Всё про острый живот. Клиника, диагностика, лечебная тактика. Как не допустить катастрофы?

Синдром острого живота — сложный клинико-диагностический комплекс, обусловленный патологическими изменениями, происходящими в абдоминальной полости и нарушающими функционирование всего организма. Он проявляется нестерпимой болью в животе, напряжением его мышечного каркаса, интоксикационными явлениями и нарушением моторно-эвакуаторной способности пищеварительного тракта. Синдром требует экстренной госпитализации, срочного проведения диагностических мероприятий и оказания неотложной помощи квалифицированными хирургами.

Синдром острого живота является проявлением воспалительных заболеваний, дисциркуляторных процессов, травматического повреждения, непроходимости кишечника и некоторых других расстройств. Все они имеют сходные клинические проявления: острое начало, резкая боль, доскообразная брюшная стенка, специфические симптомы мышечной защиты и раздражения париетальной брюшины.

Понятие «острый живот» было введено в 1940 году Генри Мондором, написавшим книгу о диагностике неотложных состояний. Патологический процесс он назвал «катастрофой в брюшной полости». После того, как научный труд опубликовали, практикующие хирурги стали активно изучать и обсуждать этиологию, клинику, диагностику и лечение этого синдрома.

Острый живот ассоциируется с болью. Но этот недуг – не просто боль. Он представляет реальную угрозу для человеческой жизни. Чтобы добиться полного восстановления здоровья, необходимо выяснить причину синдрома. Для этого следует собрать анамнез, осмотреть пациента, провести рентгенографическое, ультразвуковое и лапароскопическое обследование. Раннее обращение за медицинской помощью позволяет избежать такого тяжелого осложнения, как перитонит – воспаление оболочки, выстилающей брюшную полость изнутри. Только безотлагательное ургентное хирургическое вмешательство, выполненное квалифицированны специалистом, сможет спасти жизнь больному.

Введение и исторические факты о понятии “острый живот”

Точно не известно кто именно ввёл во всемирную медицинскую лексику такое понятие как «острый живот».
В 1940-ом году французский хирург Генри Мондор в своей книге «Неотложная диагностика. Живот» впервые употребил словосочетания: «Острый живот» и «Брюшная катастрофа». В своих трудах он прежде всего выделял проблему времени, главная идея его работы — чем меньше срок между появлением первых симптомов у пациента и оказанием неотложной хирургической помощи, тем больше шанс на успешное лечение и выздоровление.

В начале 50-х годов 20 века на территории бывшего СССР Николай Самарин опубликовал монографию «Диагностика острого живота», которая получила широкое распространение даже в европейских странах. Конечно, 70 – 80 лет назад хирург мог полагаться только на свои тактильные ощущения, глаза, слух и, в редких случаях, на рентгенографию, поэтому в настоящее время работы этих докторов не совсем актуальны.

В 2018-ом году человеку, живущему в развитой стране, доступны сотни видов лабораторных и инструментальных методов исследования. Тем не менее, до сих пор остаётся актуальной проблема первичной диагностики острого живота и добиться в 100% случаев своевременной верификации диагноза — крайне тяжёлая задача.

Общие сведения о заболевании

Острый живот — комплекс клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующий о наличии остро возникшего повреждения органа или группы органов в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза. Данный диагноз всегда является предварительным и существует лишь для направления пациента на специализированное обследование и лечение (хирургическое).

«Острый живот» — не нозологическая единица, а временно закреплённый за человеком диагноз, включающий в себя множество заболеваний.

Лечебный процесс

Первая доврачебная помощь лицам с синдромом острого живота заключается в следующем: больного необходимо успокоить, уложить на спину, приложить к животу холод и вызвать скорую помощь. Чем раньше будет вызвана неотложка, тем больше шансов на выздоровление. Пациентов с явными признаками патологии доставляют в хирургию. Лиц, находящихся в критическом состоянии, госпитализируют в реанимацию для проведения противошокового лечения. Общетерапевтические мероприятия будут максимально эффективными только в случае раннего обращения к врачу.

Выбор тактики лечения и типа операции зависит от конкретных причинных факторов. Если в ходе диагностических процедур было установлено, что патологический процесс локализован в брюшной полости, проводится экстренная операция. Ее выполняют сразу после госпитализации или в первые 2-4 часа после осмотра. Экстренная хирургическая помощь улучшает прогноз патологии и значительно снижает частоту осложнений. Если пациент находится в состоянии предсмертной агонии, операцию начинают немедленно.

Всем больным запрещено есть, пить, курить, клизмиться, прикладывать теплую грелку к животу. Применение анальгетиков ослабит боль и снимет напряжение с мышц живота, что сделает смазанной клинику и приведет к диагностическим ошибкам.

После постановки диагноза врач, чтобы хоть немного облегчить состояние больных, назначает спазмолитические препараты – “Но-шпу”, “Папаверин”. Перед операцией пациентам промывают желудок и вводят катетер в вену для проведения инфузионной терапии, позволяющей восполнить кровопотерю, нормализовать КОС и определить центральное венозное давление. Больным внутривенно вводят раствор глюкозы, электролитов, плазмозаместителей, “Альбумин”, кровь, антибиотики.

Эпидемиология острого живота

Без сомнений, острый живот входит в пятёрку лидеров среди всех заболеваний по частоте возникновения, наряду с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), острым нарушением мозгового кровообращения (ишемический и геморрагический инсульты), острой травмой (ДТП, бытовая травма, ожоги и т.д.), различными инфекционными болезнями.

В хирургической практике острый живот стоит на первом месте, так как включает в себя довольно обширную группу нозологических единиц. Поскольку статистика ведётся по отдельным заболеваниям, трудно назвать точную цифру патологической поражённости населения «острым животом».

Этиология острой боли в животе

Этиология острого живота, по сути, представляет собой и классификацию этой патологии.

Причинами развития СОЖ являются заболевания:

Заболевания органов брюшной полости, проявляющиеся острыми болями в животе

• аппендицит (в том числе его осложнения: перфорация, кровотечение, гангрена, аппендикулярный инфильтрат, абсцесс);
• острая кишечная непроходимость (механическая, динамическая);
• острый холецистит — воспаление желчного пузыря и его осложнения: деструкция, абсцесс, холедохолитиаз — закупорка общего желчного протока камнем;
• острая перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки (один из наиболее выраженных болевых синдромов);
• тромбоз сосудов брыжейки (перекрытие просвета сосудов, питающих кишечник);
• желудочно-кишечные кровотечения различного генеза (обострение хронической язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, разрыв сосуда злокачественной опухоли, синдром Мэлори – Вейса, варикозное расширение вен пищевода);
• перитонит — воспаление брюшины (локальный, разлитой, общий);
• ущемлённые грыжи (паховые, вентральные);
• инфекционные заболевания (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.).

Заболевания забрюшинного пространства

• острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы, панкреонекроз (в том числе с кровотечением, псевдокистами);
• почечная колика (болевой синдром вызван нарушением оттока мочи из почки, или её острой ишемией);
• инфекционные заболевания почек, мочеточников (пиелонефрит, абсцессы и карбункулы почек, уретрит).

Патология в полости малого таза, провоцирующая развитие острого живота

• эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки);
• сальпингит (воспаление маточных труб);
• оофорит (воспаление яичников);
• проктит и парапроктит (воспаление прямой кишки и жировой клетчатки около неё);
• варикозное расширение прямокишечных вен.

Экстраабдоминальная патология

• корешковый синдром (сдавление крупного нервного корешка) при грыже или опухоли межпозвонкового диска;
• сердечные патологии (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, сердечная астма);
• острые заболевания лёгких и органов средостения (плеврит, пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии);
• психиатрические заболевания (псевдо-СОЖ).

Острые травмы

• закрытые и открытые травмы живота (с развитием кровотечения, перфорации полых органов);
• травмы спинного мозга в поясничном и крестцовом отделах.

Этиология

Причины острого живота весьма разнообразны. Острые воспалительные процессы, развивающиеся в брюшной полости, чаще всего приводят к появлению синдрома. Условно их подразделяют на несколько групп:

• Воспаление органов, расположенных в абдоминальной полости – червеобразного отростка, различных отделов тонкой и толстой кишки, желчевыводящих протоков и желчного пузыря, желудка, поджелудочной железы;
• Прободная язва желудка или кишечника с образованием сквозного отверстия в стенке органа;
• Прекращение кровоснабжения – эмболия или тромбоз сосудов брюшины, мезентериальная ишемия, инфаркт кишки или ее непроходимость;
• Внутрибрюшное кровотечение, вызванное разрывом яичника, пищеварительных желез, селезенки, прободной язвой, геморрагическим гастритом;
• Онкопатология — доброкачественные или злокачественные новообразования в желудке, кишечнике, печени;
• Травмы живота, повреждение стенок внутренних органов инородным телом;
• Инфекционные процессы — сальмонеллез, дизентерия, пищевые отравления.

строение органов желудочно-кишечного тракта
Заболевания органов малого таза также могут сопровождаться признаками острого живота, но происходит это несколько реже. К ним относятся:

1. Патология женских половых органов – оофорит, сальпингит, сальпингоофорит, осложненная внематочная беременность,
2. Поражение почек – гнойное воспаление, инфаркт, колика, гнойное расплавление околопочечной клетчатки, камни в мочеточниках,
3. Урологическая патология – простатит, перекрут яичка, дизурия, ишурия.

Патологии, «симулирующие» острый живот:

• Сердечные – разрыв аневризмы аорты, острое проявление ишемической болезни сердца, ТЭЛА, воспаление оболочек сердца — перикарда, миокарда,
• Неврологические – межпозвоночная грыжа, радикулит, миелит, остеомиелит, спондилоартроз, межреберная невралгия,
• Легочные — воспаление плевры, легких,
• Инфекционные – грипп, паротит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, скарлатина,
• Травматические – переломы ребер и позвонков, костей таза,
• Системные и эндокринные — ревматизм, сахарный диабет,
• Онкологические.

Патогенез и патоморфология острого живота

Развитие клинической картины острого живота напрямую связано с этиологическим фактором, то есть заболеванием, которое его провоцирует.

В случае воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язва желудка) основным звеном патогенеза будет выступать непосредственно локальное повреждение ткани или целого органа: разрушение клеток, отёк, усиление притока артериальной крови и нарушение оттока венозной, действие медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены, тромбоксаны, серотонин, интерлейкины и т.д) на болевые рецепторы, которые передают информацию об этом в головной и спинной мозг.

Не воспалительные патологии брюшной полости (обтурация просвета кишечника, мочевыводящих путей, желчных протоков) вызывают выраженный болевой синдром у пациента за счёт сдавления стенки полого органа и смежных тканей. Такой процесс всегда приводит к нарастанию отёка и ишемии участка органа и без лечения трансформируется в воспаление.

Острые ишемические состояния (тромбоз сосудов брыжейки, желудка, селезёнки и т.д., ущемлённая грыжа) — это внезапная полная остановка кровообращения в поражённом органе. Болевой синдром крайне выражен за счёт отсутствия оксигенации тканей, накопления в них недоокисленных метаболитов, губительных для живых клеток. Эти заболевания наиболее требовательны по «времени» к неотложной хирургической помощи, и часто заканчиваются гибелью частей или целого органа и даже летальным исходом.

Некоторые заболевания довольно часто скрываются под маской абдоминальных катастроф. Острые нарушения кровообращения в органах грудной клетки (инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии) примерно в 20% случаев проявляются абдоминальной болью. Инфекции с накоплением жидкости в лёгких (пневмония) и раздражение плевры (серозной оболочки лёгких) также зачастую вызывают боль в области живота. Такие необычные проявления заболеваний органов, ограниченных от брюшной полости, связаны с тем, что нервная система человека едина и делится лишь условно. Крайне сильное локальное возбуждение одного нервного сплетения передаёт импульсы к ближайшим ганглиям, а в некоторых случаях и к отдалённым — это называется иррадиирующая или отражённая боль.

От спинного мозга к органам брюшной полости, мышцам и коже брюшной стенки проходят крупные нервы и их ветви, осуществляющие вегетативную, чувствительную и моторную иннервацию. Сдавление и повреждения спинного мозга в поясничных сегментах могут первично проявляться болью в животе. К примеру, длительно существующая бессимптомная доброкачественная опухоль позвонка (остеоидная остеома) может внезапно и в короткий срок привести к сдавлению нервного корешка спинного мозга и проявлять себя как почечная колика, заворот толстой кишки или перфоративная язва желудка.

Развитие СОЖ при острой травме — это более благоприятный для диагностики вариант, так как человек, чаще всего, может сам указать локализацию, механизм и тип травматического повреждения. При закрытой травме живота (без повреждения пристеночной брюшины) наиболее часто развиваются гематомы, разрывы кишечника, кровотечения из селезёнки, 12-перстной кишки и другие. При разрыве париетальной брюшины (проникающие ранения брюшной полости) повреждения могут носить максимально разнообразный характер: повреждение инородными телами стенки кишечника с развитием калового перитонита, кровотечения из сосудов брыжейки, желудка, печени, нижней полой вены, брюшного отдела аорты и так далее.

4.Лечение

Почти все случаи острого живота создают абсолютные показания к неотложному хирургическому вмешательству. В настоящее время стандарт оказания помощи, базирующийся на обширном статистическом материале, требует принятия и реализации решения в сроки, не превышающие шести часов с момента появления диагностически значимой симптоматики.

Поэтому нелишне еще раз напомнить, что в любой ситуации и любой местности, при любых отказах и любой диссимуляции (умышленном сокрытии ощущений) со стороны больного, – который до возникновения характерных для острого живота симптомов мог быть каким угодно крепким и здоровым, – а также при любых сомнениях у родственников, фактор времени является критически важным, и чем быстрее будет оказана помощь, чем выше шансы избежать летального исхода. Вопрос должен ставиться именно в такой формулировке.

Симптомы. Клиническая картина острого живота

Симптоматика острого живота зависит от локализации патологического процесса, степени тяжести, длительности течения, возраста и пола человека, текущего состояния здоровья, наличия осложнений.

Выделяют 4 основных синдрома при остром животе.

Болевой синдром — наиболее важный критерий

По локализации

• эпигастрий;
• мезогастрий или околопупочная область;
• гипогастрий или надлобковая область;
• правое подреберье;
• левое подреберье;
• правая подвздошная область;
• левая подвздошная область;
• правая боковая область;
• левая боковая область.

Боль может возникать сразу в нескольких областях или даже по всему животу (например, при разлитом перитоните).

По характеру

• острая;
• тупая;
• тянущая;
• давящая;
• распирающая;
• постоянная;
• приходящая;
• связана с другими факторами (физическая нагрузка, механическое давление на болевой участок, приём пищи, положение тела и т.д.);
• не связана с другими факторами.

Диспептический синдром

• тошнота;
• отрыжка;
• рвота (съеденной пищей, желчью, с примесью крови, содержимым кишечника);
• диарея (оформленный или неоформленный стул, возможны примеси, изменение цвета, запаха, наличие крови);
• обстипация (запор) — отсутствие стула на протяжении более 72 часов (с сохранённой перистальтикой, без перистальтики);
• метеоризм (накопление газов в кишечнике).

Интоксикационный синдром

• общая слабость;
• повышение температуры тела;
• адинамия;
• снижение трудоспособности;
• потливость.

Развитие данных симптомов связано с цитопатическими факторами (бактерия, вирус и их токсины, воспалительные медиаторы). Первично всегда реагирует гипоталамус (отдел головного мозга), моментально повышая температуру тела человека, далее запускается каскад иммунных реакций в противовес инфекции. Как правило, чем более выражена интоксикация, тем большее количество инфекционных агентов проникло в организм.

Перитонеальный синдром

Связан с раздражением брюшины — серозной оболочки, покрывающей стенки и органы брюшной полости. Существуют особые манипуляции, позволяющие выявить этот синдром наверняка.

Симптом Щёткина-Блюмберга — глубокая пальпация области живота с резким отдёргиванием руки пальпирующего вызывает сильнейшую боль у пациента (во всём мире данный приём является наиболее используемым и важным в диагностике перитонита).

Симптом Менделя — при перкуссии (постукивании) пальцами по передней брюшной стенке возникает сильная боль (симптом раздражения брюшины, наиболее характерный для перитонита при прободной язве).

Френикус симптом — при надавливании пальцем в область между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы появляется боль (это связано с ветвями диафрагмального нерва, которые раздражаются в брюшной полости при воспалительных процессах).

Симптоматика

Основными проявлениями синдрома острого живота является боль, напряженность мышечного каркаса живота и расстройство перистальтической активности пищеварительного тракта. Эти признаки всегда сопутствуют синдрому, независимо от его первопричины. С остальными второстепенными симптомами они сочетаются в разных вариациях.

1. Болевой синдром возникает первым. Боль имеет разную локализацию и интенсивность. При травмах и перитоните она выражена максимально. Заболевания с тяжелой интоксикацией отличаются блуждающим характером боли и ее постепенным нарастанием. Большинство больных описывают кинжальную, схваткообразную, жгучую, изнуряющую боль в животе. Возможна миграция болезненности и ее распространение на соседние органы. Острая боль может чередоваться с периодами мнимого благополучия или сопровождаться явлениями диспепсии — рвотой, тошнотой, икотой.
2. Симптом «ваньки-встаньки» – признак внутрибрюшного кровотечения, характеризующийся уменьшением болезненности в животе в положении сидя. При быстром переходе из лежачего в сидячее положение может развиться приступ головокружения с потерей сознания. Это связано с перемещением выпота в абдоминальной полости и раздражением болевых рецепторов. «Френикус-симптом” является признаком отраженной болезненности. С его помощью можно заподозрить острый холецистит или панкреатит.
3. Напряженность мышц живота усиливается при появлении экссудата, крови, желудочного содержимого в абдоминальной полости. Эти вещества оказывают раздражающее воздействие на париетальную брюшину, которая обильно иннервируется соматическими чувствительными нервами.
4. Чередование поноса и запора, вздутие живота, выраженный метеоризм – признаки дисфункции кишечника.
5. Интоксикация с высокой температурой, тахикардией, рвотой практически всегда присутствует при патологии.
6. При синдроме острого живота рано или поздно возникают признаки анемии: бледность кожи, холодный и липкий пот, озноб.
7. В запущенных случаях развивается шок, проявляющийся апатией, отрешенностью, вялостью, пассивностью, заостренными чертами лица с землянистым оттенком кожи.

Клинические проявления синдрома острого живота в каждом конкретном случае могут отличаться и дополняться признаками основного заболевания:

• 
  Аппендицит

  начинается внезапно: на фоне полного благополучия появляется боль, которая постепенно нарастает. Она локализуется сначала в эпигастральной области – над пупком, а спустя некоторое время опускается, смещаясь вправо, или распространяется на весь живот. Боль усиливается при кашле, чихании и ходьбе, но не иррадиирует в соседние зоны. Больным очень сложно показать на себе болезненный участок. Пальпаторно врач ощущает спазмированную мышцу справа, а пациент — новый приступ боли в правом боку. Болевой синдром сопровождается диспепсией – однократной рвотой. Из-за пареза кишечника возникает запор.
• Острая кишечная непроходимость характеризуется внезапной и схваткообразной болью, интенсивность и выраженность которой зависит от вида и причины непроходимости, а также рвотой, задержкой стула и газов, тахикардией, повышением давления и температуры тела, налетом на языке, напряженностью и асимметрией живота, «шумом плеска или падающей капли».
• Прободная язва желудка проявляется нестерпимой, кинжальной болью, мешающей больному нормально дышать. Он занимает вынужденное положение, которое сохраняет долгое время. Боль часто иррадиируют в верхнюю конечность, шею, плечевой пояс. Больные бледнеют, покрываются холодным потом, лежат с подтянутыми ногами. У них учащается сердцебиение, снижается артериальное давления, возникает рвота.
• Печеночная колика проявляется нарастающей болью в правом подреберьи, постепенно распространяющейся на поясницу, верхнюю часть туловища, шею.
• Панкреатит сопровождается опоясывающей, стреляющей, сверлящей болью, неукротимой рвотой желчью, не приносящей облегчения, метеоризмом, сухостью во рту, икотой, тошнотой и отрыжкой.
• Боль при почечной колике возникает внезапно в поясничной области и иррадиирует в нижнюю часть живота, паховую область, половые органы. Она сопровождается диспепсическими явлениями, метеоризмом, гипертензией, тахикардией, ознобом.
• При инфаркте миокарда жестокая боль за грудиной давит, жжет, сжимает, может отдавать в руку, плечо, спину, челюсть, шею, верхнюю часть живота, тем самым напоминая клинику острого живота. Она сопровождается страхом смерти, одышкой, бледностью, предобморочным состоянием.
• Острая пневмония и плеврит сопровождаются болезненными ощущениями в надпупочной области, сильным ознобом, лихорадкой, нарушением дыхания, одышкой, мигренозными пароксизмами, вялостью, рвотой, возбужденностью и помутнением рассудка, втягиванием кожи при вдохе со стороны воспаленного участка, сильным кашлем,тахикардией.
• Простатит проявляется пульсирующей, резкой болью, сосредоточенной в паху и распространяющейся на поясничный отдел позвоночника, промежность, нижнюю конечность. При этом позывы к мочеиспусканию становятся частыми, а дефекацией болезненной. Возникает дизурия, половая слабость, депрессия.
• Симптомами кишечных инфекционных заболеваний являются: схваткообразная боль в животе, уменьшающаяся после дефекации, диарея, тенезмы, слизь, кровь, гной в фекалиях.

Диагностика острого живота

Для постановки диагноза «острый живот» используют различные методы.

Опрос и осмотр больного

Первый этап начинается со сбора подробного анамнеза и жалоб больного:

• когда и при каких условиях появились первые симптомы;
• нарастает ли интенсивность абдоминальной боли и распространяется ли она на другие участки живота;
• какой синдром наиболее выражен (болевой, диспептический, интоксикационный и т.д.);
• были ли в прошлом острые заболевания органов брюшной полости и проводились ли оперативные вмешательства;
• наличие у пациента патологий других систем (болезни сердечно-сосудистой системы, лёгких, печени, нервной системы, травмы, эндокринные заболевания).

Осмотр должен быть всегда комплексным и подробным.

• общее состояние больного — ясность сознания, положение тела (активное, пассивное, вынужденное), цвет кожных покровов, наличие грубых внешних признаков тяжёлого повреждения внутренних органов;
• осмотр глаз — наличие желтушности склер, кровоизлияний, изменение положения (может быть при инсульте), инородных тел;
• осмотр полости рта — цвет слизистых, наличие налёта на языке и миндалинах, крови и остатков пищи;
• измерение наиболее важных физикальных показателей — артериальное давление, пульс, частота сердечных сокращений, частота дыхания;
• пальпация (прощупывание) основных групп лимфатических узлов (оценивают их размер, плотность, болезненность, смещение при надавливании; воспалительные изменения в лимфатических узлах обычно указывают на патологию органов, из которых происходит отток лимфы в эти узлы);
• аускультация (выслушивание фонендоскопом) лёгких, сердца, крупных сосудов, кишечника;
• осмотр и пальпация живота — обращают внимание на форму, симметричность, участие в дыхании, наличие выпячиваний брюшной стенки. Определяют факт болезненности при пальпации, интенсивность боли, её локализацию, иррадиацию в другие области. Обязательная проверка специфических симптомов: Щёткина – Блюмберга, Воскресенского, Ситковского, Менделя, Мейо – Робсона, Кера, Пастернацкого и т.д.;
• для женщин обязателен осмотр гинеколога, для мужчин — проктолога (исключение воспалительных и онкологических заболеваний женских внутренних половых органов, прямой кишки, простаты);
• при подозрении на травму или обострение хронического заболевания позвоночника обязательна консультация невролога, нейрохирурга.

Лабораторные исследования

Обязательные анализы

Обязательные исследования для всех пациентов:

1. Общий анализ крови: определение наличия анемии (снижения уровня гемоглобина), признаков воспаления в организме — лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
2. Общий анализ мочи: количество и удельный вес, присутствие патологических солей, эритроцитов, лейкоцитов, эпителия.
3. Биохимический анализ крови: оценка функции почек, печени, определение воспалительных белков (фибриноген «В», С – реактивный белок).
4. Анализ на уровень глюкозы крови (оценка функции поджелудочной железы, исключение острых осложнений сахарного диабета).
5. Реакция Вассермана — специфический анализ на сифилис.
6. Определение группы крови и резус фактора (необходимо для оперативного вмешательства).

Специфические лабораторные исследования

Следующие тесты назначаются на основании опроса, осмотра, физикальных данных при подозрении на конкретную патологию.

1. Амилаза, фосфолипаза А-2, трипсин крови — используется для диагностики острого панкреатита.
2. ЛДГ (лактатдегиндрогеназа), тропонины, Д – димер, ST2 (маркёр сердечной недостаточности), КФК (креатинфосфокиназа) — анализы для исключения или подтверждения инфаркта миокарда.
3. Тиреоидные и тиреотропные гормоны (Т3, Т4, антитела к ТПО, антитела к ТГ) — при подозрении на тиреотоксический криз.
4. Анализ мочи на ХГЧ у женщин — для исключения беременности.
5. Серологические исследования на антигены и антитела к вирусным гепатитам (HBsAg, anti – HBs Ig, HbcAg, anti – HCv Ig и т.д.).
6. Другие (анализы на гормоны надпочечников, онкомаркеры, цито– гистологические исследования, серологические исследования на наличие различных инфекционных агентов).

Инструментальные и аппаратные методы исследования

Рентген

Обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки — рутинный метод диагностики, используется для диагностики наиболее явных и распространённых патологий (эффективен не всегда).

Прицельная рентгенография — это снимок небольшого участка брюшной, грудной полости, малого таза и т.д. — применяется для более точного определения морфологических изменений органов и тканей.

Рентген-контрастное исследование — метод с использованием особых веществ (например, сульфата бария). Контраст выпивается пациентом, вводится ректально или через зонд, вводится внутривенно. С помощью данного теста можно определить проходимость пищевода, желудка, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки, желчных протоков, оценить морфологические свойства органов и заподозрить наличие «плюс-ткани»: опухоли, полипов, гипертрофии стенок и т.д.

Мезентериальная ангиография — контрастное исследование проходимости сосудов брыжейки (диагностика ишемии кишечника при тромбозе мезентериальных сосудов).

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Компьютерная томография — наиболее современный рентгенологический метод исследования, который позволяет оценить послойную структуру тканей путём проведения нескольких десятков снимков. Также томограф предоставляет цифровое изображение органов, костей, суставов в 3D версии (недостатком данного исследования является высокая поглощённая доза рентгеновского излучения человеком).

Магнитно-резонансная томография — абсолютно безопасный и информативный метод диагностики. Рутинно не применяется, из-за высокой стоимости. Назначение МРТ – исследование показано только при неэффективности более простых методик. Используется больше для анализа морфологической структуры внутренних органов, мягких тканей, суставов.

УЗИ

Ультразвуковое исследование — используется для оценки состояния полостных (пищевод, желудок, кишечник) и паренхиматозных (печень, почки, поджелудочная железа, надпочечники, селезёнка, лёгкие, сердце) органов грудной и брюшной полости.

Исследования с помощью оптики

ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) — инвазивный метод исследования. С помощью длинного зонда с камерой на конце исследуется проходимость и объективное состояние пищевода, желудка, 12-перстной кишки (наиболее информативное исследование для диагностики желудочно-кишечных кровотечений, перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки, эрозивного гастрита, стенозов кардиального и пилорического сфинктеров, опухолей пищевода и желудка).

Ректоманоскопия — с помощью металлопластиковой трубки оценивают состояние прямой кишки, наличие опухолей, эрозий, перфорации, кровотечений.

Колоноскопия — эндоскопическое исследование сигмовидной и ободочной кишок (диагностика рака, механической и динамической кишечной непроходимости, болезни Крона, неспецифического язвенного колита и других патологий).

Лапароскопия и диагностическая лапаротомия

Лапароскопия — производится прокол брюшной стенки и введение полой металической трубки в брюшную полость, затем через трубку проводится камера, и изображение выводится на монитор (применяется для экстренной диагностики аппендицита, панкреатита, холецистита и т.д. или когда другие методы не способны верифицировать диагноз на 100%).

Диагностическая лапаратомия — делится на общую, верхнюю, среднюю, нижнюю и их комбинации. Скальпелем производится рассечение передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лонного сочленения (в объёме, необходимом для диагностики). После этого хирург проводит ревизию брюшной полости и выставляет окончательный диагноз (часто этот метод заканчивается оперативным вмешательством — т.е. лечением основного заболевания).

Критерии постановки диагноза «острый живот»

1. Наличие абдоминальной боли (любого характера).
2. Интоксикационный синдром.
3. Диспептический синдром.
4. Перитонеальный синдром (выявляется не всегда, особенно на ранних стадиях заболевания).

Диагностические мероприятия

Специалисты-медики любого профиля и квалификации могут на практике столкнуться с синдромом острого живота. Их основная задача — определить причину недуга. Сделать это надо быстро и правильно. Поскольку прогноз синдрома ухудшается со временем. Неторопливый подход здесь недопустим.

Чтобы помочь больному и спасти ему жизнь, необходимо уметь диагностировать данное расстройство. Для этого существует определенная схема обследования.

1. Сбор анамнеза заключается в выяснении подробностей появления боли: когда появилась, при каких обстоятельствах, внезапно или постепенно, где локализуется, сопровождается ли рвотой, поносом или иными диспепсическими явлениями. Важным моментом является периодичность и характер стула, окрас каловых масс. У женщин собирают гинекологический анамнез: уточняют перенесенные гинекологические заболевания, регулярность менструального цикла, дату последних месячных.
2. Физикальное обследование заключается в осмотре больного, оценке общего состояния путем измерения пульса, температуры, давления, определении формы живота, выявлении рубцов и грыж, участия живота в акте дыхания. Необходимо понаблюдать за общим состоянием больного: возбужденный он или вялый, пассивный. При осмотре языка следует обратить внимание на наличие сухого сероватого налета. Лицо больного бледное с каплями пота на лбу, с заостренными чертами и впалыми глазами.
3. Пальпаторно определяют симптомы раздражения брюшины, находят новообразования в животе, выявляются место локализации боли. Пальпацию проводят крайне осторожно, стараясь сильно не давить, чтобы не спровоцировать мощный болевой приступ. Симптом Щеткина-Блюмберга заключается в следующем: при надавливании на живот и резком отнятии руки у пациента усиливается боль. Этот диагностический тест всегда положителен при наличии в животе острого воспаления или прободной язвы.
4. Ректальное исследование проводится с целью выявления болезненности при прощупывании стенок прямой кишки. Это признак скопления жидкости в малом тазу. Во время ректального исследования обнаруживают опухоли и раздутые петли кишечника. Этот метод особенно информативен при обследовании детей.
5. Вагинальное исследование показано всем женщинам с острой болью в животе. Оно позволяет выявить скопление в малом тазу геморрагического экссудата или выпота, болезненность и нависание сводов влагалища, размеры придатков. Эта диагностическая методика необходима для дифференцировки хирургической патологии органов брюшной полости и заболеваний женской репродуктивной системы.
6. Лабораторная диагностика выявляет общие признаки воспаления и анемии.
7. Обзорная рентгенография органов брюшной полости считается одним из самых информативных диагностических методов. На снимках можно увидеть свободный газ в полости живота, экссудат, объемное образование.
8. Рентгеноконтрастное исследование проводится в особых случаях, когда невозможно определить причину синдрома иными методами. Проводят простое контрастирование желудка, селективное рентгеноконтрастное исследование чревного ствола аорты и его ветвей, верхней и нижней брыжеечных артерий.

9. 
   УЗИ органов брюшной полости позволяет рассмотреть их структуру, выявить экссудат, газ, новообразование, инвагинацию кишечника и прочие причины острого живота. УЗИ актуально при подозрении на урологические или гинекологические заболевания. Этот метод получил широкое распространение благодаря целому ряду преимуществ: он неинвазивный, высокоинформативный и не требующий подготовки больного.

10. В некоторых случаях дополнительно проводят ФЭГДС, ректороманоскопию и колоноскопию.
11. Лапароскопию, лапароцентез и лапаротомию выполняют в особо тяжелых случаях, когда другие методы не позволяют установить диагноз патологии.

С помощью перечисленных выше методик можно выявить и исключить нехирургическую патологию, имитирующую острый живот. Больным с тяжелыми хроническими заболеваниями не всегда разрешено проводить экстренные операции. При наличии инфаркта миокарда, пневмонии, плеврита, почечной или печеночной колики любая операция может ухудшить общее состояние пациента и даже привести к смерти.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика — это метод уточнения и постановки окончательного клинического диагноза путем сравнения схожих по симптоматике заболеваний, использования дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Данный этап крайне важен для решения вопроса об оперативном или консервативном ведении пациента.

От верной дифференцировки острого живота напрямую зависит жизнь человека!!!

Острый аппендицит

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Около 20 – 30 % случаев острого живота. Клинически на ранних стадиях проявляется болью в околопупочной или эпигастральной областях, и затем болезненность смещается в правую подвздошную область, усиливается её интенсивность. Температура тела при неосложнённом аппендиците обычно нормальная или слегка повышена (36.6 – 37.5 ℃). Наблюдается рвота и диарея. Положительные симптомы Воскресенского, Ситковского, Аарона.

При осложненном аппендиците (перфорация, кровотечение, перитонит) появляется симптом Щёткина – Блюмберга, бледность, вялость, резкое усиление болевого синдрома. Диагностируется на основании клинических данных, воспалительных признаков в общем и биохимическом анализах крови, УЗИ и рентгенография отростка (признаки отека, скопление свободной жидкости в брюшной полости, деструктивные изменения стенок аппендикса). Лечение — исключительно хирургическое.

Острый холецистит

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря. Клинически проявляется болью в правом подреберье, эпигастрии, может иррадиировать в левую лопаточную область, тошнотой и рвотой, желтушностью кожных покровов и слизистых (не всегда). Также часто появляется ахоличный (светлый) кал и тёмная моча. Лабораторные данные биохимического анализа — повышение уровня общего билирубина за счёт прямой фракции, повышение уровня щелочной фосфатазы (симптом холестаза), в общем анализе крови — нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Подтверждается рентгенологически и при УЗИ исследовании (в том числе, контрастном), на снимках обнаруживается увеличенный в размерах желчный пузырь, отёчная стенка (часто с двойным контуром), при калькулёзном холецистите в просвете пузыря или общего желчного протока видны конкременты. Также можно обнаружить спазм Фатерова сосочка (сфинктера Одди — мышцы, регулирующей поступление желчи и панкреатических ферментов в просвет 12-перстной кишки). При сомнительных случаях применяется РХПГ (ретроградная холангиопанкреатография — эндоскопический метод исследования). Лечится оперативно.

Прободная язва желудка и ДПК

Прободная язва желудка или 12-перстной кишки — остро возникающий дефект стенки данных органов с проникновением содержимого в брюшную полость. Характеризуется появлением внезапной крайне интенсивной «кинжальной» боли в эпигастрии, может появляться тошнота, рвота. Температура тела повышается с каждым часом от начала заболевания. Так как в брюшной полости оказывается содержимое желудочно-кишечного тракта, довольно быстро развивается сначала локальный, а затем и общий перитонит. Симптом Щёткина – Блюмберга будет положительный уже через 8 – 12 часов. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспалительной реакции, иногда наблюдается анемия.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативными будут: обзорная рентгенография брюшной полости (в том числе с контрастом), УЗИ, компьютерная томография. Типичным признаком перфорации на снимке будет наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости, иногда определяется непосредственно дефект стенки желудка или 12-перстной кишки. В сомнительных случаях используют ФГДС. Лечение всегда только оперативное.

Острый панкреатит

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Начинается чаще всего остро, из анамнестических данных решающее значение имеет употребление алкоголя накануне заболевания, жирной пищи в больших количествах. Клинически проявляется опоясывающей (круговой) болью в верхней части живота (эпигастрий, левое подреберье, околопупочная область), тошнотой, рвотой с желчью, которая не приносит облегчения, вздутием живота. Температура может быть нормальной или снижена, имеются признаки обезвоживания организма.

Для диагностики используют биохимический анализ крови на уровень панкреатической амилазы, липазы, трипсина, фосфолипазы А2. Уровень ФА2 указывает на объём и тяжесть поражения железы. Инструментальные методы включают ангиографию сосудов поджелудочной железы (при панкреатите будет нарушена перфузия тканей), УЗИ и компьютерная томография выявляет признаки отёка или даже деструкции частей органа. Лечение консервативное и оперативное.

Острое желудочно-кишечное кровотечение

Острое желудочно-кишечное кровотечение — повреждение стенки сосуда (-ов) с излиянием крови в просвет полых органов, брюшную полость. Симптоматика зависит от массивности кровопотери. Абдоминальная боль выражена в меньшей степени и может отсутствовать совсем. В некоторых случаях, например, при кровотечении из язвенного дефекта желудка наблюдается симптом внезапного прекращения боли, т.к щелочная pH крови нейтрализует собой кислый желудочный сок в месте повреждения стенки, и раздражение прекращается.

Кровотечение проявляется бледностью кожных покровов, вялостью, головокружением, похолоданием конечностей, сухостью во рту, снижением артериального давления, повышением частоты сердечных сокращений. При излиянии крови в просвет кишок кал приобретает тёмный цвет, а при выраженном кровотечении и вовсе видна свободная от кала кровь. При кровотечении из пищевода наблюдается рвота свежей неизменённой темно-алой кровью, из желудка — рвота «кофейной гущей» (т.к. кислая среда приводит к свёртыванию крови и образованию солянокислого гематина).

В общем анализе крови наблюдается снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов (постгеморрагическая анемия). При рентгеновской и УЗИ диагностике обнаруживают скопление крови в карманах брюшной полости, локальные гематомы, уровни жидкости по боковым фланкам, в Дугласовом пространстве (между маткой и прямой кишкой у женщин, между мочевым пузырём и прямой кишкой у мужчин). При ревизии брюшной полости во время лапароскопии или диагностической лапаротомии всегда сначала проводят дренирование крови из брюшной полости для уточнения источника кровотечения, а затем производят его окончательную остановку.

Это наиболее частые патологии в абдоминальной хирургии, список заболеваний для дифференциальной диагностики острого живота крайне обширен и способен уместиться в памяти только опытного специалиста-хирурга. При появлении симптомов острого живота незамедлительно обратитесь за медицинской помощью!

Представлен материал по диагностике «острого живота». Рассмотрены основные причины его возникновения. Детально описаны кардинальные симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Особое внимание уделено интерпретации болевого синдрома, исходя из анатомо-физиологических особенностей иннервации внутренних органов и передней брюшной стенки. Даны рекомендации по предупреждению диагностических ошибок.

Acute abdomen

The material for the diagnosis of «acute abdomen» and the main reasons for its occurrence are presented. It is detailed description of the cardinal symptoms of acute surgical diseases of abdominal organs. Particular attention is paid to the interpretation of pain at the basis of anatomical features physiological innervation of internal organs and abdominal wall. The recommendations for the prevention of diagnostic errors are given.

Анализ летальных исходов при острой хирургической патологии органов брюшной полости показывает, что в большинстве случаев в их основе лежат поздние сроки поступления больных в хирургический стационар. И как бы блестяще ни была выполнена операция, если она производится в далеко зашедшей стадии патологического процесса, только ценой «героических» усилий становится возможным добиться желаемого результата — спасти жизнь тяжелому больному.

Диагностика острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе имеет характерную особенность — специалист, который первый осматривает пациента, в большинстве случаев врач нехирургического профиля. Поскольку фактор времени в неотложной хирургии играет решающую роль в развитии патологического процесса, то квалификация данного врача и определяет в конечном итоге дальнейшую судьбу больного.

Способность пациента обнаруживать у себя симптомы острого хирургического заболевания и своевременно обращаться за медицинской помощью во многом зависит от уровня его культуры и образования. К сожалению, приходится констатировать и обратное явление.

Нередко причиной серьезного осложнения острого аппендицита, наиболее часто встречающегося в хирургической практике, является недооценка ранних проявлений заболевания самим пациентом. Однако известно множество примеров, когда пациенты своевременно обращались за медицинской помощью, но симптомы «острого живота» не распознавались и оперативные вмешательства выполнялись, когда клиника перитонита не вызывала сомнений. Существует также целый ряд нехирургических заболеваний, проявление которых нередко сопровождается абдоминальной симптоматикой. Выполнение у таких больных напрасной лапаротомии может усугубить течение основного патологического процесса и привести к летальному исходу. Итак, что же такое «острый живот» и как избежать ошибок в его распознавании?

«Острый живот» (ОЖ) является одним из наиболее обобщенных клинических синдромов, развивающихся при травматических повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Появление данного симптомокомплекса предопределяет немедленное направление больного в хирургический стационар. Таким образом, термин ОЖ следует рассматривать не как медицинский жаргон, а как рабочую гипотезу на догоспитальном этапе, которая всегда требует от врача, осматривающего больного, активных действий по уточнению характера заболевания.

Причины, вызывающие ОЖ, многочисленны и могут быть сгруппированы следующим образом:

• травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
• перфорации полых органов;
• внутрибрюшные кровотечения;
• острая кишечная непроходимость;
• острое нарушение мезентериального кровообращения.

При возникновении у больного симптомокомплекса ОЖ перед хирургом ставятся вопросы, требующие безотлагательного ответа:

1. Действительно ли имеющиеся симптомы обусловлены острой хирургической патологией?

2. Нуждается ли больной в операции и какова степень ее неотложности?

Для ответа на первый вопрос следует помнить, что, несмотря на многообразие причин возникновения ОЖ, его клиническая картина строго очерчена и определяется рядом кардинальных симптомов:

1. Боль.

2. Рвота.

3. Задержка газов и отсутствие стула.

4. Защитное мышечное напряжение передней брюшной стенки.

Выраженность кардинальных симптомов зависит от длительности заболевания, возраста больного и функционального состояния организма. Наибольшие трудности возникают при постановке правильного диагноза у детей и стариков, беременных женщин, у лиц, находящихся в состоянии шока, алкогольного опьянения и наркотического воздействия, больных с тяжелыми психическими расстройствами. Очень важным является выяснение хронологического порядка и деталей возникновения этих симптомов. Поскольку боли в животе, как правило, сопровождают любое острое заболевание органов брюшной полости и являются основной причиной обращения больных за медицинской помощью, внимание врача должно быть в первую очередь сосредоточено на выяснении их причины, времени возникновения, характера и локализации.

Чувство боли возникает непроизвольно под действием болевого раздражителя, который возбуждает болевые рецепторы и перерабатывается в промежуточном мозге. Таким образом, боль является субъективным ощущением человека, что необходимо учитывать для ее правильной интерпретации.

В соответствии с анатомо-физиологическими особенностями нервной системы брюшной полости и передней брюшной стенки различают три основных типа болей:

1. Висцеральная боль.

2. Соматическая боль.

3. Иррадиирующая (отраженная) боль.

Рецепторы, воспринимающие висцеральную боль, находятся на висцеральной брюшине, которая покрывает внутренние органы, и реагируют на увеличение внутриполостного давления, а не на прямые раздражители (ожег, разрез, некроз). Болевые импульсы, идущие по висцеральным афферентам, достигают только подкорковых центров, поэтому такие боли не имеют четкой локализации. В зависимости от пораженного органа висцеральная боль может быть приблизительно локализована в эпигастрии, околопупочной области, нижних отделах живота и т.д. Она не усиливается при изменении положения тела больного, по интенсивности может носить волнообразный или приступообразный характер.

Примером таких болей являются различные колики (желчная, кишечная, аппендикулярная, почечная и т.д.), что не исключает острую хирургическую патологию в начальной стадии своего развития (острый холецистит, острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, мезентериальный тромбоз). Переход схваткообразной боли в постоянную может свидетельствовать о нарушении кровообращения в стенке органа вследствие высокого внутриполостного давления. Известный симптом Волковича — Кохера при остром аппендиците показывает, как висцеральная боль, локализующаяся в начальной стадии заболевания в подложечной области, перемещается в последующем в правую подвздошную область. Такая особенность связана с переходом воспалительного процесса с висцеральной брюшины аппендикса на париетальную брюшину подвздошной ямки. Боль, которая при этом возникает, называется соматической. Ее рецепторы находятся в париетальной брюшине. Поскольку импульсы, идущие по соматическим афферентным путям, достигают коры головного мозга, эти боли всегда локализованы, носят постоянный характер и нарастают по интенсивности. Они усиливаются при изменении положения тела, кашле, глубоком вдохе и ходьбе. Из-за интенсивных болей, возникающих при перфорации полых органов, пациенты предпочитают лежать на боку с приведенными к груди коленями, расслабляя мускулатуру передней брюшной стенки и облегчая тем самым свое состояние. В момент перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки болевые ощущения сразу достигают своих максимальных значений. Спустя некоторое время интенсивность соматической боли может уменьшиться, что связано с особенностями воздействия патологического содержимого на париетальную брюшину. Такой период «мнимого благополучия» может быть неправильно интерпретирован, что приводит к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе. При этом врачу, проводящему обследование, следует обращать внимание на появление у пациента симптомов, свидетельствующих о развитии эндогенной интоксикации (жажда, сухость во рту, тахикардия) и пареза кишечника, (тошнота, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и неотхождение газов).

Таким образом, клинические признаки соматической боли, подтвержденные в сомнительных случаях специальными методами исследования, служат показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Особенности сегментарных анатомических взаимосвязей между вегетативной нервной системой и спиноталамическими нервами часто приводят к иррадиации (отражению) висцеральных болей. Поскольку на одни и те же нейроны задних рогов спинного мозга поступают импульсы, идущие от внутренних органов и с поверхности тела, центральная нервная система не всегда точно дифференцирует исходный пункт раздражения. При этом боль проецируется не на область очага патологического процесса в брюшной полости, а на поверхность тела, которая иннервируется данным спинальным центром. Локализация таких иррадиирующих болей соответствует зонам Захарьина — Геда. Нередко боли распространяются за пределы живота. Типичным примером может служить боль, которая появляется в надплечьи и боковой поверхности шеи при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, плеврите, гемоперитонеуме, деструктивном процессе в желчном пузыре (симптом Элекера). Вследствие раздражения диафрагмы патологическим содержимым брюшной полости (кишечное содержимое, желчь, кровь) болевые импульсы передаются по диафрагмальным нервам к четвертому шейному сегменту и области, которые иннервируются CIV. Такая особенность заставляет пациента принимать положение, способствующее перемещению перитонеального содержимого в другие отделы брюшной полости и снижению тем самым болевой импульсации. При насильственной попытке его изменения больной вновь занимает исходное положение (симптом «ваньки-встаньки»). Другим примером иррадиирующих болей может служить торакоабдоминальный синдром, возникающий при патологии органов грудной клетки. Поскольку шесть нижних межреберных нервов принимают участие в иннервации передней брюшной стенки, нижнедолевые пневмонии, плевриты, повреждения ребер, перикардиты могут протекать с острыми болями в области живота и напряжением брюшных мышц (торако-абдоминальный синдром). Знание особенностей иррадиирующих болей может помочь в постановке правильного диагноза и избежать напрасных лапаротомий.

Важной особенностью болей в животе при острой хирургической патологии является и то, что они, как правило, предшествуют появлению других симптомов (рвоте, повышению температуры, иктеричности кожных покровов и слизистых оболочек, метеоризму и диареи), которые со временем могут иметь самостоятельное значение.

Остается добавить, что интенсивные болевые ощущения непроизвольно влияют на вегетативную иннервацию, что может сопровождаться тахикардией, падением артериального давления, повышенной потливостью, непроизвольным мочеиспусканием.

Рвота является следующим по частоте симптомом ОЖ. Ее наличие и характер чаще не имеют самостоятельного значения за исключением случаев острой кишечной непроходимости и гастродуоденальных кровотечений. Так, при высокой тонкокишечной непроходимости рвота, являясь ранним признаком заболевания, носит постоянный характер и приводит к быстрому истощению больного. Однако при низкой тонкокишечной и толстокишечной непроходимости рвота присоединяется на поздних стадиях заболевания. Рвотные массы имеют зловонный характер («каловая рвота») и значительны по объему. Рвота может наблюдаться не только при нарушении проходимости желудочно-кишечного тракта, но и возникать рефлекторно при почечной колике, перекруте кисты яичника, остром панкреатите, остром холецистите. При остром аппендиците рвота чаще однократная, реже повторная или многократная, но неукротимой она не бывает. У большинства больных с продолжающимся интенсивным кровотечением из желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается рвота кровью со сгустками. Характерна рвота «фонтаном» или «полным ртом», которая возникает при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода. Нередко отмечается рвота цвета кофейной гущи. Такой вид она приобретает вследствие соединения гемоглобина со свободной соляной кислотой с образованием солянокислого гематина, что имеет место при неинтенсивных, либо остановившихся гастродуоденальных кровотечениях.

Отсутствие стула и неотхождение газов является важным симптомом ОЖ, свидетельствующим о механической либо функциональной кишечной непроходимости. Данный симптом является ранним признаком толстокишечной непроходимости. Необходимо помнить также, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания (первые 6 часов) может быть стул и самостоятельное отхождение газов вследствие опорожнения дистальных отделов кишечника. Развитие перитонита приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности кишечника. Однако при тазовых перитонитах могут наблюдаться поносы и тенезмы вследствие раздражения перитонеальным экссудатом ампулы прямой кишки. Такая особенность часто наблюдается при деструктивном тазовом аппендиците.

N.B. Копростаз и неотхождение газов нередко сопутствуют острому аппендициту у лиц пожилого и старческого возраста.

Симптом защитного мышечного напряжения (defense musculaire) клинически проявляется вследствие раздражения париетальной брюшины и возникает параллельно с соматической болью, являясь результатом висцеромоторного рефлекса. Раздражителями рецепторов брюшины могут быть желудочно-кишечное содержимое, желчь, моча, кровь и перитонеальный экссудат. Импульсы, идущие с рецепторного поля, передаются в соответствующий сегмент спинного мозга и с двигательных нейронов его передних рогов на иннервируемые данным сегментом мышцы, которые приходят в состояние двигательного сокращения. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки вызывает своеобразную иммобилизацию и обеспечивает покой органам брюшной полости, создавая оптимальные условия для отграничения патологического процесса. Оценивая клиническое значение симптома защитного мышечного напряжения, известный французский хирург Г. Мондор писал: «Из всей патологии едва ли найдется более верный, более точный, более полезный и более спасительный показатель». Важность для диагностики данного показателя заключается в том, что его локализация в основном соответствует месторасположению больного органа, интенсивность мышечной реакции часто дает представление о степени воспалительного процесса. Несмотря на кажущуюся простоту, его выявление во многом будет зависеть от опыта и умения хирурга. Выраженность данного симптома определяется не только качеством действующего раздражителя, но и местом его воздействия на брюшину. Последнее объясняется тем, что не все участки брюшины равноценны как рецепторные поля этого рефлекса. Так, отчетливый defense musculaire возникает при раздражении париетальной брюшины, выстилающей верхние и средние этажи брюшной полости. Менее выражено защитное мышечное напряжение (ЗМН) при раздражении брюшины в области малого таза. Важное практическое значение имеет продолжительность ЗМН, которое может наблюдаться в течение нескольких суток. Эта необычайная длительность сокращения скелетных мышц, которые легко утомляются в нормальных условиях, говорит о включении особых механизмов в реализации ЗМН. Со временем (примерно через 12 часов) наблюдается постепенное ослабление мышечного напряжения, к которому присоединяются нарастающая эндогенная интоксикация, метаболические и водно-электролитные нарушения, характерные для поздних стадий разлитого гнойного перитонита.

Решающее значение для обнаружения незначительных признаков ЗМН имеет соблюдение ряда методических приемов, которыми должен владеть врач, обследующий пациента. Обращают внимание на следующие особенности:

• Исследование должно проходить в теплом помещении.
• Больной должен лежать спокойно и расслабленно (насколько это возможно при данной патологии).
• Перед началом пальпации следует согреть руки, попросить пациента глубоко подышать животом и покашлять. При этом может наблюдаться резкое усиление болей, если воспалительный процесс переходит на париетальную брюшину.
• Начинать пальпацию живота следует поверхностно на максимальном удалении от области, где больной ощущает наибольшую болезненность, постепенно и методично перемещая руки в эту зону.
• При выявлении симптома ЗМН необходимо определить его произвольный или непроизвольный (истинный) характер. Произвольное сокращение мышц, как правило, уменьшается при глубоком вдохе и последующем выдохе, сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах (ложный defense musculaire).
• Глубокую пальпацию следует проводить в самом конце исследования для диагностирования опухолевидных образований и глубоко локализованных источников боли.

Интенсивный и быстроразвивающийся симптом ЗМН наблюдается при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Меньшее воздействие на париетальные рецепторы оказывают излившиеся в брюшную полость желчь и моча. Наименьшее раздражение вызывает кровь. Однако в генерации и посылке импульсов к брюшным мышцам принимают участие рецепторы не только париетальной брюшины, образующие основное рецептивное поле ЗМН, но и самих внутренних органов. Эта особенность позволяет объяснить целый ряд нетипичных клинических случаев, связанных с трудностью диагностики острой хирургической патологии. Следует также учитывать и физиологические особенности организма. Так, симптом ЗМН менее выражен у лиц старческого возраста, в раннем послеродовом периоде, у больных в состоянии коллапса, токсемии, шока, алкогольного опьянения.

Помочь в диагностике «острого живота» могут и другие симптомы, выявляемые при обследовании пациентов с болями в животе. При этом не следует особо увлекаться их воспроизведением, помня о том, что симптомы следует не считать, а взвешивать. Опытный клиницист пользуется лишь несколькими, хорошо проверенными на практике, признаками.

Симптомы острого аппендицита

1. При типичном расположении аппендикса:

Бартомье — Михельсона. Усиление болезненности при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Волковича — Кохера. Боль первоначально возникает в подложечной области и только спустя некоторое время сосредотачивается в правой подвздошной области.

Раздольского. При перкуссии или легком поколачивании кончиками пальцев брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области.

Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области и производят короткий толчок правой рукой в левом подреберье. Газы толстой кишки при толчке перемещаются в проксимальном направлении, вызывая резкую боль в правой подвздошной области при остром аппендиците.

Ситковского. Усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку.

Сорези. Боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании.

2. При тазовом расположении аппендикса:

Коупа (симптом запирательной мышцы). Пациенту, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 900. При ротации правого бедра кнутри отмечается усиление боли в правой подвздошной области.

Роттера. При ректальном исследовании определяется резкая болезненность правой стенки ампулы прямой кишки.

Супольта — Сейе. Глубокий вдох вызывает у больного боль за мочевым пузырем.

3. При ретроцекальном расположении апппендикса:

Яуре — Розанова. Болезненность при надавливании в область петитова треугольника.

4. При беременности:

Брендо. Усиление боли в правой половине живота при надавливании на левое ребро беременной матки.

Михельсона. Усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку, когда беременная матка давит на воспаленный аппендикс.

Симптомы перфоративной желудочной и дуоденальной язвы:

Бейли (извращенный торако-абдоминальный ритм). При вдохе происходит втяжение брюшной стенки одновременно с подъемом грудной клетки.

Грекова. Замедление пульса в первые часы после прободения язвы.

Дьелафуа. Острая кинжальная боль в животе.

Кларка. Исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии.

Мондора триада. Острая кинжальная боль в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, язвенный анамнез.

Ратнера — Викера. Длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем удовлетворительном состоянии пациента. Характерен для прикрытой перфорации.

Элекера (френикус-симптом). Боль в животе, иррадиирующая в плечо или лопатку. Может возникать также при внутрибрюшных кровотечениях.

Перитонеальные симптомы:

Винтера. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

Менделя. Боль, возникающая при легком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Стокса закон. Распространенные воспалительные процессы в брюшной полости вызывают паралитическую кишечную непроходимость.

Трендленбурга. Доскообразный живот в сочетании с сокращением мышц, поддерживающих яичко.

Щеткина — Блюмберга. Усиление боли при резком отрывании пальцев руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку.

Симптомы внутрибрюшного кровотечения:

Куленкампфа. При мягком животе резкая болезненность при перкуссии передней брюшной стенки.

Розанова (симптом «ваньки-встаньки»). Больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами. При попытке перевернуть его на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение. Наблюдают при разрыве селезенки.

Анамнез и результаты физикального исследования дают до 60-70% информации, необходимой для установления правильного диагноза. Чтобы не осложнить течение патологического процесса и не завуалировать его клинические проявления до осмотра хирурга, не следует: назначать аналгетики и антибиотики, применять слабительные и очистительные клизмы, промывать желудок, назначать тепловые процедуры. На догоспитальном этапе всегда имеет место гипердиагностика «острого живота», что говорит о настороженности врачей поликлинической сети и скорой медицинской помощи относительно острых хирургических заболеваний, дефиците времени и возможностей на детальное исследование пациента. Тем не менее процент роковых диагностических ошибок, когда острая хирургическая патология вовремя не распознается, продолжает оставаться достаточно высоким. Поэтому существует правило, согласно которому все больные с острыми болями в животе должны в обязательном порядке направляться в хирургический стационар для проведения безотлагательных мероприятий по уточнению характера заболевания. Проведение динамического наблюдения за такими пациентами в амбулаторных условиях является грубой ошибкой.

В настоящее время в арсенал неотложной диагностической программы вошли современные методы лучевого исследование живота (УЗИ, КТ) и видеолапароскопия. Это оказывает неоценимую помощь в объективизации диагнозов острого холецистита, деструктивного панкреатита, аппендицита, острой гинекологической патологии, травматических повреждений живота.

Как ни парадоксально, но использование в неотложной хирургии необоснованных диагностических тестов повышает вероятность получения ложноположительных результатов и процент напрасных лапаротомий. Однако когда данные объективного исследования можно трактовать неоднозначно и причина острых болей в животе остается неясной, задержка с выполнением лапароскопии и настойчивое продолжение консервативного лечения следует считать грубой тактической ошибкой.

И.С. Малков

Казанская государственная медицинская академия

Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии

Лечение заболеваний, сопровождающихся острой болью в животе

Лечебная тактика при остром животе напрямую зависит от окончательного диагноза. Без сомнений, большинство патологических состояний требует ургентного хирургического вмешательства, однако в определенных случаях болезнь хорошо поддаётся лечению консервативными методами.

Заболевания, требующие неотложного оперативного лечения

1. Острый аппендицит (неосложнённый, осложнённый кровотечением, перфорацией, перитонитом) — проводится аппендектомия (удаление червеобразного отростка).
2. Перитонит (локальный, разлитой, общий) — устранение первичного очага инфекции, промывание брюшной полости антисептическими растворами, установка пассивных дренажей.
3. Желудочно-кишечное кровотечение — лечение зависит от источника излияния крови. Возможна эндоскопическая коагуляция (прижигание высокочастотным потоком электрического тока), открытое оперативное вмешательство (лапаратомия, мини-лапаратомия) с лигированием сосуда или сшиванием конец в конец.
4. Панкреатит (тяжёлое течение), панкреонекроз — установка дренажей в область поджелудочной железы с постоянным выведением токсических веществ из организма, резекция части железы.
5. Калькулёзный холецистит — чаще всего, лапараскопическая холецистектомия (удаление желчного пузыря с конкрементами через металлическую полую трубку).
6. Внематочная беременность — лапараскопически удаляют плодное яйцо из маточной трубы. При осложнении данной патологии разрывом стенки трубы, её иссекают полностью.
7. Острая полная кишечная непроходимость — лечение зависит от типа непроходимости (проводят дезинвагинацию, восстановление кровотока участка кишки, удаление каловых камней, иссечение опухолей, полипов, отрезка омертвевшей кишки).
8. Множество других патологий, которые без хирургического лечения приводят к летальному исходу (тромбоз мезентериальных сосудов, прободная язва желудка или 12-перстной кишки, разрыв селезёнки, окклюзия крупных артерий, расслаивающая аневризма аорты и т.д.)

Заболевания, которые могут лечиться консервативно

Неосложнённый панкреатит (лёгкой степени тяжести)

• инфузионная терапия (капельное внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов);
• антиферментная терапия — введение медикаментов, подавляющих синтез ферментов поджелудочной железы;
• анальгетики — снятие болевого синдрома;
• антибиотикотерапия — для профилактики присоединения бактериальной инфекции.

Обострение хронической язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки

• медикаментозная терапия, направленная на снижение кислотности желудочного сока (блокаторы протоновой помы, Н – рецепторов);
• антибиотикотерапия (против Helicobacter pylori);
• назначение диеты (ограничение острого, жирного, жаренного и т.д).

Обострение хронического холецистита

• желчегонные препараты;
• спазмолитики;
• антибиотикотерапия;
• диета с ограничением жиров.

Частичная кишечная непроходимость

• очистка кишечника от содержимого (клизмы);
• лечение основного заболевания, вызвавшего непроходимость;
• анальгетическая терапия;
• дезинтоксикационная и спазмолитическая терапия;
• восстановление водно-солевого баланса.

Противопоказания к хирургическому вмешательству любого типа

1. Шок (кроме геморрагического).
2. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).
3. Острое нарушение кровообращения в сердечной мышце (инфаркт).
4. Нестабильная гемодинамика (аритмии различного характера, скачки уровня артериального давления, сердечная недостаточность).
5. Снижение функции почек (скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин).
6. Злокачественные новообразования.
7. Цирроз печени.
8. Декомпенсированные состояния при сахарном диабете, ХОЗЛ (хроническое обструктивное заболевание лёгких) и других хронических заболеваниях.
9. Психиатрические заболевания (агрессивные состояния, неадекватное восприятие реальности, неспособность самостоятельно принимать решения).

Профилактика острого живота

Специфической профилактики острого живота не существует!

1. Динамическое наблюдение у семейного доктора и лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, лёгких, печени, почек, мочеполовой системы.
2. Своевременное обращение пациента к хирургу при возникновении симптомов острого живота.
3. Квалифицированная дифференциальная диагностика в хирургическом отделении.
4. Адекватный выбор лечебной тактики (оперативное или консервативное ведение больного).
5. Использование антибактериальных препаратов и других медикаментов для предупреждения постоперационных осложнений.