрационной (камертон),

специфические тесты (симптомы Ласега, Тиннеля),

исследование моторной системы,

оценка мышечной силы, рефлексов, тонуса, гипотрофий.

К международным критериям диагностики НБ относятся:

1. Локализация боли в нейроанатомической зоне.

2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы.

3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов.

4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.

Качественные характеристики боли: словно удар электрическим током, стреляющая, покалывающая, жгучая. Пациент может жаловаться на онемение в пораженной области.

Важным инструментом в диагностике НБ являются оценочные шкалы, имеющие высокую чувствительность и специфичность. Наиболее распространены PainDetect (чувствительность 85 %, специфичность 80 %), DN4 (83 %, 90 %), LANSS (82–91 %, 80–94 %), NRS/VAS.

Опросник DN4 состоит из двух блоков: первый заполняется на основании опроса пациента, второй — на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы. Второй — выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Если число ответов «да» составляет >4, это означает высокую вероятность наличия НБ.

Диагностический опросник нейропатической боли DN4

Отметьте галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.

Продолжение материала читайте здесь.

Лечение

Целью лечения полинейропатии является лечение основного заболевания и минимизация симптомов. Если лабораторные тесты и другие методы обследования указывают на отсутствие основного заболевания, врач может рекомендовать выжидательную тактику, для того чтобы увидеть, есть самостоятельное уменьшение симптомов нейропатии. Если есть воздействие токсинов или алкоголя, врач будет рекомендовать избегать этих веществ.

Медикаментозное лечение

Лекарства, используемые для облегчения болей при полинейропатии включают в себя:

Обезболивающие, такие как парацетамол или из группы НПВС снижают болевые проявления
Лекарства, содержащие опиоиды, такие как трамадол (Conzip, Ultram ER и другие) или оксикодон (Oxycontin, Roxicodone и другие), могут привести к развитию зависимости и наркомании, так что эти препараты, как правило, назначают только тогда, когда другие методы лечения не оказывают эффекта.
Противосудорожные. Медикаменты, такие как габапентин (Gralise, Neurontin) и прегабалин (Лирика), синтезированные для лечения эпилепсии, могут значительно снижать боль при нейропатии. Побочные эффекты этих препаратов могут включать сонливость и головокружение.
Капсаицин. Крем, содержащий это вещество (в природе встречается в остром перце) может применяться для некоторого облегчения симптомов нейропатии. Но учитывая раздражающее действие капсаицина на кожу не все пациенты могут терпеть действие кремов с капсаицином.
Антидепрессанты. Некоторые трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, доксепин и нортриптилин (Pamelor), могут применяться для уменьшения болей при нейропатии через воздействия на центральную нервную систему.
Ингибитор серотонина и обратного захвата норадреналина дулоксетин (Cymbalta) и антидепрессант венлафаксин (Effexor XR), также могут облегчить боль при периферической нейропатии, вызванной диабетом. Побочные эффекты могут включать сухость во рту, тошноту, сонливость, головокружение, снижение аппетита и запор.
Внутривенное введение иммуноглобулина является основой лечения хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и других воспалительных нейропатий.
Альфа-липоевая кислота. Используется для лечения периферической невропатии в Европе в течение многих лет. Этот антиоксидант помогает уменьшить симптомы. Прием альфа-липоевой кислота необходимо обсудить с врачом, потому он может повлиять на уровень сахара в крови. Другие побочные эффекты могут включать желудочные расстройства и сыпь на коже.
Травы. Некоторые травы, такие как масла энотеры, может помочь уменьшить нейропатическую боль у пациентов с диабетом.
Аминокислоты. Аминокислоты, такие как ацетил-L-карнитин, может помочь улучшить симптоматику периферической нейропатии у пациентов, перенесших химиотерапию и у пациентов с сахарным диабетом. Побочные эффекты могут включать тошноту и рвоту.

Кроме медикаментозного лечения могут применяться и другие методы лечения.

Миостимуляция позволяет в определенной степени восстановить проведение нервно импульса по мышцам.
Плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина.
ЛФК. При наличии мышечной слабости физические нагрузки позволяет улучшить силу и тонус мышц. Регулярные физические упражнения, такие как ходьба три раза в неделю, могут уменьшить боль при нейропатии, улучшить мышечную силу и помогают контролировать уровень сахара в крови. Гимнастики, такие как йога и тай-чи также могут быть достаточно эффективны.
Акупунктура. Воздействие на биологически активные точки позволяет улучшить чувствительность нервных рецепторов и снизить болевые проявления.