Версатис 700мг 5 шт. трансдермальная терапевтическая система

Состав

В одном пластыре, длиной 13,3-14,7 см, шириной 9,5-10,5 см, находится 700 мг активного лидокаина и такие неактивные вспомогательные соединения: 3367 мг очищенный воды, 2520 мг глицерола; 2800 мг сорбитола, 1400 мг раствора полиакриловой кислоты 20%, 700 мг полиакрилата натрия, 700 мг кармеллозы натрия, 700 мг пропиленгликоля, 420 мг мочевины, 210 мг каолина, 210 мг кислоты винной (тартаровой), 147 мг желатина, 58,8 мг поливинилового спирта (75000), 32,2 мг дигидроксиаминоацетата алюминия (глицината алюминия), 14 мг эдетата динатрия, 14 мг метилпарагидроксибензоата, 7 мг пропилпарагидроксибензоата, 1750 мг нетканого материала и 742 мг пластиковой пленки (полиэтелентерефталата, ПЭТ).

Фармакодинамика и фармакокинетика

Версатис содержит местный анестетик — лидокаин, который является производным ацетамида, обладающим мембраностабилизирующей активностью и способностью блокировать натриевые каналы в возбудимых мембранах нейронов. При местном использовании на коже, не имеющей повреждений, возникает ожидаемый терапевтический эффект — снятие болевого синдрома, без системного влияния.

Данные о фармакокинетике

Адсорбируется примерно 3±2 % лидокаина от общего количества, содержащегося в пластыре. Достижения максимальной концентрации в крови 0,13 мкг/мл возможно при наложении 3 пластырей на протяжении 12 часов. Связывание с плазменными белками происходит на 50-80%.

Распределение быстрое (период полувыведения фазы распределения длиться 6-9 минут) начинается с проникновения в хорошо обеспеченные кровоснабжением ткани, затем – в жировую и мышечную ткань.

Лидокаин способен проникать сквозь гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, экскретироваться вместе с грудным молоком (приблизительно 40 % от концентрации в плазме крови женщины). Метаболизм происходит в печени на 90-95 % с учетом действия микросомальных ферментов до образования фармакологически активных метаболитов. Выведение через почки и с желчью, причем до 10% элиминируется в неизмененном виде.

Особенности фармакокинетики у особых групп пациентов

• У лиц, имеющих заболевания печени, скорость метаболизма снижается до 10-50% от нормальной величины.
• С хронической почечной недостаточностью — возможно накопление метаболитов, тогда как подкисление мочи вызывает увеличение выведения лидокаина.

Версатис 700мг 5 шт. трансдермальная терапевтическая система

Фармакологическое действие

Местноанестезирующее средство.

Состав и форма выпуска Версатис 700мг 5 шт. трансдермальная терапевтическая система

Пластырь — 1 шт.:

• Активное вещество: лидокаин 0,700 г/пластырь;
• Вспомогательные вещества: вода очищенная 3,367 г, глицерол 2,520 г, сорбитол 2,800 г, раствор полиакриловой кислоты 20% 1,400 г, полиакрилат натрия 400-600 мПа·с 0,700 г, кармеллоза натрия 90-168 мПа·с 0,700 г, пропиленгликоль 0,700 г, мочевина 0,420 г, каолин 0,210 г, кислота винная (тартаровая) 0,210 г, желатин 0,147 г, поливиниловый спирт (75 000) 0,0588 г, алюминия дигидроксиаминоацетат (алюминия глицинат) 0,0322 г, динатрия эдетат 0,014 г, метилпарагидроксибензоат 0,014 г, пропилпарагидроксибензоат 0,007 г, нетканый материал 1,750 г, пластиковая плёнка (полиэтелентерефталат, ПЭТ) 0,742 г.

Размер пластыря: длина от 13,3 до 14,7 см, ширина от 9,5 до 10,5 см.

5 пластырей в саше. 1, 2 или 6 саше в картонной пачке вместе с инструкцией по применению.

Описание лекарственной формы

От белого до светло желтого цвета полимерный адгезивный (липкий) материал со слабым характерным запахом, равномерно распределенный на одной стороне нетканого материала и закрытый пластиковой пленкой. На нетканом материале выгравирована надпись «Lidocaine 5 %».

Способ применения и дозы

Пластырь предназначен для наружного применения. Пластырь приклеивают на кожу в области боли один раз в сутки на период до 12 часов. Одновременно можно применять не более 3 пластырей. При необходимости пластырь можно разрезать на части перед удалением пластиковой защитной пленки. Пластырь должен быть приклеен на неповрежденную, сухую, невоспаленную кожу (после полного заживления герпетических высыпаний) покрывая область боли.

Затем пластырь снимают и делают перерыв не менее 12 часов. Не используйте снятый пластырь повторно.

Пластырь приклеивается к коже сразу после извлечения из саше и удаления пластиковой пленки с липкого слоя. Волосы необходимо состричь ножницами (не сбривать). Эффективность терапии необходимо повторно оценить через 2-4 недели от начала лечения. Если в эти сроки ответ на терапию недостаточен или терапевтический эффект определяется только защитными свойствами пластыря, лечение следует прекратить. Необходимо регулярно оценивать эффективность терапии для определения оптимального количества одновременно применяемых пластырей, необходимых для покрытия области боли, или для увеличения периодов времени между аппликациями пластыря.

Применение пластыря Версатис в возрасте до 18 лет не рекомендуется.

Нет данных по безопасности и эффективности пластыря Версатис у пациентов в возрасте до 18 лет.

После приклеивания пластыря следует избегать контакта рук с глазами, необходимо сразу вымыть руки.

Использованный пластырь содержит действующее вещество. Утилизируйте пластырь сразу после применения.

После удаления с кожи, пластырь должен быть сложен пополам липкой стороной внутрь, так, чтобы поверхность, содержащая действующее вещество, не была видна. Использованные пластыри не должны быть доступны для детей или домашних животных.

Фармакодинамика

Версатис содержит лидокаин, производное ацетамида. Механизм действия связан со стабилизацией мембран нейронов, что, как полагают, является результатом блокады натриевых каналов.

При местном применении на неповрежденную кожу возникает терапевтический эффект достаточный для снятия болевого синдрома.

Фармакокинетика

Всасывание:

При однократном или многократном применении пластыря Версатис в максимальной рекомендуемой дозе (одновременная аппликация трех пластырей продолжительностью 12 часов), только 3 ± 2 % лидокаина, содержащегося в пластыре, поступает в системный кровоток. Концентрация в плазме крови после применения максимальной рекомендованной дозы препарата у пациентов без клиники постгерпетической невралгии составила 84-125 нг/мл. У пациентов с постгерпетической невралгией — 52 нг/мл.

Распределение:

Объем распределения не зависит от возраста и снижен у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, увеличивается при печеночной недостаточности.

С белками плазмы крови связывается 70 % лидокаина, проникающего в системный кровоток после накожной аппликации. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры путём пассивной диффузии.

Метаболизм:

Лидокаин быстро метаболизируется в печени с образованием нескольких метаболитов. Основной путь метаболизма N-дезалкилирование с образованием моноэтилглицинксилидида (МЭГК)и глицинксилидида (ГК), метаболиты обладают меньшей фармакологической активностью, чем лидокаин и присутствуют в меньших концентрациях. Метаболиты гидролизуются до 2,6-ксилидина, который конъюгацией преобразуется в 4-гидрокси-2,6-ксилидин.

Не установлено, обладает ли 2,6-ксилидин, фармакологической активностью, однако, при изучении на биологических моделях 2,6-ксилидин потенциально обладает канцерогенным эффектом. Кинетический анализ выявил, что при ежедневных аппликациях продолжительностью до одного года, максимальная концентрация 2,6-ксилидина в среднем составляет 9 нг/мл. Лидокаин и его метаболиты (моноэтилглицинксилидид, глицинксилидид и 2,6-ксилидин) не накапливаются в организме, равновесная концентрация достигается в течение первых четырёх суток применения.

При увеличении количества одновременно применяемых пластырей с одного до трех, концентрация лидокаина в плазме нарастает медленнее пропорционального соотношения.

Выведение:

Лидокаин и его метаболиты выводятся с мочой (более 85 % в виде метаболитов, менее 10 % в неизмененном виде). Основной метаболит в моче — конъюгат 4-гидрокси-2,6-ксилидина, составляющий примерно 70 — 80% дозы, выводимой с мочой. Метаболит 2,6-ксилидин выводится с мочой в концентрации менее чем 1% от полученной дозы. Период полувыведения лидокаина после кожной аппликации пластыря составляет 7,6 ч.

При сердечной, почечной или печеночной недостаточности возможно замедление выведения лидокаина и его метаболитов.

Показания к применению Версатис 700мг 5 шт. трансдермальная терапевтическая система

Нейропатическая боль, ассоциированная с ранее перенесенной герпетической инфекцией (herpes zoster), постгерпетическая невралгия.

Противопоказания

• Повышенная чувствительность аллергического и неаллергического генеза к действующему и вспомогательным веществам препарата;
• повышенная чувствительность аллергического и неаллергического генеза к местным анестетикам группы амидов (например, бупивакаину, этидокаину, мепивакаину и прилокаину);
• воспаление или нарушение целостности кожных покровов в месте аппликации пластыря (например, высыпания herpes zoster, атопический дерматит или раны).

Применяется с осторожностью при тяжелой сердечной, почечной или печеночной недостаточности.

Применение Версатис 700мг 5 шт. трансдермальная терапевтическая система при беременности и кормлении грудью

Лидокаин проникает через плаценту. Данные по применению лидокаина у беременных отсутствуют, поэтому во время беременности препарат применяют, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Лидокаин выделяется с грудным молоком. Поскольку метаболизм лидокаина происходит относительно быстро и преимущественно в печени, можно ожидать, что крайне незначительные количества лидокаина могут выводиться с грудным молоком. Данных по применению пластыря Версатис у кормящих матерей нет, поэтому во время грудного вскармливания препарат применяют, только если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.

Особые указания

Пластырь не должен применяться на слизистых оболочках. Следует избегать контакта пластыря с областью глаз.

Пластырь содержит пропиленгликоль, который может вызывать раздражение кожи, а также метилпарагидроксибензоат и пропилпарагидроксибензоат, которые могут вызывать аллергические реакции (возможно отсроченные). Следует соблюдать осторожность при использовании пластыря Версатис у пациентов с тяжелой сердечной, почечной или печеночной недостаточностью. После первого вскрытия саше, препарат необходимо использовать в течение 14 дней, вскрытое саше необходимо хранить плотно закрытым. Препарат не следует хранить в холодильнике или замораживать.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Поскольку системная абсорбция минимальна, нет оснований предполагать наличие влияния на способность управлять автомобилем и возможность работать с механизмами.

Передозировка

Передозировка лидокаина при применении пластыря Версатис маловероятна. Передозировку нельзя исключить при неправильном применении препарата (например, использование более 3 пластырей одновременно, аппликация пластыря более чем на 12 часов или использование пластыря на участках поврежденной кожи), в таких случаях концентрация лидокаина в плазме крови может повышаться. Симптомами передозировки могут быть: головокружение, рвота, сонливость, судороги, мидриаз, брадикардия, аритмия и шок. При передозировке возможно взаимодействие лидокаина с β-адреноблокаторами, ингибиторами изофермента CYP3A4 (например, производными имидазола, макролидами) и антиаритмическими препаратами.

При подозрении на передозировку пластырь должен быть удален с кожи и приняты меры поддержания жизненных функций организма. Антидота к лидокаину нет.

Побочные действия Версатис 700мг 5 шт. трансдермальная терапевтическая система

Побочные реакции отмечались примерно у 16 % пациентов, применявших Версатис. Так как препарат применяется наружно, в большинстве случаев нежелательные реакции носят местный характер и возникают в области применения пластыря. Наиболее частыми нежелательными реакциями являются следующие местные реакции в области аппликации пластыря: эритема, сыпь (до везикулярной), кожный зуд, чувство жжения, дерматит в месте аппликации.

В таблице ниже приведены побочные реакции, выявленные при клиническом применении препарата при постгерпетической невралгии. Они перечислены по системам органов и частоте возникновения. Частота возникновения определяется следующим образом: «очень часто» (≥ 1/10), «часто» (≥ 1/100 —

Следующие побочные реакции отмечались при постмаркетинговом применении препарата:

Все побочные реакции имели слабую или среднюю интенсивность. Менее чем в 5 % случаях развитие побочных реакций было причиной прекращения применения препарата.

При правильном применении препарата развитие системных побочных реакций маловероятно, так как при лечении пластырем, содержащим 5% лидокаин, поступление действующего вещества в системный кровоток незначительно. Системные нежелательные реакции, связанные с применением лидокаина, идентичны реакциям, характерным для местных анестетиков амидной группы (см. раздел «Передозировка»).

Если возникли любые указанные в инструкции побочные реакции, или замечены любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Лекарственное взаимодействие

В накопленном опыте применения препарата не отмечалось клинически значимого взаимодействия с другими препаратами.

Поскольку максимальная концентрация лидокаина в плазме крови низка, возникновение клинически значимого фармакокинетического взаимодействия маловероятно.

Хотя абсорбция лидокаина через кожу обычно низка, следует соблюдать осторожность при применении пластыря, содержащего лидокаин 5%, у пациентов, получающих антиаритмические препараты I класса (например, токаинид, мексилетин) или другие местные анестетики, поскольку не исключен риск развития аддитивного системного эффекта.

Противопоказания

Пластырь с лидокаином Версатис противопоказан:

• при нарушениях целостности кожи места наложения;
• при установленной гиперчувствительности к лидокаину и прочим компонентам пластыря;
• беременным и кормящим грудью матерям.

С осторожностью следует применять

• при инфекционных или травматических поражениях кожи в предположительном месте наложения;
• в острые фазы заболеваний или у ослабленных пациентов;
• во время терапии антиаритмическими препаратами I класса и другими местными анестетиками;
• в педиатрии;
• у пожилых особ.

ВЕРСАТИС Пластырь Лидокаин 5 пластырей #

Фармакокинетика

При однократном или многократном применении медицинского пластыря Версатис в максимальной рекомендуемой дозе (одновременная аппликация трех пластырей продолжительностью 12 часов) только 3 ± 2 % от общей нанесенной дозы лидокаина поступает в системный кровоток. Концентрация в плазме крови после применения максимальной рекомендованной дозы препарата у пациентов без клиники постгерпетической невралгии составила 84 — 125 нг/мл. У пациентов с постгерпетической невралгией — 52 нг/мл.

Объем распределения не зависит от возраста, снижается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и увеличивается при печеночной недостаточности. С белками плазмы крови связывается 70 % лидокаина, проникающего в системный кровоток после аппликации на кожу. Лидокаин проникает через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры путем пассивной диффузии.

Лидокаин быстро метаболизируется в печени с образованием нескольких метаболитов. Основным метаболическим путем является N-дезалкилирование с образованием моноэтилглицинксилидида (МЭГК) и глицилксилидида (ГК). Метаболиты обладают меньшей фармакологической активностью, чем лидокаин и присутствуют в меньших концентрациях. Они гидролизируются до 2,6-ксилидина, который превращается в конъюгированный 4-гидрокси-2,6-ксилидин. Не установлено обладает ли 2,6-ксилидин фармакологической активностью, однако, при изучении на биологических моделях, 2,6-ксилидин потенциально обладает канцерогенным эффектом. Кинетический анализ выявил, что при ежедневных аппликациях продолжительностью до одного года, максимальная концентрация 2,6-ксилидина в среднем составляет 9 нг/мл. Лидокаин и его метаболиты (МЭГК, ГК и 2,6-ксилидин) не накапливаются в организме, а равновесная концентрация достигается в течение первых четырех суток применения. При увеличении количества одновременно применяемых пластырей с одного до трех, концентрация лидокаина в плазме нарастает медленнее пропорционального соотношения. Данные по метаболизму лидокаина в коже отсутствуют.

Лидокаин и его метаболиты выводятся почками. Более 85 % дозы обнаруживается в моче в виде метаболитов или активной субстанции. Менее 10 % дозы лидокаина выводится в неизмененном виде. Основным метаболитом в моче является 4-гидрокси-2,6-ксилидин, составляющий около 70 – 80 % дозы, выводимой с мочой. 2,6-ксилидин выводится с мочой в концентрации менее чем 1 % от полученной дозы. Период полувыведения лидокаина после кожной аппликации пластыря составляет 7,6 ч. При сердечной, почечной или печеночной недостаточности возможно замедление выведения лидокаина и его метаболитов.

Фармакодинамика

Механизм анальгетического эффекта при местном нанесении лидокаина в виде пластыря связан со стабилизацией нейронных мембран, которая, несмотря на снижение регуляции натриевых каналов, приводит к уменьшению боли.

Побочные действия

Со стороны иммунной системы возможно развитие аллергического контактного дерматита, проявляющегося в виде гиперемии в месте применения, кожной сыпи, крапивницы, зуда, а также были случаи жжения области кожных покровов, подвергавшихся действию препарата. Были также зарегистрированы случаи развития ангионевротического отека.

Версатис, инструкция по применению (Способ и дозировка)

Дозировка

Пластырь приклеивают на неповрежденную невоспаленную сухую кожу в области возникновения болевого синдрома — 1 раз в сутки на 12 часов максимум. Возможно применение не более 3 пластырей одновременно. Если пластиковая защитная пленка не была удалена, то пластырь можно разрезать на необходимое количество частей. Длительность лечения до 2–4 недель, если терапевтический эффект недостаточен или обеспечивается лишь его защитными свойствами, то лечение прекращают.

Особенности наложения пластыря

Пластырь применяется наружно, приклеивать к коже следует сразу после того, как его вынули из саше и удалили пластиковую пленку с липкого слоя. Волосы рекомендуется состричь ножницами, но не сбривать!

Внимание! После приклеивания пластыря надо сразу вымыть руки. Избегайте контакта рук с глазами!

Утилизация

Нельзя накладывать использованный пластырь повторно. Так как он содержит активное вещество его нужно утилизировать сразу после снятия, сложите пластырь пополам липкой стороной внутрь и удостоверьтесь, что он не доступен детям и домашним животным.

Способ применения и дозы

Наружно. Пластырь приклеивают на кожу в области боли один раз в сутки на период до 12 ч. Одновременно можно применять не более 3 пластырей. При необходимости пластырь можно разрезать на части перед удалением пластиковой защитной пленки. Пластырь должен быть приклеен на неповрежденную, сухую, невоспаленную кожу (после полного заживления герпетических высыпаний), покрывая область боли. Затем пластырь снимают и делают перерыв не менее 12 ч. Не следует использовать снятый пластырь повторно.

Пластырь приклеивается к коже сразу после извлечения из саше и удаления пластиковой пленки с липкого слоя. Волосы необходимо состричь ножницами (не сбривать). Эффективность терапии необходимо повторно оценить через 2–4 нед от начала лечения. Если в эти сроки ответ на терапию недостаточен или терапевтический эффект определяется только защитными свойствами пластыря, лечение следует прекратить. Необходимо регулярно оценивать эффективность терапии для определения оптимального количества одновременно применяемых пластырей, необходимых для покрытия области боли, или для увеличения периодов времени между аппликациями пластыря.

Применение пластыря Версатис в возрасте до 18 лет не рекомендуется. Нет данных по безопасности и эффективности пластыря Версатис у пациентов в возрасте до 18 лет.

После приклеивания пластыря следует избегать контакта рук с глазами, необходимо сразу вымыть руки.

Использованный пластырь содержит действующее вещество. Следует утилизировать пластырь сразу после прекращения применения.

После удаления с кожи, пластырь должен быть сложен пополам липкой стороной внутрь, так, чтобы поверхность, содержащая действующее вещество, не была видна. Использованные пластыри не должны быть доступны для детей или домашних животных.

Передозировка

Прием сверх доз препарата Версатис маловероятен, но полностью не исключен, ведь при неправильном использовании возможно достижение более высоких плазменных концентраций, отличающихся от установленных норм для терапевтического эффекта. Возможно проявление системной токсичности сходной с таковой после введения лидокаина как местного анестезирующего препарата. Оно сопровождается следующей симптоматикой:

• анафилаксией;
• судорогами;
• тремором;
• депрессией;
• эйфорией;
• возбуждением ЦНС;
• головной болью;
• головокружением;
• чувством страха;
• беспокойством;
• нарушением зрения;
• шумом в ушах;
• брадикардией;
• гипертонией;
• ощущением жара либо холода;
• угнетением дыхания.

Предпринимаемые действия при передозировке

Антидота специфического к лидокаину не существует. Если обнаружены подозрительные симптомы — пластырь следует немедленно снять, утилизировать и обратиться к врачу.

Аналоги

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:
Маркаин

Скандонест

Эмла

Наропин

Лидокаин

Убистезин

Ультракаин Д-С Форте

Ультракаин Д-С

Ультракаин

Артикаин

Возможно применение Лидокаина в других формах:

• 10% спрей, упаковка Лидокаина 38 г обойдется в 360-400 рублей;
• 10% раствор для инъекций, 10 ампул по 2 мл – приблизительная стоимость 29-40 рублей.

Г.Р. Абузарова, Б.М. Прохоров, А.С. Соколенов

МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва

В мире более 24,6 млн. человек имеют диагноз рак, при этом ежегодно регистрируется около 11 млн. новых случаев злокачественных новообразований. По результатам последнего и наиболее полного на сегодняшний день исследования специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заявили, что к 2021 году уровень заболеваемости раком может повыситься до 15 миллионов новых случаев в год, а смертность до 10,3 млн. В России, по последним данным 2006 года, на учёте у онкологической службы состоит около 2,5 млн. пациентов; ежегодно вновь выявляется около 0,5 млн. больных, а умирает около 300 тысяч, при этом ежегодный прирост заболеваемости составляет 1,3 % [7]. Считается, что от 30 до 60 % онкологических пациентов при первом визите к врачу предъявляют жалобы на боль различной интенсивности и локализации. Их причиной могут быть непосредственно опухолевый процесс (объёмное образование, опухолевая язва и др.) или его осложнения (лимфостаз, патологический перелом и др.). Успешная противоопухолевая терапия в большинстве случаев приводит к регрессии болевого синдрома, но иногда в 12-20 % случаев боль сопровождает противоопухолевое лечение и даже на какое-то время усиливается. Таким образом, проблема терапии боли как при проведении противоопухолевого лечения, так и при его осложнениях, а также на стадии генерализации злокачественных новообразований достаточно актуальна. Из приведённых выше цифр понятно, что она касается миллионов пациентов. С целью оптимизации и упрощения сложных схем фармакотерапии боли для практикующих врачей в 1986 году ВОЗ издала руководство «Cancer Pain Relief», в котором в виде трехступенчатой «лестницы обезболивания» представлена терапия онкологической боли [6]. Сейчас эта методика стала уже классической и с успехом применяется во всем мире. За период, прошедший с момента первого (1986 г.) и второго издания (1996 г.) этого всемирно признанного алгоритма по фармакотерапии онкологической боли, многое изменилось. Появились новые направления в терапии боли, новые анальгетические препараты в удобных неинвазивных формах, позволяющие улучшить качество жизни и онкологических больных и, соответственно, их близких. Одним из этих новых анальгетических препаратов, появившихся за последнее время, является трансдермальная терапевтическая система лидокаина. Препарат впервые появился в 1999 году в США под названием Лидодерм. Россия стала второй страной, где он начал применяться с 2006 года под названием Версатис. Лидокаин известен достаточно давно как периферический анестетик и антиаритмическое средство. Механизм действия основан на способности препарата блокировать натриевые каналы на поверхности нейронов (и мембранах кардиомиоцитов), что ведёт к изменению их биоэлектрической активности и стабилизации, снижает способность нервных клеток к генерированию спонтанных нервных импульсов, уменьшает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. Лидокаин, как анестетик, широко применяется в терминальной (поверхностной), инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой (эпидуральной) анестезии, при блокаде периферических нервов и нервных узлов в хирургии, неврологии, офтальмологии, стоматологии и др. областях медицины. В онкологической клинике местные анестетики применяются давно и часто (блокады нервов, сплетений, при поверхностной анестезии), главным образом, для терапии острых состояний. Как правило, применяются инъекционные способы введения препаратов. Для терапии хронической боли эти методы достаточно травматичны и нецелесообразно применять их длительно. Лидокаин наравне с анестезином применятся при острых болевых реакциях, сопровождающих мукозиты, изъязвления и дефекты слизистых оболочек при проведении лучевой или химиотерапии. Известны работы, где лидокаин с успехом применяли внутривенно для терапии боли, вызванной постгерпетической невралгией. Лидокаин при этом вводят капельно в течение 40-60 мин в дозе 5 мг/кг в 100-200 мл изотонического раствора. Длительность курса – от одной до трёх недель. Такая терапия достаточно рискованна из-за системного действия лидокаина на сердечно-сосудистую систему; её проведение возможно только в условиях стационара у «сохранных» пациентов, не имеющих сопутствующей кардиальной патологии, без дефицита водного баланса, с сохранной функцией печени. Таким образом, трудно представить возможность широкого применения этого метода у пожилых больных и, тем более, у онкологических пациентов. Применение лидокаина в виде крема или распыление препарата на слизистые оболочки в виде аэрозоля даёт быстрый, но кратковременный эффект [5, 9, 10]. Тем не менее, остаётся необходимость в применении лидокаина для терминальной (поверхностной) аналгезии в течение длительного отрезка времени, но без его системного воздействия на сердечно-сосудистую систему. Именно эти два необходимых и отчасти взаимоисключающих качества сочетает в себе трансдермальная система Версатис. Интересен факт, что автором идеи трансдермального применения лидокаина является фармацевт H. Hind, который пытался облегчить боль своей супруге, длительное время страдающей постгерпетической невралгией. Она плохо переносила внутривенные инфузии лидокаина, а системные таблетированные препараты ей не помогали. В результате H. Hind предложил прикладывать к коже особую ткань, пропитанную лидокаином. Таким образом, при аппликации действие лидокаина продлевалось на несколько дней. Этот же принцип положен в основу действия пластыря с лидокаином – ТТС Версатис. [2]. ТТС выпускается в виде пластин размером 10 і 14 см, которые содержат 700 мг лидокаина. Пластины апплицируются к сухой неповреждённой коже, при этом абсорбция лидокаина составляет около 3 % от общего количества лидокаина в пластине, а степень всасывания не зависит от функциональных возможностей пациента. Лидокаин, постепенно высвобождающийся из пластины, создает клинически значимую концентрацию только лишь в поверхностных слоях кожи, где находятся рецепторы, воспринимающие боль и изменение температуры [1, 5]. Считается, что лидокаин при трансдермальной диффузии в ткани избирательно действует только на те участки нервных волокон и болевых рецепторов, которые имеют повышенную плотность активизированных натриевых каналов на своей поверхности. В этом случае лидокаин взаимодействует с патологически активными субстанциями, которые участвуют в формировании нейропатической боли. Вступая в контакт с натриевыми каналами, лидокаин блокирует избыточное поступление ионов натрия внутрь нервного волокна и, тем самым, снижает его биоэлектрическую активность, что сопровождается уменьшением генерации болевых импульсов с периферии, снижением скорости проведения импульсов по ноцицептивным А-дельта и С-волокнам, уменьшением количества эктопических импульсов и патологического болевого потока в целом [4, 5, 11]. Поскольку концентрация лидокаина в тканях достаточно низкая, при которой проводимость по более толстым А-бета тактильным волокнам практически не изменяется, обезболивающий эффект ТТС Версатис не сопровождается потерей кожной чувствительности и неприятными ощущениями онемения, что способствует лучшему качеству жизни больных. ТТС с лидокаином, как правило, рекомендуется накладывать в течение суток на 12 часов, что важно для поддержания нормального состояния кожи при длительном использовании. Обезболивающий эффект часто начинается в пределах 30 минут после прикрепления пластины, нарастает в течение 4 часов и затем поддерживается все то время, пока пластина прикреплена к коже. Лидокаин практически не проникает в более глубокие слои кожи, где под слоем базальной мембраны проходят кровеносные сосуды, поэтому попадание лидокаина в системный кровоток сведено к минимуму. В подтверждение этого в литературе [13] описан уникальный клинический случай, когда онкологический пациент с диагнозом хондробластической остеосаркомы ягодичной области, сопровождавшейся тяжёлым болевым синдромом с нейропатическим компонентом и болью интенсивностью 6-8 баллов (по 10-балльной шкале), получал морфин 180 мг/сут, амитриптилин – 50 мг/сут, габапентин – 2700 мг/сут. Фармакотерапия снижала остроту боли до 4-6 баллов, но при добавлении к ней двух пластин ТТС лидокаина боль уменьшилась до терпимой и оценивалась пациентом в 2-4 балла. Спустя 5 мес., при прогрессировании опухоли усилилась и боль, несмотря на получаемую пациентом системную терапию. Значительно увеличилась и площадь аллодинии (жгучая нестерпимая боль при лёгком прикосновении к коже), в связи с чем пациенту увеличили количество ТТС лидокаина с 2-х до 4-х пластырей, а длительность аппликации – до 16 часов. Спустя ещё один месяц аллодиния охватывала почти всю поверхность ноги и ягодицы, и пациент увеличил самостоятельно количество ТТС лидокаина до 10 пластин, а длительность аппликации – до 24 часов. Таким образом, он более чем в 3 раза превысил максимально разрешённое количество пластырей и в 2 раза увеличил время экспозиции пластин. Несмотря на это, уровень лидокаина в плазме крови у больного составил 0,47 мкг/мл, что в 3-10 раз ниже концентрации, вызывающей терапевтический эффект (системное действие препарата развивается при концентрации его в плазме крови 1,5-5 мкг/мл). Концентрация лидокаина в плазме крови при обычном применении ТТС (не более 3-х пластин на 12 часов в сутки) оказывается в 20 раз ниже терапевтической концентрации препарата и в 60 раз ниже токсической. Это говорит о высокой безопасности применения лидокаина в форме ТТС и отсутствии системного действия. Следует отметить, что при длительном использовании ТТС с лидокаином концентрация действующего вещества в плазме остается стабильной – нет эффекта его накопления. Таким образом, благодаря особенностям фармакокинетики трансдермальный лидокаин востребован не только в неврологической клинике, но и при терапии боли у наиболее тяжёлого контингента пациентов – в онкологии. Как уже говорилось выше, в онкологической практике боль является наиболее частой жалобой, которую предъявляют пациенты. У многих из них причиной боли являются дисфункция нервной системы, которая вызвана опухолевым заболеванием или противоопухолевой терапией. Это могут быть нейропатические и смешанные (ноцицептивные и нейропатические) болевые синдромы. В среднем, 15-35 % больных имеют нейропатическую боль. Прогрессирование злокачественного новообразования, как правило, сопровождается усилением боли, и поэтому среди больных с генерализованными формами опухолей число пациентов с нейропатической болью повышается с 15 до 75 % [1, 3]. Как правило, это опухолевые повреждения периферических нервов и ЦНС, осложнения опухолевого процесса, осложнения противоопухолевого лечения (оперативного, химио- или лучевой терапии), системные метаболические нарушения. Злокачественные новообразования и их осложнения (чаще всего компрессия или повреждение периферических нервов) в 72 % случаев являются непосредственной причиной этого вида боли, а у 12 % больных причиной возникновения боли является противоопухолевая терапия. Главными критериями проявления нейропатического компонента в общем сенсорном комплексе болевого синдрома являются:

1. Достаточно яркая клиническая картина: • жалобы на простреливающие острые пронзающие (ланцирующие) боли; • боль как от удара электротоком; • наличие необычных сенсорных ощущений (ползанье мурашек, насекомых, чувство битого стекла и др.); • наличие локальных симптомов ослабления или усиления чувствительности (тактильной, температурной, болевой); • жгучая боль в ответ на лёгкое прикосновение или изменение температуры (тактильная или температурная аллодиния).

2. Локализация этих сенсорных расстройств в зоне повреждённого нерва. 3. Неэффективность НПВС или недостаточная эффективность опиоидных анальгетиков.

Нейропатическая боль, длящаяся долгое время, изнуряет, ослабляет и без того страдающих от опухолевого процесса пациентов, лишает их сна, аппетита, резко снижает качество их жизни. Для терапии нейропатической боли в онкологической практике применяется системная фармакотерапия, включающая трициклические антидепрессанты, современные антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), опиоиды (оксикодон, трамадол, бупренорфин, фентанил и др.), а также местные анестетики, к которым относится ТТС лидокаина версатис [12]. С учётом доказанной эффективности ТТС лидокаиновых пластин целым рядом клинических исследований при терапии невропатических болевых синдромов, а также принимая во внимание данные об их безопасности, представленные в ряде публикаций и рекомендаций по лечению нейропатической боли, мы в своей практике применяли ТТС Версатис именно у тех пациентов, которые предъявляли жалобы на поверхностные сенсорные расстройства, связанные с повышенной болевой или извращённой кожной чувствительностью. Такие расстройства возникают часто в послеоперационном периоде после выполнения радикальных онкологических операций, сопровождающихся обширной лимфодиссекцией и пересечением отдельных ветвей периферических нервов. Нередко сама опухоль и конгломераты пораженных её метастазами лимфатических узлов интимно прилежат к сосудисто-нервным пучкам, врастают в мышечные массивы, кости или нервные сплетения. Удаление этих новообразований сопровождается обширной травмой тканей, в том числе и нервных волокон. После этих операций возможно развитие разнообразной неврологической патологии – как симптомов усиления, так и симптомов выпадения в сенсорной и в двигательной сферах. Одними из неврологических осложнений хирургического лечения следует считать постмастэктомический и постторакотомический синдромы. Частота возникновения постмастэктомического болевого синдрома варьирует, по данным разных авторов, от 4 до 30 % и зависит, как правило, от стадии онкологического процесса и степени травматичности хирургического вмешательства [3, 8]. Во время радикальной мастэктомии возможно пересечение межреберноплечевого нерва, а также множества мелких кожных ветвей межреберных нервов, что вызывает в дальнейшем боли и потерю чувствительности в соответствующей зоне. Радикализм оперативного вмешательства предполагает удаление молочной железы с клетчаткой и регионарными подключичными и подмышечными лимфоузлами, часть которых располагается вдоль сосудисто-нервного пучка. И хотя ветви плечевого сплетения лежат достаточно глубоко в аксиллярной ямке, в отдельных случаях, при распространённых опухолевых процессах хирург вынужден удалять опухолевые ткани, травмируя их. В этих случаях послеоперационным осложнением может быть плексит с нейропатическим болевым синдромом и нарушением двигательной функции руки. Клиническая картина сенсорных нарушений в этом случае достаточно разнообразная: боль простреливающего характера (как удар электрическим током) от шейного отдела позвоночника до локтя или до кисти; локальное жжение на каком-либо участке кожи; патологический зуд; чувство ползанья мурашек или насекомых по коже, покалывания множеством игл или давления осколками стекла. Пациентки тяжело переносят эти явления, которые могут пройти самостоятельно через 1-3 месяца после операции, но в отдельных случаях перерастают в хроническое заболевание, требующее наблюдения и лечения у невропатолога. Версатис применяли у 23 пациентов (12 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 22 до 77 лет, массой тела от 50 до 91 (70,2 ± 12,3) кг с различными локализациями злокачественных новообразований, среди которых преобладали пациенты с генерализованными формами заболевания (16 пациентов) и метастазами в кости позвоночника, ребра, сопровождавшимися компрессией периферических нервов и жалобами на локальную болезненность в соответствующей зоне и простреливающие боли высокой интенсивности с иррадиацией вдоль поражённого нерва. У остальных больных нейропатический компонент был обусловлен постмастэктомическим болевым синдромом (5 пациентов) и постторакотомическими болями (2 пациента) в различные сроки после операции (от 3 дней до 2 месяцев). Большинство больных предъявляли жалобы на жгучую боль, локально в зоне ниже уровня подмышечной впадины и по внутренней поверхности плеча. Три пациентки описывали локальные боли в межлопаточной области, на стороне оперативного вмешательства и ниже угла лопатки. Истинная динамическая аллодиния (возникновение жгучей боли на лёгкое тактильное прикосновение) выявлена у 6 пациентов. Простреливающие боли (как от удара электрическим током) отмечали все 7 больных; патологический зуд выявлен у 2 пациенток. Предшествующая терапия у всех пациентов была достаточно разнородной: НПВС (диклофенак, кеторол, нимесил) в средних терапевтических дозах – у 6 больных; НПВС в сочетании с антиконвульсантом (нейронтин) – 2 пациента; пенталгин в дозе 4 табл/сут – 2 пациента. Опиоидный анальгетик трамадол в дозе от 100 до 300 мг/сут (или его комбинацию с парацетамолом – Залдиар) принимали 9 больных, из них сочетали приём трамала с НПВС – 3, а трамал с антиконвульсантом (нейронтин) – 2, с ТЦА (амитриптилин) – 2 больных. Сильнодействующие опиоиды получали только 4 больных: морфин (МСТ 60 мг/сут) – 1 пациент, ТТС бупренорфина Транстек в дозе 35 мкг/ч – 1 пациент, ТТС бупренорфина Транстек в дозе 52,5 мкг/ч – 2 пациента. У части пациентов (10) с умеренной и слабой болью терапия была адекватной только в течение дня, а в ночные часы отмечались болевые приступы. У других при тяжёлом болевом синдроме на фоне применяемой системной терапии он уменьшался только до уровня умеренного. Большинство (16) пациентов отмечали расстройство сна из-за боли. Побочные эффекты предшествующей системной терапии ХБС были умеренно выражены и зафиксированы у 9 больных (сонливость – у 5 больных, боли в эпигастрии – 2 пациента (на фоне приёма кеторола), запоры – у 6 больных). Эффективность обезболивания оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов – боли нет, боль слабая – 1 балл, боль умеренная – 2 балла, боль сильная – 3 балла, нестерпимая боль (пациент корчится и стонет от боли) – 4 балла. Средний балл обезболивания по этой шкале составил 1,65 ± 0,8 (от 3 до 0,5 баллов), что в целом расценивалось, как недостаточный эффект анальгетической терапии. Всем пациентам требовалось дальнейшее увеличение дозы системных анальгетиков, вместо которых был применен Версатис. Не отменяя предшествующее лечение, дополнительно пациентам была назначена аппликация Версатиса 1-3 пластины (в зависимости от обширности зоны сенсорных расстройств), при этом около половины пациентов (14) предпочли применять его в ночное время. Длительность наблюдения составляла от 7 до 22 суток, хотя в дальнейшем некоторые пациенты применяли его более 1 месяца. После исходного этапа и назначения препарата повторное обследование проводилось на 3, 7 и 14 сутки, когда фиксировали уровень интенсивности боли (по 4-балльной шкале ШВО), качество ночного сна, наличие побочных эффектов анальгетической терапии. На 3 сутки после добавления ТТС лидокаина Версатис к недостаточно эффективной системной терапии анальгетиками неопиоидного и опиоидного ряда выявлена достоверная положительная динамика в виде снижения уровня боли по ШВО в целом по группе с 1,65 ± 0,8 (до начала аппликации пластырей) до 0,70 ± 0,5, улучшения качества сна у 9 пациентов из 16. При этом наилучший эффект наблюдался у пациенток с локальными сенсорными расстройствами, а у больных с простреливающими болями снижение уровня боли было недостоверным, и в 2 случаях эффект был кратковременным (около 2 суток), что можно принять за эффект плацебо. Этим больным в дальнейшем терапия была усилена антиконвульсантами (габапентин, прегабалин) и антидепрессантами (амитриптилин). Добавление ТТС Версатис в схему терапии к 7 суткам позволило снизить почти в 1,5 раза суточную дозу НПВС и в 2,1 раза уменьшить дозу трамадола. В результате проведённой корректирующей терапии к 7 суткам средний балл обезболивания у пациентов составил 0,57 ± 0,4; ночной сон нормализовался у 16 больных. Соответственно с уменьшением лекарственной нагрузки количество побочных эффектов, обусловленных применением анальгетиков, также несколько уменьшилось: дневную сонливость на фоне приёма опиоидов (трамадола) отмечали 2 пациета (до аппликации Версатиса – 5). К 14 суткам двое пациентов перестали принимать НПВП и оставили для обезболивания только пластырь. Следует отметить, что ни у кого не отмечалось каких-либо явлений аллергии или контактного дерматита в месте аппликации пластыря; он достаточно легко и безболезненно удалялся с поверхности кожи. Но в отдельных случаях пациентам пластырь приходилось дополнительно фиксировать к коже сетчатым бинтом или другими средствами. Наиболее показательным были два клинических примера успешного сочетания ТТС Версатис с системной терапией.

Пациентка К., 55 лет. Без значимой сопутствующей патологии. Состояние после радикальной мастэктомии (29-е сутки) по поводу рака левой молочной железы IIБ стадии. Больная жалуется на сильные боли в левой руке, локализованные по внутренней поверхности, от аксиллярной ямки до кисти, простреливающего характера, а также боль ниже операционного рубца, локального характера (25 × 20 см), жгучую, возникающую даже от лёгкого прикосновения одеждой. При движении оба вида боли резко усиливаются. Пациентка принимает самостоятельно Пенталгин, 4-6 таблеток в сутки, и диклофенак до 150-300 мг/сут (в/м инъекции и свечи), но эффекта обезболивания практически нет. Из-за боли пациентка не может поднять руку в разогнутом положении, что является необходимым условием для проведения послеоперационной лучевой терапии. Эта ситуация привела больную в полное отчаяние, так как сроки начала эффективной ЛТ были уже на пределе. Пациентка находится в состоянии депрессии, постоянно плачет, ночной сон и аппетит нарушены. Больной поставлен диагноз постмастэктомический болевой синдром, осложнённый локальной аллодинией и частичным парезом левой руки. На приёме после обследования и установления исходного статуса болевого синдрома произведена аппликация двух пластырей Версатис на область жгучей боли (аллодинии) ниже операционного рубца. Через 1 час больная отметила начало эффекта – ослабление боли. К 3 суткам пациентка увеличила количество пластырей до 3-х, которые применяла в дневное время, благодаря чему, постепенно, к 10-м суткам она могла выполнять весь комплекс восстановительной гимнастики и увеличила амплитуду движений в плечевом суставе до необходимой для подведения дозы лучевой терапии на область аксиллярной ямки. На этом фоне нормализовался сон, исчезли явления подавленности и психо-эмоциональной нестабильности. Надо отметить, что больная в течение 7 суток отказывалась от приёма пенталгина, но продолжала принимать диклофенак, уменьшив его суточную дозу втрое (100 мг). Версатис пациентка применяла в течение 14 дней ежедневно, далее – только эпизодически. В данном случае применение Версатиса позволило вовремя провести пациентке второй этап противоопухолевой терапии, не прибегая к сильнодействующим опиоидным препаратам.

Другой клинический пример касается применения ТТС Версатис в качестве компонента в комплексе антинейропатической терапии послеоперационного болевого синдрома.

Пациенту Г., 51 года, была выполнена операция удаления бронхогенной кисты верхнее-заднего средостения. До операции у пациента выявлена следующая сопутствующая патология: ИБС, стенокардия II ФК, артериальная гипертония 2 степени, 2 стадии, высокого риска, сахарный диабет II типа, средней тяжести в фазе компенсации. На фоне поликомпонентной анестезии оперативный этап прошёл без особенностей. В ближайшем послеоперационном периоде у больного отмечался сильный болевой синдром, для купирования которого в первые сутки после операции пришлось вводить бупренорфин 0,3 мг каждые 4-6 часов (суточная доза 1,2 мг/сут), трамадол 300 мг/сут, реланиум 20 мг/сут, кетонал 200 мг/сут в/м, что почти вдвое превышает обычную потребность в анальгетиках. Со вторых суток доза наркотического анальгетика бупренорфина была уменьшена; дозы трамадола, реланиума и кетонала остались прежними в течение трёх последующих суток. При этом пациент жаловался на сильную боль (до 3 баллов) в области операционной раны, ощущение жжения, зуда («как от перца»), распространяющихся значительно ниже уровня операционного разреза. Боль ограничивала движения больного, не давала возможности откашляться. При осмотре была выявлена зона гипералгезии вокруг операционной раны (повышенная болевая реакция на лёгкое раздражение) и локальная зона аллодинии (жгучая боль на прикосновение) ниже уровня операционной раны. Поскольку в течение 3 суток больной получал бупренорфин внутримышечно 0,6-0,9 мг/сут, и эффект его длился не более 2-3 часов, решено было заменить его на неинвазивную форму ТТС Транстек в дозе 52,5 мкг/ч, которая в последующие 3 суток обеспечивала постоянное поступление бупренорфина в системный кровоток в дозе 1,2 мг/сут, без дотации трамадолом. Дополнительно на область аллодинии апплицировали 2 пластыря с лидокаином. Применение системной терапии в сочетании с пластырем Версатис значительно расширяло двигательную активность пациента, он мог свободно выполнять дыхательную гимнастику и откашливать мокроту. Максимальный эффект Версатиса начинался через 2 часа и длился в течение всего дня. В дальнейшем после отмены ТТС Транстек, для усиления системного эффекта аналгезии с 5-х суток назначен антиконвульсант нейронтин, 600 мг/сут, а для купирования ноцицептивного компонента (операционная рана) был назначен Залдиар (по 2 таб. 3 раза в сутки). Больной был выписан на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с рекомендациями постепенной отмены всех обезболивающих препаратов.

Таким образом, возникший в раннем послеоперационном периоде постторакотомический болевой синдром был успешно купирован с помощью неинвазивной комплексной терапии, включающей современные опиоидные анальгетики (ТТС Транстек) и специальные антинейропатические средства – ТТС Версатис, антиконвульсант Нейронтин. Версатис в этом случае позволил уменьшить дозу опиоида, расширил двигательную активность пациента как за счёт обезболивающего действия, так и за счёт снижения опиоидиндуцированной седации.

Заключение Лечение боли у онкологических пациентов – трудная, но вполне выполнимая в подавляющем большинстве случаев задача. Она требует от клинициста вдумчивого подхода к этой проблеме, изучения всех возможных причин возникновения и источников онкологической боли, тем более, что у онкологического пациента их может быть много, и они отличаются по этиологии и патогенезу. В каждом конкретном случае, вникая в историю болезни, изучая данные клинико-лабораторных методов исследования, выявляя степень расстройства органов и систем пациента, необходимо найти те оптимальные обезболивающие препараты, которые окажут своё действие с минимальными побочными эффектами и будут элиминированы через незатронутые патологическим процессом системы. Поэтому, так важно иметь в арсенале обезболивающих средств для терапии онкологической боли такие безопасные и эффективные формы анальгетиков, как ТТС лидокаина Версатис и уметь ими пользоваться. От клинициста требуется знание клинической фармакологии анальгетиков и патофизиологии боли, чтобы грамотно, не дискредитируя препараты, применять их точно по назначению: в нужном месте, в нужное время, в нужном сочетании.

Литература 1. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес. 2007; 192. 2. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Трансдермальная терапевтическая система с лидокаином – новый подход к лечению периферической нейропатической боли // Consilium-medicum. 2006; 8: 61-64. 3. Каннер Р.М. Секреты лечения боли. М.:- БИНОМ. 2006; 400 с. 4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина. 2004; 144. 5. Левин О.С. Применение трансдермальной терапевтической системы с лидокаином в лечении болевых синдромов. Consilium-medicum. 2007; 9: 2: 51-59. 6. Обезболивание при раке. Второе издание. ВОЗ. Женева, 1996; 71. 7. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году / Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М.: 2007; 180. 8. Ashok KR. Saxena Pain Practice. Management Strategies for Pain in Breast Carcimoma Patients: Current Opinions and Future Perspectives., Vol 7, Issue 2, 2007; 163-177. 9. Collins P.D. EMLA cream and herpetic neuralgia // Med J Aust, 1991; 155: 206-207. 10. Meier T. et al. Efficacy of lydocaine patch 5 % in treatment of focal peripheral neuropathic pain syndromes // Pain. 2003; 106: 151-158. 11. Davies P.S., Galer B.S. Review of lidocaine patch 5 % studies in the treatment of postherpetic neuralgia // Drugs. 2004; 64: 937-947. 12. Fennerup N.B., Otto M., McQuay N.J. Algorithm of neuropathic pain treatment // Pain. 2005; 118: 289-305. 13. Wilhelm I.R., Griebinger N.et al. // J Pain Symptom manage. 2005.

Цена Версатиса, где купить

Купить Версатис (в упаковке 5 пластырей) можно за 480-560 рублей.

• Интернет-аптеки РоссииРоссия

ЗдравСити

• Версатис пластырь 700мг 5 шт.Тейкоку Сейяку Ко. Лтд.
  717 руб.заказать
• Версатис ttc 30 систем (5 трансдермальных cистем в упаковке из 6-ти саше)Grunenthal GmbH

  3327 руб.заказать