Клинические протоколы. Выкидыш в ранние сроки беременности диагностика и тактика ведения

В данном разделе Вы узнаете:

• Как часто встречается
• Причины выкидыша
• Симптомы
• Стадии
• Возможные осложнения
• Как диагностировать
• Как лечить
• Восстановление после лечения
• Профилактика

Неожиданное прерывание беременности в первом триместре, сопровождаемое болями и кровотечением, называется самопроизвольным абортом, или выкидышем. Это опасное состояние не только прекращает развитие эмбриона, но и угрожает жизни женщины. Последствия выкидыша повреждают репродуктивные органы и снижают шансы забеременеть в будущем.

Как часто встречается

Случаи, когда беременность заканчивается выкидышем в первом триместре, встречаются достаточно часто и составляют до одной четверти из общей статистики беременностей. При этом некоторые женщины узнают о своей беременности только после непроизвольно случившегося ее прерывания. Есть теория, что 75% всех случаев беременности заканчиваются выкидышем с выделением тканей плода при следующей менструации, и женщина даже не знает, что произошел выкидыш.

Самый критический период гестации, когда происходят выкидыши, – это 12–13 недели. Если о беременности известно, на этом сроке желательно особенно ответственно относиться к своему самочувствию и при любых сомнениях и подозрениях обращаться к врачу. При этом с каждым выкидышем шансы сохранить и благополучно родить здорового малыша снижаются; последствия внезапных выкидышей усугубляются в особенности у женщин, которые так и не смогли благополучно родить хотя бы одного ребенка. Тщательное обследование репродуктивных органов и лечение патологических состояний снизит риск нежелательного прерывания беременности в будущем.

Остановить уже начавшийся процесс нельзя; по этой причине следует ответственно подходить к планированию и ведению беременности. Это позволит избежать факторов, предрасполагающих к выводу плода из полости матки.

Причины выкидыша

У выкидыша может быть много причин, и все они нуждаются в подробном исследовании. К распространенным причинам выкидышей относят различные аномалии и негативные факторы, воздействующие на беременность:

• Генетические мутации

На них приходится около половины случаев самопроизвольных абортов. Наследственные или приобретенные мутации приводят к потере плодом жизнеспособности. Примеры таких мутаций: родительские хромосомные, синдром Тернера и т.д.

• Патологии развития матки и яичников

Препятствием для нормального развития эмбриона часто становятся доброкачественные и злокачественные опухоли репродуктивных органов, внутриматочная перегородка.

• Антифосфолипидный синдром

Это заболевание иммунной природы провоцирует самопроизвольный аборт обычно во втором триместре беременности.

• Эндокринные заболевания

Если нет врачебного контроля, при болезнях вроде сахарного диабета или аутоиммунного тиреоидита риск выкидыша повышается.

• Гематологические нарушения

В результате таких болезней, как дисфибриногенемия, серповидно-клеточная анемия и т.д., в сосудах хориона может образоваться микротромбоз, вызывающий гибель плода.

• Болезни матери

Гомоцистинурия, синдром Марфана, псевдоксантома – это болезни, которые могут вызвать самопроизвольный аборт.

• Внешние воздействия

Обычно это пары лакокрасочных материалов, нефтепродуктов и других химических веществ в бытовых и производственных условиях.

Чаще всего выкидыш случается из-за разных причин в комплексе, и в основном имеет генетическую природу. В этом случае организм женщины становится уязвимым для факторов, которые начинают непосредственный процесс изгнания плода.

Спровоцировать самопроизвольный аборт могут следующие обстоятельства:

• инфекции, передаваемые половым путем (самая редкая причина);
• инфекции в острой фазе;
• хронические почечные и сердечно-сосудистые заболевания у матери;
• стрессовые нагрузки;
• тяжелый физический труд;
• механические факторы: например, истмико-цервикальная недостаточность;
• вредные привычки: употребление алкоголя и наркотиков, курение, злоупотребление кофеином.

Все вышеперечисленные факторы могут стать причиной гибели плода и последующего его вывода из полости матки или отторжения жизнеспособного эмбриона из-за маточных сокращений.

Причиной выкидыша после ЭКО обычно становится замирание беременности, когда организм естественным образом выводит из матки плод, который не может развиваться.

Другой важный фактор, влияющий на вероятность выкидыша, – возраст женщины. Чем он выше, тем более повышаются шансы внезапного прерывания беременности:

• 15% – риск для женщин моложе 35 лет;
• от 20% до 35% – 35–40 лет;
• 50% – женщины от 45 лет.

Не всегда сохранение беременности имеет смысл. Неизбежно завершаются выкидышем следующие виды беременности:

• Внематочная: в этом случае имплантация эмбриона происходит не внутри матки, а в фаллопиевой трубе, шейке матки или брюшной полости – это не только вызывает спазматические боли и кровотечения, но и может спровоцировать разрыв органа, не предназначенного для вынашивания беременности (например, маточной трубы).
• Молярная: при хромосомных нарушениях яйцеклетки возможна ее имплантация к эндометрию, но из-за невозможности для плода нормально развиваться беременность заканчивается выкидышем.

Обычно при выявлении молярной или внематочной беременности необходимо ее искусственное прерывание.

Симптомы

Начинается выкидыш при наличии всех типичных для беременности симптомов – тошноты, рвоты, искажения обонятельного и вкусового восприятия. Из-за этого женщина может не заметить угрозы своей беременности, пока симптомы не проявят себя открыто:

• Схваткообразные боли в животе

Болезненные ощущения характерны для менструации, но во время выкидыша боли приобретают другой характер. Это более интенсивная, непрекращающаяся, ноющая боль, которая нередко сопровождается теми же ощущениями в пояснице.

• Кровотечения из влагалища

Сопровождают четверть всех выкидышей. Этот симптом не так серьезен, как может показаться на первый взгляд: незначительные мажущие выделения бывают признаком лишь угрозы выкидыша, когда беременность еще можно сохранить. Интенсивное кровотечение – характерный признак более серьезной стадии выкидыша.

Каждая женщина переживает выкидыш по-разному: общее самочувствие может быть удовлетворительным или тяжелым. Характерны для этого состояния бледность кожных покровов, тахикардия. Значительную кровопотерю сопровождают упадок сил, головокружение, гипотомия, обмороки. Начавшийся выкидыш невозможно купировать, и следует обращаться к врачу при первых же подозрениях на угрозу беременности.

Стадии

В зависимости от течения, процесс самопроизвольного аборта может иметь следующие стадии:

• Начало аборта

Начинается выкидыш с частичного отслаивания плода и его оболочек от стенки матки, процесс сопровождается кровяными выделениями и спазматическими болями в животе из-за сокращений матки.

• Аборт в ходу

Эмбрион, окончательно отделившийся от эндометрия матки, движется к цервикальному каналу – находится возле него или в его просвете. Шейка матки раскрыта на один палец. Все это сопровождается сильным кровотечением и болью в области живота.

• Неполный аборт

Это стадия, на которой эмбрион уже изгнан из матки, но внутри нее находится оболочка эмбриона. Из-за этого зев приоткрыт, при этом шеечные ткани приобретают прежнюю эластичность. Боль уходит, кровотечение стихает. Это самый частый исход выкидыша.

• Полный аборт

Подобное случается достаточно редко: полный аборт означает, что все части эмбриона вышли из матки беспрепятственно. Кровотечение, боль, сокращение матки прекращены, орган восстанавливает свою форму.

Фрагменты плода выглядят как плотный сгусток тканей. Они похожи по внешнему виду на менструальные выделения с частью эндометрия, которые часто сопровождает боль. Если случился выкидыш, лучше сохранить фрагменты плода для лабораторного исследования.

Осложнения

Выкидыш обычно не проходит бесследно и имеет осложнения, которые влияют не только на способность к вынашиванию ребенка, но и на состояние здоровья женщины. Последствиями выкидыша могут быть:

• Постгеморрагическая анемия

Ее симптомы – слабость, головокружение, бледность кожных покровов. Возникает из-за существенной кровопотери во время отслаивания хориона и изгнания плода из матки.

• Эндометрит

Появляется из-за попадания на эндометрий возбудителей инфекций, проявляет себя повышением температуры, влагалищными выделениями, болевым синдромом и снижением общего самочувствия.

• Плацентарный полип

Появляется в результате неправильной обработки после самопроизвольного аборта, если внутри матки остался фрагмент эмбриона или его оболочки. Дает о себе знать болями в животе.

Диагностика

При первых признаках возможного выкидыша женщина должна немедленно пойти к гинекологу. После врачебного осмотра потребуется сделать следующие исследования:

• Анализы

Для приближающегося и действующего выкидыша характерны изменения в составе крови: снижение гемоглобина, гематокрита и повышение уровня лейкоцитов. Уровень ХГЧ остается прежним, но после завершения выкидыша будет меняться.

• Трансвагинальное УЗИ

Позволяет увидеть расположение хориона и плода, его жизнеспособность (по наличию сердцебиения), увидеть отслойку хориона и кровяные выделения на стенке матки.

При рецидивирующих выкидышах следует выяснить их причину, для чего показаны следующие виды исследований:

• Лабораторные анализы антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта и антител к бета-2-гликопротеину с определением антифосфолипидного синдрома.
• Диагностика хромосом родителей, абортированного материала и семейных генетических отклонений.
• Обследования на антифосфолипидные дефекты строения матки: гистероскопия, гистеросальпингография, соногистерография. Позволяют выявить маточную перегородку и другие дефекты, которые препятствуют нормальному вынашиванию беременности.

Серьезной проблемой для вынашивания беременности является антифосфолипидный синдром. Для его подтверждения необходимо присутствие одного клинического и одного лабораторного критерия:

• К клиническим критериям относятся диагностированный тромбоз сосудов, три и более необоснованных выкидыша друг за другом, необъяснимая гибель плода на 10 неделе, хотя бы одни преждевременные роды до 34 недели при эклампсии или плацентарной недостаточности.
• Лабораторными критериями считаются наличие антикардиолипиновых антител на уровне выше среднего более двух недель, длительная фосфолипид-зависимая коагуляция в скрининговых тестах, нормализация свертывания крови при реакции с фосфолипидами.

Во время проведения лабораторных исследований на антифосфолипидный синдром важно исключить другие причины нарушения свертываемости крови, чтобы диагноз был достоверным.

Симптомы угрозы выкидыша

1. Кровотечение. Иногда оно сильное, иногда выражается периодическими кровянистыми выделениями;
2. Различной интенсивности боли внизу живота, которые могут опоясывающими, частыми или преходящими; боли могут появляться и в районе крестца;
3. Ощущение напряжения матки (изменения тонуса). Ощущается дискомфорт, позднее могут начаться схваткообразные или тянущие вниз боли;
4. Повышение температуры. Этот симптом часто свидетельствует о наличии в организме инфекции и может спровоцировать выкидыш. Температура в пределах 37.3 является гипертермическим воздействием прогестерона, считается нормой и явлением временного характера (появляется в основном на ранних сроках).

Любые перечисленные симптомы являются угрозой для вынашивания плода и требуют немедленной врачебной консультации, осмотра и принятия специальных мер для предотвращения выкидыша. Бывают случаи, когда при отсутствии перечисленных симптомов при осмотре гинекологом выявляется увеличенный тонус матки, нарушения сердечного ритма плода при осмотре на УЗИ, или обнаруживается опасная инфекция в крови, которой до зачатия не было. Количество угроз для выкидыша существует очень много, но если женщина находится под постоянным контролем специалиста и выполняет все рекомендации, то и опасность сводится к нулю.

Лечение

Лечение выкидыша сводится преимущественно к очищению эндометрия матки от фрагментов плода, восстановлению тканей и формы органа. При постановке диагноза, чтобы предупредить осложнения, врач назначает следующее лечение:

• Выскабливание

Это хирургическая операция. Стенки матки механически очищают от тканей эмбриона, и только при полном аборте эта процедура не нужна. Для проведения операции обычно требуется общий наркоз, проводится она в три этапа:

• зондирование полости матки: необходимо для того, чтобы узнать расположение плода и не повредить стенки органа;
• отслаивание плода и его фрагментов с помощью хирургических инструментов;
• удаление открепленного плода через цервикальный канал.

В процессе хирургического извлечения плода из-за повреждения тканей наблюдается сильное кровотечение, которое заканчивается после выскабливания стенок матки. При непрекращающемся кровотечении и отсутствии сокращений матки под медикаментами может потребоваться полное ее удаление.

• Медикаментозная терапия

Комбинируется с оперативным вмешательством и назначается после него. Прежде всего это препараты, которые сокращают матку для выведения из нее остатков плода, а также прекращают кровотечение. Во избежание развития инфекций врач назначает антибиотики (амоксициллин или другой антибактериальный препарат) и противогрибковые препараты (например, флуконазол).

Восстановление

Обычно период восстановления трудоспособности после выкидыша составляет десять дней. Реабилитация для каждой женщины индивидуальна. Обычно восстановление требует внимания к следующим моментам:

• Контроль симптомов

Привычным следствием выкидыша могут быть боли в нижней части живота, кровянистые выделения, дискомфортные ощущения в молочных железах. Чтобы контролировать симптомы, необходимо консультироваться с врачом.

• Менструальный цикл

Обычно менструации возобновляются через 3–6 недель после выкидыша. После того как цикл восстановлен, беременность может наступить снова. Однако лучше отложить этот момент до полного восстановления здоровья, пошатнувшегося после выкидыша.

• Физическая активность

Следует обращать пристальное внимание на свое самочувствие и избавить себя от непосильных задач. Работы по дому или профессиональные обязанности, требующие физических усилий, лучше отложить до полного восстановления. Сексуальные контакты рекомендуется возобновлять не ранее чем через две недели после выкидыша, в противном случае в матку может попасть инфекция.

• Психологическое состояние

После выкидыша многие женщины испытывают большое эмоциональное потрясение, которое может вызвать потерю аппетита, нарушение сна, упадок сил и, как следствие, депрессию. Если после выкидыша женщина длительное время не может прийти в себя, очень важно вовремя получить профессиональную помощь психотерапевта.

Шанс есть всегда

Большинство женщин, у которых первая беременность закончилась выкидышем, при обследовании до беременности и устранении причин имеют высокие шансы на успешное протекание следующей беременности (около 85 процентов). «Женщине, которая потеряла ребенка, необходима поддержка родных и близких. Иногда слова излишни, просто будьте рядом. Дежурные фразы из серии „Ты еще обязательно родишь“, „Это был всего лишь эмбрион“ ранят очень сильно. Самое лучшее утешение — посоветовать обратиться к врачу», — говорит Наталья Калинина.
Опубликовано на портале wday.ru

Чистка

Полностью вышедший зародыш похож на серый пузырь правильной круглой формы. Если при обследовании в матке не обнаруживается признаков наличия фрагментов плодной оболочки или самого плода, то дальше проводить терапию не нужно. В норме матка очищается за пару недель, при этом женщина может заметить на белье кровянистые выделения с белыми вкраплениями.

Если же плод вышел только частично или имеет место замершая беременность, то женщине в экстренном порядке делают гинекологическую чистку, в ходе которой удаляют оставшиеся частички, выскабливая эндометрий специальным, похожим на ложку, инструментом — кюреткой.

Женщина может быть полностью уверена, что плод точно вышел из организма целиком, но даже небольшое количество оставшихся тканей может стать источником воспаления, поскольку там происходит процесс некроза и размножаются патогенные организмы. Поэтому если выкидыш произошел вне условий стационара, то нужно показаться гинекологу на всякий случай.

Методика

Выскабливание делают в гинекологическом кресле под общим наркозом. Шейку матки расширяют, с помощью кюретки врач соскабливает внутренний слой матки. Операция занимает 30-40 минут. Затем полученный материал отправляют на гистологию для дополнительного исследования.

В некоторых случаях проводят гистероскопию — осмотр матки с помощью инновационной портативной камеры. Чистка с гистероскопией будет максимально безопасной, поскольку риск повредить ткани — минимальный.