Переходный возраст глазами эндокринолога: что такое «гормональная буря»

Пубертатный период (пубертат) включает серию стадий развития организма, при которых происходит половое созревание девочки и становление ее репродуктивной функции. Этот процесс сопровождается маркерными нейроэндокринными и физиологическими изменениями репродуктивной системы и достигает кульминации во время развития вторичных половых признаков, способности к овуляции и менструации, достижения фертильности.

• Формирование вторичных половых признаков
• Телархе
• Пубархе
• Менархе
• Нарушение пубертатного развития
• Менструальный цикл

Значительный скачок соматического роста, а также драматические психосоциальные изменения также характеризуют пубертатное развитие. Но изменения роста и психосоциального развития не всегда являются синхронными изменениям в репродуктивной системе, что приводит к неверной трактовки индивидуальной «зрелости». У девочек пубертатный период происходит быстрее, чем у мальчиков. Так, девочки завершают пубертатный развитие за 3 года, тогда как мальчики — за 5 лет.

Формирование вторичных половых признаков

К началу фенотипических изменений в связи с регенерацией ретикулярной зоны коры надпочечников возникает адренархе (в 6-8 лет). Гонадархе (около 8 лет) происходит с началом стимуляции под действием гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) секреции передней долей гипофиза лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Это, в свою очередь, является триггером к началу последующих физических изменений, включая развитие молочных желез (телархе), развитие лобкового и аксилярного оволосения (пубархе), скачок роста и начало менструаций (менархе), обычно в таком порядке. Адренархе и гонадархе не является частями пубертатного развития.

Гормональные изменения перед пубертатным периодом — адренархе и гонадархе

Адренархе — рост продукции андрогенов надпочечниками — возникает между 6 и 8-м годами жизни. В надпочечниках начинается регенерация ретикулярной зоны, которая была подавлена ​​сразу после рождения девочки, с сопутствующим повышением активности Р450 микросомальных энзимов. Этот внутренний слой коры надпочечников является ответственным за секрецию половых стероидных гормонов. В результате возрастает продукция андрогенных стероидных гормонов надпочечников — дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС), дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и андростендиона, что имеет место от 6-8 до 13-15 лет.

Гонадархе — установление нормальной функции яичников — начинается около 8 лет, когда возрастает пульсирующая секреция ГнРГ гипоталамусом. Это ведет к стимуляции синтеза гонадотропинов ФСГ и ЛГ передней долей гипофиза, происходит преимущественно во время сна и не сопровождается никакими фенотипическими изменениями.

Первым признаком пубертатного периода является увеличение пульсационной секреции ЛГ ночью. Эту пульсационную секрецию ЛГ ночью меняет Пульсационная секреция ЛГ и ФСГ в течение дня, что приводит к росту уровня эстрогенов вследствие роста фолликулов в яичниках. Положительная обратная связь от увеличения уровня эстрадиола инициирует пик ЛГ, необходимый для индукции овуляции.

Адренархе не является обязательным для нормальной функции яичников — гонадархе. Это подтверждается тем фактом, что пациентки с гипофункцией коры надпочечников имеют нормальное пубертатное развитие. Яичники, в свою очередь, могут начинать функционировать до адренархе в случае преждевременного пубертатного развития. С другой стороны, гонадная функция не является необходимой для функции надпочечников — доказательством служит нормальное адренархе у пациенток с дисгенезией гонад.

Первым фенотиповым изменением в пубертатном периоде в большинстве случаев является начало развития молочных желез (телархе), которое происходит около 10 лет. Но иногда может наблюдаться увеличение скорости линейного роста за 1-2 года до начала телархе, извещающее о начале пубертатного развития.

После телархе начинает развиваться лобковые оволосение, пубархе (нередко вместе с аксиллярным), что имеет место около 11 лет. Дальнейшими событиями обычно являются пубертатный скачок роста (9 см / год), который наблюдается около 12 лет и, наконец, менархе — около 13 лет. Менархе происходит обычно через 2-2,5 года после телархе. Нормальное пубертатное развитие начинается в пределах 2,5 стандартных отклонений от средних значений, т.е. между 8 и 14 годами.

Подростковый возраст у девочек стал длиннее?

Чтобы убедиться, действительно ли произошло увеличение продолжительности подросткового возраста, рассмотрим наиболее удобные с этой точки зрения индикаторы: начало менструаций и вступление в брак. Оба индикатора можно отследить и отметить с достаточной точностью.

Для большинства женщин первое появление менструаций — важное событие, а его дата заносится в медицинскую карту. Западные ученые отслеживают средний возраст начала первых менструаций примерно с 1840 года, а потому у них сложилось представление о том, как изменилось наступление пубертатного периода с того времени.

Возраст вступления в брак обычно документируется еще более тщательно, чем менархе, так что мы имеем точную статистику по этому показателю за несколько веков.

В середине XIX века продолжительность подросткового периода составляла примерно пять лет: именно столько времени в середине 1800-х гг. проходило между началом у девушек менструаций и замужеством. На рубеже ХХ столетия в среднем первые менструации у девушек наступали в возрасте 14–15 лет, а замуж они выходили после 22 лет. В 1900-х гг. подростковый возраст продолжался чуть менее семи лет.

В первой половине ХХ века молодые люди начали вступать в брак в более раннем возрасте, однако и начало пубертатного периода сдвинулось в сторону уменьшения. Из-за этого продолжительность подросткового возраста осталась на прежнем уровне: около семи лет.

В 1950 году, например, первые менструации у девушек в среднем начинались в 13,5 года, а замуж они выходили в возрасте около двадцати лет. Однако с 1950-х гг. ситуация стала меняться. Снижение возраста начала пубертатного периода продолжилось, но люди стали вступать в брак все позже. Каждые десять лет средний возраст наступления первых менструаций снижался примерно на три-четыре месяца, в то время как средний возраст вступления в брак увеличивался на год. К 2010 году разница между началом менструаций и вступлением в брак у девушек в среднем составляла 15 лет.

Если эта тенденция сохранится (а по причинам, которые я объясню чуть позже, именно так и должно случиться), к 2021 году от начала до завершения подросткового возраста будет проходить в среднем 20 лет.

Телархе

Первой стадией телархе является развитие почек молочных желез, обычно происходит около 10-11 лет. Телархе обычно является первым фенотиповым изменением в серии событий пубертатного возраста и возникает вследствие роста уровня циркулирующих эстрогенов. Одновременно с телархе происходит эстрогенизация слизистой оболочки влагалища и развитие влагалища и матки. Дальнейшее развитие молочных желез происходит в течение пубертатного и подросткового периода. Соответствующие изменения молочных желез разделяют на 5 стадий, согласно классификации Маршалла и Таннера.

Пубархе

Начало роста лобковых волос обычно происходит после телархе, примерно в 11 12 лет, и часто сопровождается ростом аксилярных волос. Пубархе обычно происходит после телархе, но одновременное развитие телархе и пубархе также является нормальным. У представительниц черной расы пубархе может предшествовать телархе, что не является патологией.

Развитие лобкового и аксилярного оволосения происходит вторично вследствие увеличения концентрации циркулирующих андрогенов. Иногда понятие пубархе и адренархе употребляют как синонимы, но это не совсем верно. Пубархе — развитие лобкового оволосения, что происходит под действием надпочечниковых андрогенов в возрасте после 10 лет в стадии пубертатного развития, а адренархе — активизация синтеза андрогенов в надпочечниках, что происходит между 6 и 8-м годами жизни и предшествует началу пубертатного развития.

Пубертатный скачок роста

Увеличение секреции эстрогенов стимулирует продукцию гормона роста, который, в свою очередь, стимулирует инсулиноподобный фактор роста I, что способствует увеличению соматического роста. Пубертатный скачок роста характеризуется ускорением роста девочки, начинается в возрасте 9-10 лет и достигает максимальной скорости между 12 и 13-м годами (9 см / год).

Но эти взаимоотношения являются дозозависимыми, и чрезмерный уровень эстрогенов приводит к угнетению выделения гормона роста и соматомедина-С. В дальнейшем, в результате влияния эстрогенов на прекращение роста эпифизарных зон роста длинных трубчатых костей, за быстрым скачком роста может произойти прекращение роста.

Эстрогены усиливают рост костей, особенно осевого скелета. Гормон роста имеет большее влияние на рост длинных трубчатых костей. Это объясняет тот факт, что больные с гипогонадизмом часто имеют короткое туловище с относительно длинными конечностями (евнухоидный габитус). При дефиците гормона роста больные нередко имеют противоположную генетическому полу внешность. Эстрогены также способствуют закрытию эпифизарных зон роста трубчатых костей. Итак, пациенты с преждевременным половым развитием имеют раннее начало роста, но, окончательно, имеют невысокий рост вследствие преждевременного закрытия эпифизарных зон роста, если не проводится своевременное лечение.

Почему половое созревание детей начинается раньше?

Было принято считать, что время полового созревания человека определяется его генетическим кодом: ребенок родителей с ранним половым созреванием, скорее всего, унаследует эту особенность развития. Однако сегодня известно, что возраст достижения половой зрелости определяется не только генетическим фактором, но и влиянием окружающей среды.

Самые важные элементы этого влияния — здоровье и питание. В среднем у детей, чьи матери получали хорошее питание и были здоровы во время беременности, к тому же сами росли здоровыми и хорошо питались, высока вероятность раннего начала пубертатного периода. Существенное снижение начала пубертатного периода между 1850-м и 1950-ми гг. можно объяснить главным образом улучшением здоровья детей и матерей.

Менархе

Средний возраст менархе (первой менструации) колеблется между 12 и 13 годами (12,7 года). Менархе происходит обычно через 2 года после телархе (развития зачатков молочных желез). Менструальный цикл у подростков обычно является нерегулярным течение первых 6 мес-1 года после менархе, что свидетельствует об ановуляторных циклах. Установление регулярных овуляторных циклов от-ходит примерно через 2 года после менархе.

Задержка менархе может иметь место у гимнасток, бегунов на длинные дистанции и балерин. Высказываются мнения, что сигналом для начала менархе является достижение определенной массы тела (17-22% жировой ткани), обычно имеет место при массе тела> 45 кг. Но нет точных данных, что больше влияет на задержку менархе: недостаток жировой ткани или стрессовые и физические нагрузки.

Овуляторные менструальные циклы сопровождаются повышением уровня прогестерона после овуляции. Овуляция обычно является непостоянной в течение 1-2 лет после менархе, что проявляется нерегулярными менструальными циклами. После этого периода менструальный цикл у подростков должен установиться, и отсутствие регулярных циклов может свидетельствовать о репродуктивных расстройствах.

Изменение веса

Спорт для подростка

Физическая нагрузка чрезвычайно важна в подростковом возрасте. Как выбрать спорт для подростка, рассказывает Алексей Корочкин, научный сотрудник кафедры ЛФК и спортивной медицины РГМУ.

В период полового созревания у девочек начинается активное формирование жировой ткани в организме, преимущественно на бёдрах и ягодицах. У мальчиков тоже начинает откладываться жир, но внешне это не так заметно, поскольку параллельно происходит усиленный рост мышечной ткани. Ее масса к концу полового созревания у подростка мужского пола становится в полтора раз больше, чем у девочки такого же роста и веса.

Нарушение пубертатного развития

Нормальное пубертатное развитие начинается между 8 и 14-м годами (± 2,5 стандартных отклонения от средних значений). Если у девочки вторичные половые признаки появляются в 8 лет, или если вторичные половые признаки отсутствуют до 14 лет, или если у девочки с развитыми вторичными половыми признаками отсутствует менструация до 16 лет, такие пациентки подлежат дополнительному обследованию.

У представительниц черной расы пубертатный период в норме может начинаться до 8 лет. Могут иметь место изолированное преждевременное телархе или пубархе без других признаков пубертатного развития, не требует срочного обследования, но свидетельствует о необходимости наблюдения для исключения возможного преждевременного пубертатного развития. Преждевременное телархе обычно возникает в первые 7 лет жизни, а преждевременное пубархе может быть ранним признаком синдрома поликистозных яичников в дальнейшей жизни. Преждевременное пубертатное развитие более частое у девочек (в 5 раз чаще, чем у мальчиков), а задержка пубертатного развития более частая у мальчиков.

Пубертатное развитие может начинаться раньше из-за следующих обстоятельств:

• у пациенток с наличием раннего пубертатного развития в семейном анамнезе;
• у представительниц черной расы; при проживании в экваториальной зоне;
• при проживании низко относительно уровня моря; в урбанизированных городах;
• при ожирении;
• при слепоте.

Позднее начало полового развития может наблюдаться:

1) при сахарном диабете;

2) при значительных степенях ожирения;

3) при недостаточном питании;

4) при чрезмерных стрессовых и физических нагрузках.

Как определить начало подросткового возраста

Определение начала и завершения этого возраста традиционно субъективно. Как правило, его начало эксперты соотносят с наступлением пубертатного периода, поскольку его легко установить; у него есть очевидный результат (половое созревание), и этот биологический процесс универсален. В обществах, где принят обряд инициации, пубертатный период издавна используется в качестве показателя окончания детского возраста.

Хотя в современном обществе нет официальной церемонии инициации, мы по-прежнему продолжаем считать пубертатный период переходом в подростковый возраст. Прийти к единому мнению по поводу того, когда завершается подростковый возраст, несколько сложнее.

Несмотря на наличие объективных биологических различий между подростковым возрастом и зрелостью (например, момент, с которого человек перестает расти или способен к деторождению), их вряд ли можно взять за критерий. У одних людей фаза роста заканчивается в 12–13 лет, а другие в этом возрасте даже могут физически стать родителями. При этом немногие из нас, по крайней мере в современном обществе, готовы назвать 13-летнего подростка «взрослым».

Поэтому для определения границы между подростковым периодом и взрослым возрастом часто используются социальные индикаторы, например достижение совершеннолетия, работа на полную занятость или отдельное проживание от родителей. Вот почему специалисты говорят, что подростковый возраст начинается с биологии и заканчивается социологией.

Преждевременное пубертатное развитие

Преждевременный пубертатный развитие — это появление вторичных половых признаков до 8 лет. У девочек около 75% преждевременного пубертатного развития является идиопатическим, тогда как у мальчиков — только 40%. Современные возможности высокочувствительных методов интракраниальной визуализации, в частности магнитно-резонансной томографии, возможно, позволят выявить причины этих так называемых «идиопатических» состояний.

Изосексуальное преждевременное пубертатное развитие — это преждевременный пубертатный период, соответствующий генетическому полу индивида.

Гетеросексуальное преждевременное пубертатный развитие — преждевременное пубертатное развитие, которое развивается по типу, противоположному генетическому полу индивида. Гетеросексуальное преждевременное пубертатное развитие у девочек отражает чрезмерную продукцию андрогенов надпочечниками или яичниками. Изосексуальное преждевременное развитие более частое, чем гетеросексуальное преждевременное половое развитие.

Выделяют две формы преждевременного полового развития: ГнРГ-зависимую и ГнРГ-независимую. ГнРГ-зависимая форма преждевременного полового развития («настоящая», «полная», «центральная») развивается вследствие преждевременной активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, а именно при ранней активации гипоталамического генератора ГнРГ-пульсации, и обычно являются идиопатический.

Лечение этого состояния заключается в назначении агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов (золадекс, диферелин, люпрон) с целью супрессии преждевременной активации ГнРГ-пульсации. Одной из наиболее серьезных причин ГнРГ-зависимого преждевременного пубертатного развития являются опухоли ЦНС), в частности гамартомы. Лечение гамартром может быть хирургическим, лучевым или медикаментозным (агонисты ГнРГ).

ГнРГ-независимая форма преждевременного полового развития (неполная, периферическая, преждевременное псевдопубертатное развитие) развивается вследствие продукции половых стероидов яичниками, которая не зависит от гипоталамо-гипофизарно-гонадной регуляции. В некоторых случаях периферическая продукция гормонов может активировать гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему, что приводит к смешанной форме преждевременного полового развития.

Наиболее частыми причинами ГнРГ-независимого преждевременного полового развития могут быть следующие состояния:

• функциональные кисты яичников (наиболее частая причина);
• гранулёзоклеточные опухоли яичников (подлежат хирургическому удалению);
• синдром Мак Куна — Олбрайта — поликистозная фиброзная дисплазия, характеризующаяся многочисленными фиброзно-кистозными поражениями костей, асимметричной пигментацией кожи («кофейные пятна») и преждевременным половым развитием;
• автономная продукция эстрогенов яичниками вследствие генетических мутаций гонадотропиновых рецепторов, что приводит к их активации и преждевременного полового развития; лечения этого синдрома заключается в назначении ингибитора ароматазы — тестолактона;
• гипотиреоидизм (наблюдается задержка костного возраста, в отличие от опережения при всех других формах, используется заместительная гормональная терапия тироксином);
• экзогенная гормональная медикаментозная терапия (необходимо прекращения такой терапии);
• стероид-продуцирующие опухоли надпочечников (редки, подлежат хирургическому удалению).

Диагностика преждевременного полового развития и его форм начинается по сбору анамнеза больной. Выясняют особенности роста ребенка, особенности появления признаков пубертатного периода, семейный анамнез относительно возможных репродуктивных аномалий, наличие экзогенного гормонального воздействия, симптомы заболеваний щитовидной железы, неврологических и цереброваскулярных болезней (инсульт).

При объективном обследовании оценивают рост, массу тела относительно возрастных стандартов, массо-ростовой коэффициент. Оценивают выраженность вторичных половых признаков по шкале Таннера, выполняют исследования состояния щитовидной железы и неврологического статуса, обследуют кожу о наличии «кофейных пятен», проводят ультрасонографию, абдоминальное и тазовое (вагинальное или ректальное) исследование по выявлению функциональных кист и опухолей яичников.

Лабораторные анализы включают оценку сывороточных уровней эстрадиола, ЛГ, ФСГ, ТТГ (ТТГ) и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). В случае гетеросексуального полового развития, оценивают уровень ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона и тестостерона.

Наиболее важным радиологическим тестом является оценка костного возраста (в костях левого запястья) для оценки зрелости скелета. Костный возраст при всех формах преждевременного пубертатного развития был увеличен, за исключением первичного гипотиреоидизма (задержка костного возраста).

С целью оценки органов таза (функциональные кисты, опухоли яичников) и брюшной полости используют ультрасонографию; при подозрении на опухоли надпочечников или ЦНС — компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), при подозрении на синдром Мак Куна — Олбрайта — рентгенографию костей.

Задержка пубертатного развития

Задержка пубертатного развития — отсутствие развития вторичных половых признаков до 14 лет или отсутствие менархе до 16 лет. Отсутствие менархе до 16 лет называется первичной аменореей.

Пациенток с задержкой полового развития и первичной аменореей классифицируют по признаку наличия или отсутствия развития молочных желез (признак наличия продукции эстрогенов), а также присутствия или отсутствия матки:

1. Матка отсутствующая в случае продукции мюллеровского ингибирующего фактора (антимюллеривського гормона) тестикулярной тканью. В этом случае определяют кариотип и уровень тестостерона для дифференциальной диагностики агенезии матки и влагалища (первичная аменорея при наличии вторичных половых признаков при синдроме Майера — Рокитанским — Кюстера — Гаузера) и врожденной нечувствительности к действию андрогенов (синдром тестикулярной феминизации).

2. Если развитие молочных желез отсутствует, оценивают уровень ФСГ, что позволяет выявить яичниковых недостаточность (высокий ФСГ) или гипоталамо-гипофизарную недостаточность (низкий ФСГ).

3. Случаи отсутствия матки и отсутствия развития молочных желез является исключительно редкими.

4. При наличии матки и наличии развития молочных желез ведение пациенток аналогично таковому при вторичной аменорее.

Наиболее частой причиной первичной аменореи и задержки полового развития является дисгенезия гонад (синдромы Тернера, Шерешевского-Тернера). На втором месте по частоте является агенезия матки и влагалища (первичная аменорея при наличии вторичных половых признаков при синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера-Гаузера), на третьем — нечувствительность к действию андрогенов (синдром тестикулярной феминизации).

Менструальный цикл

Гипоталамус, гипофиз, яичники и матка — это компоненты репродуктивной системы женщины, которые принимают участие в установлении и регуляции менструального цикла и функционируют с помощью положительных и отрицательных прямых и обратных связей. У плода генетической женского пола на 20-й неделе развития яичники содержат 6-7 млн зародышевых клеток, количество которых уменьшается до 2 млн на момент рождения и до 300000 перед началом пубертатного периода.

Менструальный цикл в норме длится 28 дней (колебания от 21 до 35 дней). Только 15% женщин имеют 28-дневный менструальный цикл. Наиболее нерегулярным менструальный цикл является в течение 2 лет после менархе и 3 лет перед менопаузой (последней менструацией в жизни женщины). Ановуляторные циклы в эти периоды составляют 6-35%.

Менструальный цикл делится на две 14-дневные фазы: I — фолликулярную и II — лютеиновую, характеризующиеся изменениями в яичниках в течение цикла. Эти фазы еще имеют название пролиферативной и секреторной, отражающее синхронные изменения в эндометрии в этот же период времени. Эти циклические изменения происходят в поверхностном, функциональном слое эндометрия (как в его компактном, так и в спонгиозной слое), тогда как базальный слой эндометрия нечувствительным к гормональным стимулов и остается интактным в течение менструального цикла (регенеративная зона).

В течение фолликулярной фазы цикла, выделения ФСГ гипофизом вызывает развитие первичных яичниковых фолликулов. Яичниковые фолликулы продуцируют эстрогены, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию эндометрия. Под действием ФСГ обычно лишь один из этих фолликулов (доминантный) достигает максимального развития — стадии зрелого (третичного, граафова) фолликула; другие прекращают развитие на разных стадиях (первичные, вторичные фолликулы).

В середине менструального цикла, около 14-го дня, в ответ на достижение максимальной концентрации эстрогенов, синтезируемых гранулезного клетками фолликулов, имеет место пик секреции ЛГ гипофизом. Этот пик ЛГ стимулирует овуляцию — разрыв стенки зрелого фолликула и освобождения яйцеклетки, которая почти сразу попадает в просвет ампулярной части маточной трубы.

После овуляции начинается ІІ, лютеиновая фаза менструального цикла. Доминантный фолликул, в котором состоялась овуляция, накапливает лютеиновый пигмент и развивается в желтое тело. Желтое тело рядом с секрецией эстрогенов начинает продуцировать прогестерон, способствующий секреторным изменениям эндометрия (децидуализация, децидуальные реакции — накопление гликогена, а также рост васкуляризации) для обеспечения имплантации оплодотворенной (фертилизованои) яйцеклетки.

Если оплодотворение не происходит, желтое тело дегенерирует, и уровень прогестерона (и эстрогенов) снижается. При резком уменьшении уровня прогестерона и эстрогенов в эндометрии развивается ишемия и десквамация эпителия функционального слоя — менструация (менструальная фаза).

Фолликулярная фаза

Отмена влияния действия эстрогенов и прогестерона в конце лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла приводит к постепенному росту выделения ФСГ гипофизом. В свою очередь, ФСГ стимулирует рост от 5 до 15 примордиальных фолликулов (яйцеклеток, развитие которых остановлен в стадии диплотена в профазе первого мейотического деления, окруженных одним слоем гранулезных клеток), что означает начало I, фолликулярной, фазы нового менструального цикла. Развитие примордиальных (первичных) фолликулов до стадии Диплотена профазы первого мейотического деления не зависит от действия гонадотропинов.

Из этих примордиальных фолликулов обычно только 1 становится доминантным и созревает в преантральный, вторичный фолликул (ооцит, окруженный блестящей зоной с несколькими слоями гранулезных и тека-клеток). Развитие преантральних фолликулов является гонадотропинзависимым.

Селекция доминантного фолликула происходит на 5-7 день менструального цикла. Преантральний фолликул секретирует эстрогены, накапливает фолликулярную жидкость и созревает до стадии овуляторного (третичного, граафова) фолликула. ФСГ отвечает за индукцию синтеза ЛГ-рецепторов и фермента ароматазы, который отвечает за конверсию андрогенов в эстрогены в растущем фолликуле. Эстрогены действуют синергично с ФСГ и увеличивают количество ФСГ-рецепторов и в гранулезных клетках фолликула, а также их митотическую активность.

Фолликул развивается, достигает предовуляторной зрелости путем продукции эстрогенов, которые усиливают его созревание, а также стимулируют образование ФСГ- и ЛГ-рецепторов аутокринным путем. Эстрогены продуцируются «двухклеточным», «двогонадотропиновым путем». Клетки внутренней тека-оболочки фолликула (папка-клетки) в ответ на стимуляцию ЛГ производят андростендион, а гранулезные клетки фолликула под действием ФСГ и с помощью фермента ароматазы конвертируют этот андростендион в эстрадиол.

Синтез андрогенов, которые также конвертируются в эстрогены, стимулирует ЛГ. Андрогены способствуют атрезии недоминантных фолликулов. Андрогены в высоких концентрациях подлежат 5а-редукции в более активные андрогены. Преждевременное увеличение секреции ЛГ также уменьшает митотическую активность гранулезных клеток и способствует дегенеративным изменениям фолликулов.

Повышение уровня циркулирующих эстрогенов по закону центрального отрицательной обратной связи влияет на секрецию ФСГ гипофизом. Это приводит к отмене гонадотропинов поддержки других фолликулов развивающихся. Доминантный фолликул защищен от уменьшения уровня ФСГ вследствие увеличенной концентрации в нем ФСГ-рецепторов. Кроме того, рост васкуляризации внутреннего слоя тека-клеток также способствует большей чувствительности доминантного фолликула к действию ФСГ. Подавляя секрецию гонадотропинов за счет увеличения собственной продукции эстрогенов, доминантный фолликул оптимизирует свое собственное развитие путем прекращения роста других фолликулов.

Овуляция

В конце фолликулярной фазы уровень эстрогенов значительно возрастает и достигает критического (пикового) значения (> 200 пг / мл), что наблюдается в течение около 50 ч, что является триггером для передней доли гипофиза по освобождению максимального количества ЛГ. Этот положительная обратная связь между повышением уровня эстрогенов и ростом концентрации ЛГ усиливается низким уровнем прогестерона.

Овуляция возникает вследствие индуцированного ЛГ разрыва фолликула и освобождения зрелой яйцеклетки примерно через 34-36 ч после начала повышения уровня ЛГ или через 10-12 ч после достижения пика ЛГ. Пик ЛГ инициирует возобновление мейоза в ооците, вызывает лютеинизацию гранулезных клеток фолликула и стимулирует синтез простагландинов и прогестерона, необходимый для разрыва фолликула. Дегенеративные изменения в стенке фолликула могут развиваться вследствие деструкции коллагена, что приводит как пассивное уменьшения, так и разрыв фолликула. Простагландины и лизосомальные энзимы (протеазы) вызывают дегенеративные изменения в стенке фолликула.

Овуляция сопровождается завершением первого мейотического деления с выделением первого полярного тельца. Яйцеклетка обычно попадает в маточную трубу и благодаря движению ресничек ее эпителия продвигается в матку. Этот процесс обычно длится от 3 до 4 дней. Если фертилизация яйцеклетки не происходит в течение 24 ч после овуляции, она дегенерирует.

Лютеиновая фаза

После овуляции начинается лютеиновая фаза цикла. Клетки гранулезы и внутренней тека-оболочки фолликула выстилают его стенку, под действием ЛГ образуют желтое тело. Продолжительность жизни и стероидогенная активность желтого тела зависят от длительной тонической ЛГ-секреции, приводит к увеличению секреции желтым телом прогестерона. Нормальная функция желтого тела требует оптимального преовуляторного развития фолликула (т.е. адекватной ФСГ-стимуляции) и постоянной тонической ЛГ-поддержки.

Желтое тело синтезирует эстрогены и в значительном количестве прогестерон, вызывает дальнейшее развитие желез и секреторные изменения в эндометрии (васкуляризация, накопление гликогена), что являются подготовительными процессами для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Пик секреции прогестерона желтым телом имеет место около 8-го дня после пика ЛГ, что влияет на созревание секреторного эндометрия и супрессии роста фолликулов.

Каждый день лютеиновой фазы сопровождается определенными микроскопическими изменениями желез и стромы эндометрия. Имплантация обычно происходит на 22-23 день менструального цикла, совпадает с максимальной интрацеллюлярной апокринной секреторной активностью клеток эндометрия.

Если происходит фертилизация, развивающийся трофобласт начинает синтезировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гликопротеин, подобный ЛГ, который обеспечивает поддержку функции желтого тела (развитие желтого тела беременности), т.е. стимулирует секрецию им эстрогенов и прогестерона, необходимую для поддержания эндометрия до развития плаценты и начала ее гормонпродуцирующей функции (8-10 нед гестации). Недостаточная функция желтого тела вызывает так называемый дефект лютеиновой фазы цикла (недостаточность лютеиновой фазы), что считается одной из возможных причин прерывания беременности на ранней стадии.

Если фертилизация, а следовательно и вызванный ею синтез ХГЧ не происходят, желтое тело дегенерирует (желтое тело менструации), уровне прогестерона и эстрогенов снижаются, гормональной поддержки эндометрия не происходит, в нем развиваются ишемические изменения и возникает менструация — отторжение функционального слоя эндометрия.

Организм ребёнка отличается от организма взрослого человека быстрым ростом и развитием. Среди этапов онтогенеза самыми важными являются внутриутробное развитие и детство. Процесс формирования полового фенотипа у ребёнка совершается в течение всего периода роста и созревания организма, однако наиболее значимыми в этом отношении являются период формирования пола у плода, занимающий около 4 месяцев, и подростковый возраст. Половое созревание – чрезвычайно сложный процесс со значительными изменениями в физическом и нервно-психическом развитии.

Часто приходится наблюдать, как разговорчивый, искренний и открытый ребёнок вдруг становится резким, раздражительным, порой грубым. Происходит это обычно с 10-15-летними детьми. Меняется не только их поведение, но и внешность. Они быстро вытягиваются, худеют, становятся неуклюжими, на лице иногда появляются угри. Именно с детьми такого возраста родители обращаются к врачу-педиатру по поводу головокружения, обмороков, болей в области сердца. При определённых ситуациях – и к психоневрологу.

Что с ребёнком – недоумевают родители: влияет компания, не высыпается, мало отдыхает, заболел? Ребёнок и сам не может понять того «нового», что так внезапно нахлынуло на него. Что происходит в организме в подростковом возрасте? Как помочь ребёнку справиться с появившимися трудностями и проблемами?

В подростковом возрасте совершается переход от детства к юности. Для него характерны изменения как в физическом, так и в нервно-психическом развитии. В этом периоде наступает резкая гормональная перестройка организма: усиливается деятельность желез внутренней секреции – гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, начинают усиленно функционировать половые железы.

Для девушки это то время, когда она перестает быть девочкой и начинает превращаться в женщину. Через половое созревание проходят все, хотя и не в одно и тоже время. Это составляет неотъемлемую часть процесса взросления. Половое созревание влечет за собой физические, умственные и эмоциональные изменения. Тело девочки становится более сильным и развитым, изменяются также мысли и чувства. Могут быть резкие перепады настроения. Сегодня она можете считать себя самым счастливым человеком на свете, а завтра чувствовать себя самым несчастным. В период полового созревания такие ощущения нормальны.

Период полового созревания у каждой девушки индивидуален. У большинства девушек он приходится на возраст от 8 до 13 лет. У некоторых он наступает немного раньше, у других несколько позже. При этом в период полового созревания изменения происходят не только в половых органах. Перестраивается весь организм. Он интенсивно развивается, усиленно работают внутренние органы, перестраивается деятельность нервной системы, изменяется психика.

Период полового созревания — сравнительно продолжительный период качественного роста детского организма, перехода его в зрелый. Это развитие происходит неравномерно, одни процессы опережают другие, временно нарушается гармония во внешнем облике подростка, в деятельности его внутренних органов, в настроении, поведении. Рост конечностей опережает рост туловища, движения становятся угловатыми, неуклюжими. Происходит это из-за нарушения координации со стороны центральной нервной системы. Вместе с этим возрастает мышечная сила, особенно к концу полового созревания. За интенсивным ростом костного скелета и мышечной системы не всегда поспевает развитие внутренних органов — сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. Сердце опережает в росте кровеносные сосуды, вследствие чего кровяное давление повышается и затрудняет, прежде всего, работу самого сердца. В то же время бурная перестройка всего организма, в свою очередь, предъявляет повышенные требования к сердцу. А недостаточная работа сердца приводит к головокружению, посинению и похолоданию конечностей. Отсюда и головные боли, быстрая утомляемость, периодические приступы вялости, обморочные состояния из-за спазма мозговых сосудов. С окончанием периода полового созревания эти нарушения обычно исчезают бесследно.

Интенсивный рост, резкое усиление деятельности желез внутренней секреции, структурные и физиологические изменения в организме значительно повышают возбудимость центральной нервной системы, меняют психику подростка. Этим объясняются странности в поведении: апатия и безразличное отношение к происходящему вдруг сменяются весьма бурными и энергичными реакциями на пустяки. Эмоции подвижны, изменчивы, противоречивы: повышенная чувствительность нередко сочетается с чёрствостью, застенчивость — с развязностью. Иногда наблюдается снижение работоспособности, невротические реакции, раздражительность, плаксивость.

Возникают новые отношения между полами. У девочек обостряется интерес к своей внешности. Мальчики стремятся показать перед девочками свою силу.

Половое созревание начинается, когда железа, называемая гипофизом, направляет в яичники сигнал начать выработку определенного химического соединения. Это соединение является гормоном и называется « эстроген». Эстроген вызывает многие изменения, которые происходят в организме девочки в период полового созревания.

Для большинства девушек первым признаком полового созревания является резкое усиление роста. Менее чем за год девочка может вырасти примерно на 7-8 см. В 10-11 лет начинается увеличение молочных желез. Грудь становится больше и полнее. У некоторых девушек грудь начинает расти раньше, чем у других. У одних грудь будет больше, а у других — маленькая. В период полового созревания заметны и другие физические изменения. В 11-12 лет на лобке начинают расти волосы. Волосы начинают расти так же под мышками и на ногах. Тело приобретает более мягкие и округлые формы. Талия может, уменьшится, а бедра немного увеличиваются. Девочка может заметить, что на белье появляются пятна белой, желтоватой или бесцветной жидкости. Выделения светлого цвета абсолютно нормальны и показывают, что у девочки скоро начнётся систематическая менструация. После начала такой менструации появление естественных выделений в течение всей взрослой жизни – абсолютно нормальное явление. Если выделения вызывают беспокойство, нужно обязательно обратиться к врачу.

Одним из самых значительных событий в период полового созревания является начало менструации. Это вполне нормальный и не опасный для здоровья процесс. Своевременным считается начало менструации не раньше 10 лет и не позже 15.

Появление первой менструации говорит только о начале половой зрелости. И хотя девочка уже можете забеременеть, половые органы и весь организм ещё не созрели для половой жизни. Развитие женского организма заканчивается к 20-23 годам.

Что же такое — менструация? Менструация является частью регулярного процесса, происходящего в организме девочки (женщины) и заканчивает цикл подготовки женского организма к наступлению возможной беременности. По сути, в течение нескольких дней происходит отторжение внутренней выстилки полости матки (эндометрия), не понадобившейся для развития беременности, с образованием кровеподобной жидкости, которая выделяется из матки, а затем через влагалище – и из тела девочки (женщины). В своей совокупности все эти явления называются менструальным циклом.

Менструальный цикл начинается от первого дня менструации и до первого дня следующей менструации. Длительность менструации от трёх до восьми дней. У каждой девушки это по-разному. Как правило, в начале менструации выделений больше, а в конце меньше. За всё время менструации девушка теряет около 100 – 120 мл крови. Если менструации установились, то они повторяются каждый месяц через 21 – 35 дней. Цикл считается регулярным, когда менструация появляется через одинаковые промежутки времени, длится одинаковое число дней и с одинаковой интенсивностью.

В начале (около 1 – 1,5 лет) менструации часто бывают нерегулярными: они то продолжаются 7 – 8 дней, то исчезают на несколько месяцев. Нервное потрясение, сильная физическая боль могут ускорить наступление менструации. Нередко менструальный цикл нарушается при переезде с низменности в горы, с севера на юг. Изнурительная длительная работа, сильное переутомление, резкое похудание могут вызвать прекращение менструации. Первая менструация порой сопровождается плохим общим состоянием, слабостью, болями или значительной потерей крови. Иногда, может быть и слабое повышение температуры, понос или запор, головокружение.

У некоторых девушек во время менструации появляются неприятные ощущения, которые называются менструальными болями. Боли могут быть тупыми, ноющими, схваткообразными, часто небольшая их интенсивность отмечается и до начала менструации. Ощущаются они внизу живота, в пояснице, в крестце, иногда распространяются на бёдра. Боли могут сочетаться с тошнотой, рвотой, головной болью, расстройством желудочно-кишечного тракта. Причины возникновения болей разнообразны. Они могут появляться в результате изменений в половых органах (воспаление, недоразвитие, неправильное положение матки), вследствие некоторых хронических соматических и нервных заболеваний. У девушек болезненные менструации чаще всего обусловлены некоторым недоразвитием матки. Маленькая матка с неполноценным мышечным слоем, с резким изгибом кпереди или кзади, удлиненной и узкой шейкой матки заполняется менструальной кровью. Для её изгнания матка начинает сильно сокращаться, что сопровождается болями, иногда чрезмерно сильными, с потерей трудоспособности. Лечение обычно направлено на устранение причины, вызывающей боль. Существенное значение имеет спокойный образ жизни, умеренные занятия спортом, которые укрепляют нервную систему и тем самым способствуют ослаблению менструальных болей. Если же менструации очень болезненные и обильные, то следует обратиться к врачу.

Для контроля качества менструальной функции девушке необходимо отмечать на календаре начало, конец и длительность каждой менструации – вести менструальный календарь.

При хорошем самочувствии во время менструации можно вести обычный образ жизни, продолжать заниматься утренней гимнастикой, несложными физическими упражнениями. Запрещаются на это время упражнения, связанные с прыжками, езда на велосипеде, поднятие тяжестей. Не рекомендуется кататься на коньках, лыжах, совершать длительные пешие переходы, принимать ванну, купаться в реке, в море.

Из пищевого рациона во время менструации следует исключить такие сильно возбуждающие вещества, как уксус, горчица, перец, хрен, кофе, крепкий чай, шоколад. Нельзя употреблять пиво, вино и другие алкогольные напитки, т. к. вследствие усиления кровотока это может привести к менструальным кровотечениям.

Особенно следует следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, т. к. их переполнение приводит к смещению матки, что может дополнительно служить причиной болей.

Девушка должна особенно тщательно следить за чистотой своего тела во время менструации, т. к. внутренняя поверхность полости матки в этот период кровоточит, превращается в раневую поверхность, где при благоприятных условиях микробы могут найти отличную питательную среду. Поэтому при менструации важно часто менять бельё, пользоваться гигиеническими прокладками и своевременно их менять, обязательно подмываться тёплой кипячёной водой не реже 2 раз в день, принимать душ.

Как часто надо менять прокладки? В начале менструации, когда выделения обычно обильнее, нужно менять прокладку каждые 2-3 часа. К концу менструации, когда выделения обычно уменьшаются, прокладки можно менять раз в 4-6 часов. Больше, чем 6 часов использовать одну и ту же прокладку нельзя. При длительном контакте с воздухом менструальная кровь инфицируется, начинает издавать запах. Поэтому необходимо менять прокладки регулярно.

Ванну или душ нужно принимать регулярно ещё и потому, что сальные железы, в особенности на лице и на груди, в периоде полового созревания работают активнее. Сальные железы выделяют жировое вещество, называемое кожным салом. Если это сало забивает поры кожи и вступает в контакт с бактериями, то на коже могут появляться угри. У многих такие угри составляют характерный признак полового созревания (юношеские угри). Обязательно мойте лицо не менее двух раз в день. Нельзя трогать лицо немытыми руками и выдавливать угри. В противном случае можно занести инфекцию, и на лице останутся шрамы. Если обычные гигиенические меры не помогают, то можно попробовать лосьон или очищающие салфетки, крем против угрей. Если и это не помогает – необходимо обратиться к косметологу, врачу-дерматологу.

Не смотря на все сложные изменения, происходящие в организме, девушка-подросток – молода и красива, а окружающий её мир – огромен и удивителен. Родители и близкие люди должны помочь девочке ощутить в себе чудесную силу — силу девичьего очарования, почувствовать её превращение в прекрасную женщину. Ваша дочь уже взрослая и может сама решить, нужно ли усовершенствовать свою внешность, свой внутренний мир. Всего год-два назад она была девочкой, а теперь становится девушкой. Эти изменения должны вызывать у неё гордость: ведь то, что дала девочке природа — прекрасно, все это позволит ей стать со временем любимой женой, счастливой матерью.