Лечение аденомиоза тела матки: с гормонами и без, органосохраняющие операции в клинике в Москве

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Это заболевание долгое время не признавалось самостоятельным и рассматривалось как разновидность эндометриоза. До сих пор в научной среде ведутся споры о природе, причинах и механизмах развития аденомиоза матки. Вместе с тем оно представляет серьезную угрозу здоровью женщин и. в частности, их способности зачать и выносить здорового ребенка. В тяжелых случаях оно приводит к полной и необратимой утрате репродуктивной функции.

Определение болезни

У здоровой матки стенка строго разграничена по слоям, всего их три:

Мышечный слой — миометрий чувствителен к гормональному воздействию, особенно к простагландинам и окситоцину. Состоит из трех прослоек: средняя круговая или сосудистая (самая толстая), внутренняя продольная или подслизистая (наиболее тонкая), подсерозная (наружная).
Серозный — периметрий помимо матки покрывает брюшную полость, мочевой пузырь, прямую кишку.
Эндометрий — оболочка, покрывающая матку изнутри. Именно она играет основную роль в развитии аденомиоза.

Эндометрий образуют два слоя:

глубокий базальный, выполняющий регенерирующую функцию после менструации
функциональный, отторгающийся при месячных.

Если он не полностью выводится наружу с менструальной кровью, а его фрагменты остаются в матке, прорастая в ее толщу, то возникает аденомиоз. Оставшаяся ткань продолжает функционировать как обычно, появляются утолщения стенки матки и другие изменения, нарушается цикл.

Что из себя представляет аденомиоз

Когда нужна операция

Вариантов хирургического лечения при очаговом аденомиозе два: органосохраняющий и органоуносящий.

Органосохраняющий вариант используется в случае наличия одного крупного очага эндометриоза – узловой аденомиоз, оперативное лечение при этом аналогично удалению узла миомы, однако является технически более сложным. Эндометриоидная инфильтрация способна распространяться на незначительную или существенную часть мышечного слоя, но отграничить здоровую ткань от измененной бывает весьма непросто вследствие отсутствия четкой демаркационной линии или капсулы как у миоматозного узла. Также усложняет ситуацию наличие воспалительного процесса и ригидность стенок матки при сопоставлении раневой поверхности во время ушивания операционной раны. Поэтому операция требует от хирурга огромного опыта.

Целью органоуносящего хирургического лечения при очаговой форме аденомиоза является радикальное удаление эндометриоидных очагов, что позволяет восстановить нормальное функционирование организма. Показанием к радикальной операции является:

неэффективность консервативного лечения;
множественные очаги изменений;
смешанная форма аденомиоза;
сочетание аденомиоза с другими болезнями органов репродукции: миомами, опухолями яичников, заболеваниями эндометрия и т. п. у пациенток старшей возрастной категории, не имеющих репродуктивных планов.

Большинством отечественных хирургов, в соответствии с рекомендациями Ассоциации акушеров-гинекологов, проводится гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.

Классификация

Аденомиоз матки классифицируют по формам:

очаговая — очаги локализуются в подслизистой оболочке. Плохо поддается консервативному лечению из-за рецидивирующего течения. Чаще болеют женщины старшего возраста и перед климаксом;
узловая — образуются множественные узлы аденомиоза по типу миоматозных из соединительнотканного и железистого эпителия. Характерна для молодых девушек;
диффузная — при аденомиозе поражаются все слои матки. Проникновение патологических частиц на различную глубину ведет к формированию «карманов»;
диффузно-узловая (смешанная) — сочетание двух видов.

По стадиям:

I — поражению подвергается слизистая тела матки, симптомы слабо выражены;
II — мышцы затронуты меньше, чем наполовину. Признаки невыраженные: слабые боли, незначительные внецикличные выделения, более обильные регулы;
III — мускулатура матки поражена аденомиозом больше, чем на 50%. Проявления усиливаются.
IV — вовлечение миометрия по всей глубине. Возможно распространение на близлежащие участки. Симптомы ярко выражены.

Если не провести лечение аденомиоза при I или II степени, то на III или IV фазе болезнь осложниться тяжелыми состояниями.

Виды патологии

Причины

Этиопатогенез аденомиоза пока недостаточно изучен. Манифестацию связывают с гиперэстрогенией (усиленная выработка эстрогенов). Прогестерон вызывает стойкую ремиссию, поэтому при беременности болезнь скорее всего не будет прогрессировать.

На развитие аденомиоза влияют следующие провоцирующие факторы:

Гормональный сбой.
Наличие ВМС в анамнезе. На это указывают 45% больных с аденомиозом.
Неправильно подобранный КОК.
Наследственность.
Раннее или позднее менархе.
Хирургические вмешательства на матке и других органах репродукции. Особенно опасны частые аборты и самопроизвольные выкидыши. Наблюдаются в анамнезе 70% больных аденомиозом.
Роды естественные или кесаревым сечением.
Инвазивная диагностика патологий матки.
Частое инфицирование мочеполовой системы, в том числе ЗППП.
Редкий секс или его полное отсутствие, травмирующие половые акты, использование грубых барьерных контрацептивов.
Ожирение. Наблюдается у 60% пациенток с аденомиозом.
Хронический стресс, ослабляющий иммунитет, постоянное пребывание в нервном напряжении.
Злоупотребление спиртными напитками, табакокурение.
Эндокринные патологии.
Тяжелый физический труд.

Эти факторы не обязательно приведут к аденомиозу, но их наличие, особенно в комбинации, значительно повышает риски появления болезни.

Ученые придерживаются разных теорий вероятности возникновения аденомиоза:

внутриутробная или врожденная — считается, что предрасположенность появляется еще внутриутробно, когда формируются зачатки матки;
стволовые клетки — относительно «молодая» теория, предполагающая проникновение клеток костного мозга в мышцу;
инвазивный рост — при рассечении матки во время оперативного лечения эндометриоидные клетки прямо вторгаются в миометрий, аденомиоз развивается в зоне рубца;
послеродовое воспаление — некоторые ученые просматривают прямую связь между родами и аденомиозом. Послеродовой воспалительный процесс приводит к нарушению границ между слоями матки. Это может возникать и после любой операции на половых органах.

Заболевание может развиться при аномалиях строения матки. Например, при недостаточном открытии канала, что приводит к увеличению давления в органе.

Прогноз

Аденомиоз — это хроническое заболевание, склонное к рецидивирующему течению. Возвращение болезни диагностируется приблизительно у каждой пятой фертильной пациентки после консервативной терапии или органосберегающих операций. В этой связи для профилактики гинекологи могут назначать гормональные контрацептивы.

У пациенток преклиматктерическом периоде заболевание протекает легче и во время климакса происходит его полное исчезновение.

Запись на консультацию круглосуточно
+7+7+78

Симптомы

При аденомиозе

меняется структура мускулатуры матки. Разрастание эндометрия во время менструации вызывает утолщение мышцы, появление очагов воспаления и узелков. Это препятствует эвакуации функциональной пластины с кровяными выделениям при регулах, что приводит к расстройству менструальной функции. Клиническая картина при аденомиозе вариабельна.

Наиболее распространенные симптомы:

дисменорея (сильные боли при месячных);
мажущие выделения коричневого цвета после коитуса и между циклами;
меноррагия с кровяными сгустками;
диспепсия;
анемия из-за кровопотери;
слабость;
болезненность внизу живота, не связанная с регулами, тянущего или спазматического характера.

Источники

Клинические рекомендации – Эндометриоз – 2021 – Утверждены Минздравом РФ.
Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коган Е.А. Активный и неактивный аденомиоз: клиникоморфологические варианты развития, дифференцированный подход к терапии. Научная статья – Журнал «Акушерство, гинекология и репродукция», 2012 г.
Линде В.А., Резник М. В., Тарасенкова В.А. Садыхова Э.Э. Современные представления об аденомиозе. Научная статья – Вестник Ивановской медицинской академии, 2021 г.

Мнение врача

Аденомиоз редко диагностируется на ранней стадии. Обычно обнаруживается при появлении осложнений. Предвестники заболевания – обильные менструальные кровотечения, боли, пациентки принимают как норму и не обращаются к врачу. В половине случаев аденомиозу сопутствуют гиперплазия эндометрия, миома матки. Прогностически важным признаком является постепенное ухудшение состояния. То есть болезненность менструаций усиливается со временем. Первоначально боль возникает после начала менструации. Затем она беспокоит и в промежутках между циклами. При появлении этих симптомов, даже при регулярном менструальном цикле надо проконсультироваться у гинеколога.
— Песегова Евгения Владимировна Врач репродуктолог, акушер-гинеколог

В запущенных случаях аденомиоза может беспокоить вздутие и метеоризм. Зачастую именно с этими симптомами обращаются к терапевту. На этом этапе лечение уже будет сложным. При аденомиозе ухудшается качество сексуальной жизни из-за болезненных ощущений. Женщина может даже постепенно отказаться от интимной близости. Нужно не затягивать время, а просто выяснить причину этих болей и приступить к лечению аденомиоза.

Интоксикация (рвота, нарушение аппетита, понос или запор) может быть принята больной за патологию пищеварительной системы. Связать это с аденомиозом может только квалифицированный врач-гинеколог. У молодых девушек симптоматика обычно отсутствует. Но по мере прогрессирования патологического процесса, основным симптомом в большинстве случаев становится дискомфорт или боль внизу живота. Отмечается иррадиация в промежность, задний проход, поясницу, усиление при сексе, менструации, физических нагрузках. Такие проявление женщина связывает с проблемами цикла и обращается к гинекологу для обследования и лечения.

Признаки заболевания

Послеоперационный период

Особенности послеоперационного периода зависят от объема вмешательства и способа его проведения. Легче всего пациентки переносят лапароскопические или гистероскопические органосохраняющие операции. Болевой синдром в послеоперационном периоде выражен умеренно, активация возможна уже на первые сутки, если нет противопоказаний врача-анестезиолога.

В первые несколько недель характерны кровянистые выделения из половых путей, которые постепенно уменьшаются. На это время рекомендуется отказаться от избыточных физических нагрузок и половой жизни.

В целом большинство пациенток после операции чувствуют себя удовлетворительно и даже отмечают улучшение качества своей жизни, поскольку уменьшается боль во время менструации, легче протекает ПМС и уменьшается обильность кровотечений.

Диагностика аденомиоза

Чтобы поставить диагноз, вначале выслушиваются жалобы, собирается анамнез. Гинекологический осмотр показывает глобулярное увеличение матки, когда она приобретает шарообразную форму. Это свидетельствует в пользу аденомиоза. Если женщина ни на что не жалуется, то поражение мышц матки может быть выявлено при профосмотре. А также во время обращения к гинекологу по поводу других заболеваний репродуктивной сферы.

При бимануальном осмотре определяется не только форма и размеры матки, но также оценивается состояние придатков, отсутствие анатомических дефектов. При пальпации могут быть выявлены узелки, характерные для узлового аденомиоза матки

. Узлы плотно структурированы, заполнены коричневатой жидкостью. Цвет обусловлен смешиванием крови и железистого секрета.

Диагностика при аденомиозе включает:

анализы крови, мочи общие;
биохимия:
мазки из влагалища на микрофлору, из цервикального канала — на онкоцитологию для выявления предраковых состояний;
трансвагинальная ультразвуковая сонография. Визуализируется увеличение тела матки, определяются структурные изменения миометрия;
ультрасонография органов малого таза;
гистероскопия — лечебно-диагностическая процедура, позволяющая осмотреть полость матки и провести малоинвазивные вмешательства. Например, удалить узлы при аденомиозе, очаги эндометриоза, полипы или кисты;
кольпоскопия — осматривание матки с помощью увеличительного прибора с осветительным элементом – кольпоскопа. Аппарат увеличивает картинку в 40 раз, поэтому диагност не пропустит ни малейшей детали, например, аденомиоз шейки. Если нужно, то для дифференциации с эрозией проводится расширенная кольпоскопия шейки матки – подозрительный участок обрабатывается раствором Люголя или уксусной кислоты. Нездоровая ткань останется покрасневшей, здоровая – побелеет;
МРТ — делается при подозрении на онкозаболевание, распространение аденомиоза наружу или другие органы. В таком случае это будет уже другой диагноз – наружный эндометриоз.

При гистероскопии, кольпоскопии или диагностической лапароскопии берется биоптат для морфологического исследования на наличие атипичных клеток. При исследовании биоматериала не всегда можно обнаружить паталогию, так как сложно выбрать правильный участок для биопсии. Комплексное обследование позволяет опытному врачу определить изменения в слоях матки, степень поражения и выработать эффективную программу лечения аденомиоза.

Методы диагностики

Лапароскопическая операция — малоинвазивная методика со множеством преимуществ

Для проведения операции по поводу очагового аденомиоза я использую лапароскопический доступ, при котором все манипуляции выполняются через несколько небольших проколов на передней брюшной стенке. Вследствие малоинвазивности лапароскопического вмешательства:

отсутствует болевой синдром после операции;
возможна ранняя активизация пациентки: уже в первые сутки осуществляется подъем с постели;
госпитализация длится не более трех дней;
реабилитация занимает около двух недель.

Все манипуляции проводятся с помощью новейшего эндоскопического оборудования, оснащенного видеокамерой — возможность хорошей визуализации практически исключает риск развития интраоперационных осложнений.

При проведении лапароскопической операции мои пациентки имеют возможность избавиться также от других заболеваний, требующих хирургического лечения (миом, ЖКБ, кист и др.) в ходе одной анестезии. Речь идет о симультанных операциях, которые я начал проводить одним из первых в нашей стране.

Если вас беспокоят боли, выделения, нарушение цикла и другие симптомы аденомиоза, обращайтесь за врачебной помощью, не откладывая. Помните, при очаговом аденомиозе 1-2 степени лечение может быть консервативным. Возможности терапии при аденомиозе тяжелой степени, с наличием осложнений — не столь широки. Но в любом случае я стремлюсь провести малотравматичное лечение, выбрав методику, которая окажется оптимальной в конкретном случае.

На протяжении многих лет я занимаюсь разработкой и выполнением органосохраняющих лапароскопических операций. На моем счету около 24000 вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, из них более 600 — по поводу аденомиоза. Результаты операций обобщены в монографиях «Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии», «Лапароскопические операции в гинекологии», а также в многочисленных научных рецензируемых изданиях, опубликованных в России и за рубежом.

Моими узкими специализациями являются, помимо хирургии, гинекология, урология, проктология и онкология. Операции при поражении органов сразу нескольких систем требуют высокой квалификации. Поэтому даже при распространенном эндометриозе, когда имеется поражение других органов, вы можете рассчитывать на мои знания и опыт.

Терапия аденомиоза

Гинеколог учитывает форму болезни, его стадию, возраст пациентки, планы на беременность, сопутствующие патологии при выборе лечебной схемы при аденомиозе. Консервативное лечение заключается в применении противовоспалительных средств и антибиотиков (при инфекциях), гормональных препаратов при нарушениях цикла, симптоматических, витаминов. При местном лечении эффективны таблетки или свечи с антибактериальным действием.

При диффузном поражении результат медикаментозного лечения незначительный, поэтому целесообразна операция, если отсутствуют противопоказания. Наиболее эффективно устранение аденомиоза матки комбинированным методом, сочетающим инвазивную процедуру и лекарственные средства.

Хирургические малоинвазивные способы борьбы с аденомиозом:

Гистероскопия — выполняется под анестезией. После антисептической обработки во влагалище вводится зеркало и расширители, затем в полость матки – гистероскоп. Врач работает манипуляторами, наблюдая за своими действиями на мониторе в увеличенном виде. Ограничения: острые воспаления, печеночная декомпенсированная недостаточность, стеноз эндоцервикса, рак шейки, меноррагия.
Лапароскопия — предпочтительная методика при узелковом аденомиозе, позволяющая полностью избавить пациентку от эндометриоидных узлов.
Эмболизация артерий матки (ЭМА) — эмболизирующим веществом перекрываются маточные сосуды, питающие патологическую зону. Вариант лечения аденомиоза подходит пациенткам, планирующих в будущем рожать. ЭМА длится час-полтора под местным наркозом.

Непосредственно после процедуры нет существенных перемен в самочувствии. Может болеть живот и наблюдаться незначительные кровомазания 3-4 дня. Реабилитационный период после щадящего хирургического лечения продолжается до двух недель. Чтобы не допустить рецидива аденомиоза рекомендуется на это время воздержаться от секса, физических нагрузок, посещения саун, принятия горячих ванн. Нормализация менструальной функции происходит через месяц-полтора. На контрольную диагностику нужно приходить по графику.

При прогрессирующем аденомиозе, матку удаляют, если другие методы лечения не дали ожидаемого результата. К гистерэктомии прибегают редко, если имеются сопутствующие гинекологические проблемы (миома больших размеров, полипы, кисты). Или при запущенном аденомиозе со значительной площадью поражения и осложнениями. А также у возрастных пациенток, если нет надобности в сохранении матки. После гистерэктомии восстановление продолжительное, сложное, женщина не сможет забеременеть, родить. Пациентки детородного возраста переживают психоэмоциональные расстройства, у них прекращается менструация, снижается либидо, они испытывают дискомфорт при коитусе. Может быть опущение влагалища.

Методы лечения аденомиоза матки

Как проводится операция — мой подход к лечению

При выборе тактики лечения я придерживаюсь незыблемого правила: к каждой пациентке — только индивидуальный подход. Поэтому методику лечения я подбираю, учитывая целый ряд факторов: степень заболевания, наличие тех или иных симптомов, возраст, желание сохранить матку и т. п. Если это возможно по показаниям, я всегда стремлюсь провести органосохраняющую операцию.

Чтобы хирургическое вмешательство оказалось максимально эффективным, при этом было безопасным, я использую целый комплекс авторских приемов. Среди основных стоит выделить несколько моментов, например,

Поскольку при операции на матке всегда существует риск кровотечения из-за особенностей кровоснабжения органа, для исключения кровопотери я использую разработанную мной методику, на которую оформлен патент — временную окклюзию артерий, питающих матку. При временной приостановке кровоснабжения риск развития кровотечения отсутствует, все манипуляции выполняются при абсолютно сухом операционном поле. Такой подход позволяет также идеально сопоставить края раны, что отражается в дальнейшем на качестве шва. Длительность операции при этом существенно сокращается.
Более того, для точного сопоставления краев раны при ушивании стенок матки я использую сквозные П-образные швы, для временной фиксации стенки матки — специальные зажимы, что также способствует лучшему результату. В особо сложных случаях я использую шовную систему V-loc (Covidien, Швейцария). Нить, изготовленная из монофиламентного рассасывающегося полидиоксанонового материала, с насечками, ориентированными под определенным углом, свободно скользит в одном направлении, и не смещается в противоположную сторону, что обеспечивает идеальное сопоставление краев раны. В результате шов формируется в 3-4 раза быстрее. К тому же нет необходимости в завязывании узлов, что уменьшает время операции.
При проведении операции я использую современные интструменты – Thunderbeat (сочетание ультразвуковой и биполярной энергии) и LigaSure (элетрохирургическая лигирующая система дозированного воздействия), что также повышает безопасность вмешательства, исключая риск интраоперационного кровотечения. При этом нет необходимости в использования хирургических нитей и клипс.
На первом этапе операции я провожу ревизию брюшной полости и тазовых органов. При наличии очагов эндометриоза на соседних структурах, что часто сопровождает аденомиоз, я выполняю радикальное иссечение этих очагов, в противном случае существует риск рецидива или осложнений. Например, при наличии очагов эндометриоза на мочеточниках, тонкой кишке, маточных трубах для щадящего удаления я использую разработанную оригинальную методику — шейвинг, при которой очаг сбривается без излишней травматизации тканей. Удалению также подлежат очаги, расположенные на брюшине, яичниках, имеющиеся спайки рассекаются.

Если же проведение органосохраняющей операции невозможно, то удаление матки я провожу с сохранением яичников, что позволяет избежать раннего наступления менопаузы и сохранить естественный гормональный фон. Пациенткам следует знать, что удаление матки не может стать причиной исчезновения полового влечения или невозможности получить сексуальное удовлетворение, поскольку матка не продуцирует половые гормоны, а является лишь мишенью для них. Результатом удаления матки будет только отсутствие менструаций и невозможность вынашивания плода. Также в большинстве случаев я провожу операцию с сохранением шейки матки (при отсутствии ее заболеваний – эндометриоз, множественные кисты, дисплазия и др), что позволяет сохранить анатомию тазового дна (половая жизнь не меняется, так как со стороны влагалища изменения не происходит).

Задать вопросы и записаться на консультацию можно по телефону: +7 (495)222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Задать новый вопрос

Осложнения

Последствия аденомиоза матки бывают тяжелыми. Самое серьезное — это бесплодие, возникающее из-за гормонального дисбаланса. Для зачатия и вынашивания ребенка необходим здоровый эндометрий, чего нет при аденомиозе. Эмбрион просто не сможет нормально имплантироваться в полость матки. Если грамотно и вовремя пролечить аденомиоз, то беременность наступит.

Другие осложнения болезни:

рубцевание ткани, образование спаек, что помешает естественному зачатию;
нарушение менструального цикла, обусловленное структурными изменениями маточной мускулатуры при аденомиозе, из-за чего она не может нормально выполнять свою сократительную функцию;
малигнизация;
развитие наружного генитального (за пределы матки) или экстрагенитального эндометриоза (за границы репродуктивных органов не только в близлежащие ткани, но практически по всему организму);
болевой тазовый синдром.

При запущенной стадии аденомиоза может возникнуть кишечная непроходимость, малокровие, снижение иммунитета.

Виды и степени

Есть 3 вида эндометриоза матки:

очаговый (патологический процесс затрагивает только некоторые зоны стенки матки)
узловой (очаги болезни разрастаются локально, формируя безкапсульные узлы)
диффузный (эндометриоидные гетеротопии формируются по всему слизистому маточному слою, формируют полости в миометрии)

Степени заболевания:

первая (очаги прорастают не глубже, чем слой мышечной ткани матки)
вторая (очаги прорастают до половины миометрия)
третья (патологический процесс охватывает почти весь мышечный слой)
четвертая (очаги затрагивают соседние органы и брюшину, а в матке происходит формирование свищей, ведущих в малый таз больной женщины)