Лечение недержания мочи — ответы на вопросы

С проблемой недержания мочи могут столкнуться как женщины, так и мужчины. Болезнь также часто возникает в детском возрасте. Заниматься самолечением данной патологии нельзя, так как не профессиональный подход грозит возникновением серьезных осложнений. Только на основании диагностики и определения причин заболевания можно получить положительный результат.

Что такое недержание мочи при кашле?

Недержание мочи при кашле, или по-другому, недержание мочи при напряжении (стрессовое) – это состояние, при котором непроизвольное подтекание мочи возникает при любом повышении внутрибрюшного давления: подъем тяжестей, кашель, чихание, занятия спортом.

При легких формах недержания подтекание может возникать только при чрезмерных, экстремальных нагрузках. В более тяжелых случаях даже обычная ходьба или изменение положения тела могут провоцировать недержание, требующее обязательного лечения.

Какие бывают методы лечения недержания мочи?

Основной способ лечения недержания мочи при напряжении – хирургический. На сегодняшний день «золотым стандартом» и одновременно самой изученной операцией является установка синтетического среднеуретрального слинга.

Другие существующие методы, такие как введение объемообразующих веществ под уретру, кольпосуспензия по Бёрчу, пластика передней стенки влагалища и др. имеют меньшую эффективность и могут приводить к серьезным побочным эффектам, основным из которых является нарушение нормального мочеиспускания.

Недержание мочи у женщин — симптомы и лечение

Цель лечения — снизить частоту мочеиспусканий, увеличить интервалы между позывами, увеличить ёмкость мочевого пузыря и улучшить качество жизни пациента [44][45][46].

Недержание мочи лечится как консервативно (медикаментозная и немедикаментозная терапия), так и оперативно. Тактика ведения определяется врачом индивидуально после детального обследования пациента, определения причин и степени недержания мочи.

Консервативное лечение недержания мочи

Включает немедикаментозную и медикаментозную терапию в сочетании с физиотерапевтическими методами.

Немедикаментозная терапия. Предполагает изменение образа жизни и отказ от привычек, которые способствуют развитию и прогрессированию заболевания. Пациентке рекомендуется:

• Соблюдать гигиену.
• Нормализовать вес.
• Пить меньше кофе и чая [34][35].
• Контролировать работу кишечника, лечить хронические запоры.
• Лечить бронхолёгочные заболевания (бронхит и др.).
• Отказаться от курения.
• Мочиться каждые 2–3 часа, чтобы предотвратить чрезмерное растяжение мочевого пузыря [1][2][8][9][13].
• Тренировать мышцы тазового дна (упражнения Атабекова, Юнусова, Кегеля).
• Тренировать мочевой пузырь (чаще в сочетании с медикаментозным лечением).
• Носить пессарии.

Урологический пессарий — это силиконовое или пластиковое многоразовое изделие, которое вводится во влагалище и поддерживает органы малого таза (мочевой пузырь, матку, прямую кишку). Пессарии применяют для лечения стрессового недержания мочи, вызванного опущением стенок влагалища или тела матки. Они поднимают шейку мочевого пузыря и повышают сопротивление уретры, за счёт этого симптомы недержания уменьшаются.

Установка пессариев относится к дополнительным, временным методам лечения недержания мочи. Изделие можно использоваться от случая к случаю и в непрерывном режиме до четырёх недель [3][5][17][24].

Форму и размер пессария подбирает акушер-гинеколог, он же устанавливает изделие. Через месяц пациентка самостоятельно удаляет пессарий, проводит гигиену мылом, через день-два устанавливает обратно. Курс лечения недержания мочи пессарием занимает 2–3 месяца и более в зависимости от длительности заболевания.

Медикаментозная терапия. Лекарственные препараты применяются при лечении всех форм недержания мочи. Однако наибольший эффект от медикаментозной терапии наблюдается у пациентов с ургентным недержанием мочи. Используют два класса препаратов:

• М-холиноблокаторы — помогают расслабить детрузор (длительность терапии 3–6 месяцев, далее по показаниям);
• агонисты бета3-адренорецепторов — повышают тонус сфинктера.

Местное применение эстрогенов может быть эффективными в лечении стрессового недержания мочи лёгкой и средней степени у женщин в период менопаузы, если у них есть симптомы недостатка эстрогенов. Могут применяться влагалищные увлажняющие кремы и лубриканты, вагинальные эстрогены. Эти средства увеличивают кровоснабжение слизистой оболочки уретры, стимулируют нервную систему, за счёт этого давление в уретре становится выше, чем в мочевом пузыре, что препятствует подтеканию мочи при натуживании [1][4][7][13].

Инъекционные методы лечения. Подразумевают введение вокруг уретры объёмообразующих веществ (коллагена, гиалуроновой кислоты, гомогенизированной субстанции из собственной жировой ткани пациентки и др.). Благодаря такой методике повышается давление в уретре [7][11][30][31]. Процедуры проводят один раз в 6 месяцев.

Физиотерапевтические методы лечения. Включают лазерное лечение, БОС-терапию и нейромышечную электростимуляцию.

Лазерное лечение. Применяются фракционный микроабляционный СО2 лазер и неабляционный вагинальный эрбиев лазер. Они стимулируют выработку коллагена, тем самым улучшают эластичность стенок влагалища и мочевыводящих путей. Лазерная терапия помогает лечить стрессовое недержание мочи, опущение (пролапс) влагалища лёгкой и средней степени тяжести и атрофические процессы в мочеполовой системе в менопаузе при дефиците эстрогенов [47].

Лазерное лечение подходит и женщинам детородного возраста, и женщинам в менопаузе, особенно если пациентка принимает гормональную терапию. Не проводится во время менструации, беременности и лактации, а также при онкологическом заболевании или остром воспалении влагалища. Продолжительность сеанса 15–20 минут. Эффективность лечения стрессового недержания мочи до 25 % [3][5][32]. Единственное ограничение — воздержание от половой жизни в течение 5–7 дней. Курс лечения состоит из трёх процедур, которые выполняются через 4–6 недель.

БОС-терапия. Принцип биологической обратной связи. К коже передней брюшной стенки пациентки прикрепляются электроды, во влагалище вводится специальный сенсорный датчик. После этого женщина в течение 20–30 минут выполняет специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна. Датчик фиксирует силу сокращения мышц тазового дна и передаёт данные на компьютер. С помощью этих данных можно регулировать правильность выполнения упражнений. Такой метод помогает укрепить мышцы тазового дна и избавиться от стрессового недержания мочи лёгкой степени. Как правило, нужно 10–15 сеансов, которые проводятся каждый день или 3 раза в неделю [1][9][17][29].

Нейромышечная электростимуляция заднего тибиального нерва.Метод используется для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Задний тибиальный нерв регулирует мочеиспускание. Его стимуляция активируетработу сфинктера мочевого пузыря.

Электрод присоединяется к внутренней стороне лодыжки. Выбирается режим процедуры и оптимальная сила тока. Сеансы проводятся 1–2 раза в сутки каждый день по 30 минут в течение 10–12 недель. Так как заболевание хроническое и его сложно вылечить полностью, то после исчезновения симптомов недержания мочи лечение не прекращают. Рекомендуется делать профилактические курсы через каждые полгода в течение всей жизни [10][18][26][28].

БОС-терапия и нейромышечная электростимуляция заднего тибиального нерва в практике используются редко.

Хирургическое лечение недержание мочи

Консервативным лечением удаётся достичь хороших результатов в большинстве случаев. Но если терапия недостаточно эффективна, проводится хирургическое лечение недержания. Чаще всего операция требуется пациенткам со стрессовым и парадоксальным недержанием мочи, реже женщинам, страдающим ургентным недержанием.

Известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений при стрессовом недержании мочи у женщин, и их число с каждым годом растёт. Это доказывает, что не существует универсального вида хирургического вмешательства у этих пациенток. Кроме того, количество неудовлетворительных исходов оперативного лечения стрессового и смешанного недержания мочи остаётся довольно высоким и составляет, по разным данным, от 15 до 51 % [48][49][50].

Слинговые операции, TVT (свободная синтетическая петля). Основным методом лечения недержания мочи у женщин являются субуретральные синтетические слинги (петли) [51]. Операция проводится для лечения стрессового недержания мочи при слабости мышц тазового дна.

Под средней частью уретры свободно, без натяжения устанавливается синтетическая петля. Она заменяет повреждённый связочный аппарат уретры. Когда внутрибрюшное давление повышается, уретра прижимается к петле, просвет уретры закрывается и моча не подтекает.

Операция чаще проводится под внутривенной анестезией, реже под наркозом или спинномозговой анестезией. Длится до 30–40 минут. Выписывают пациентку в день операции или на следующий день.

Противопоказания:

• Беременность или её планирование.
• Гиперактивность детрузора. У таких больных в послеоперационном периоде могут развиваться тяжёлые формы нарушения мочеиспускания.
• Терапия антикоагулянтами, которые снижают свёртываемость крови. Операция может вызвать длительное кровотечение.
• Инфекции мочеполового тракта.

Возможные осложнения во время операции:

• Травма (например, ранение или прокол) близлежащих органов: мочевого пузыря, сводов влагалища, уретры, органов брюшной полости, крупных сосудов.
• Кровотечение или гематома.

Осложнения возникают редко, причиной может быть затруднённый доступ к анатомическим структурам при худощавом телосложении или ожирении.

Возможные послеоперационным осложнения:

• Эрозии слизистой оболочки влагалища в области установки синтетической петли. Проявляется в виде боли, кровянистых выделениях в месте установки импланта. Необходимо удалить эрозию и ушить дефект.
• Расстройства мочеиспускания (гиперактивный мочевой пузырь, затруднённое мочеиспускание). Устранить осложнение можно с помощью медикаментозной терапии и физиотерапии.
• Паховая боль. Появляется при повреждении ветвей запирательного нерва и/или травме приводящих мышц бедра. Необходимо медикаментозное лечение в течение 7–10 дней.
• Обструкция мочевого пузыря и уретры. При таком осложнении выполняют катетеризацию мочевого пузыря или инъекции ботулотоксина.
• Рецидив недержания мочи. Возможен при опущении стенок влагалища. Пациенткам с опущением мочевого пузыря необходимо сделать пластику цистоцеле на первом этапе или одновременно с имплантацией субуретрального слинга [11][21][22][23][27][31].

Хирургическая коррекция анатомического расположения наружного отверстия уретры. Проводится при недержании мочи и цистите, который возникает после полового акта, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Суть операции в том, что конечный отдел уретры перемещается выше входа во влагалище. Это позволяет провести противовоспалительное лечение мочевого пузыря. Эффективность операции 70–75 % [25].

Как выполняется операция по установке среднеуретрального слинга (ТВТ (TVT), ТОТ (TOT))?

Эта операция проводится под внутривенной анестезией. Через небольшой (1-1,5 см) разрез на передней стенке влагалища синтетический слинг устанавливается под средней третью мочеиспускательного канала.

Слинг замещает собой поврежденные структуры, поддерживающие уретру, создавая необходимые условия для удержания мочи. Концы слинга выводятся через небольшие проколы на коже в паховых складках или над лоном. Длительность операции, как правило, не превышает 10-15 минут

Сколько дней занимает госпитализация? Как проходит послеоперационный период?

Стандартный срок госпитализации – 2-3 суток. На следующий день после операции врач оценивает эффективность проведенного лечения и при необходимости регулирует натяжение слинга, устанавливая его таким образом, чтобы достичь полного удержания мочи, не нарушив при этом качество мочеиспускания.

Эта процедура выполняется под местной анестезией. Возможность регулировки натяжения значительно снижает риск послеоперационной задержки мочи и помогает добиться оптимального результата.

Какова эффективность хирургического лечения недержания мочи?

Эффективность операции составляет до 90%. Существуют заболевания, наличие которых усугубляет течение заболевания и может снижать эффективность лечения – это сопутствующая гиперактивность мочевого пузыря (т.н. смешанная форма недержания мочи), сахарный диабет, хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма), хронические запоры, ожирение.

У пациенток с осложненной формой стрессового недержания мочи (гипомобильность уретры, недостаточность сфинктера уретры, предшествующие операции на органах малого таза) эффективность лечения также может быть ниже.

Лечение в ФНКЦ ФМБА

• В ФНКЦ ФМБА проводятся минислинговые малоинвазивные операции, а также используются другие методы коррекции заболевания;
• В ФНКЦ применяются самые современные и эффективные фармпрепараты, прошедшие испытания в лучших клиниках Европы и Америки и зарекомендовавшие себя на мировом рынке;
• В центре используется оборудование ведущих мировых производителей;
• Специалисты гинекологического отделения помогут вам при различных заболеваниях репродуктивной системы.

Какие бывают риски и побочные эффекты от операции?

Осложнения, связанные с установкой субуретральногого слинга, в экспертных клиниках встречаются крайне редко. Среди них – повреждение близлежащих органов (мочевой пузырь, уретра, органы брюшной полости), травма крупных сосудов, болевой синдром, функциональные нарушения (гиперактивность или атония мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание), появление дискомфорта при половом акте, эрозии слизистой влагалища.

В специализированных центрах благодаря высокой квалификации хирургов и использованию современных материалов количество осложнений сведено к минимуму (менее 1%)

Диагностика недержания мочи (энуреза) у детей

1. Уродинамическое обследование (определение функциональной емкости мочевого пузыря, УЗИ почек и мочевого пузыря. Урофлоуметрия, ретроградная цистометрия и профилометрия уретры, фармакопробы с миорелаксантами).2. Урологическое обследование (экскреторная урография или микционная цистоуретерография, видеоуретероцистоскопия с калибровкой утерты для исключения органической инфравезивальной обструкции).3. Неврологическое обследование (комплекс вегетологических исследований, реоэнцефалография головного мозга, эхоэнцефалография, ЭЭГ, электронейромиография, функциональная МРТ и другие).Внимание. Если требуется срочная консультация узкого специалиста, а в силу тех или иных обстоятельств вы не можете быстро попасть к нужному врачу на прием (выходной день, находитесь загородом, заграницей, нет талонов или направления), то можно воспользоваться онлайн-консультацией врача любой специальности. Как получить онлайн консультацию? Переходите на сайт этой ссылке sprosivracha.org.и задавайте вопрос любому врачу через личные сообщения, ответ вы сможете получить не выходя из дома. Вам лишь нужно объяснить суть проблемы, описать симптомы и т.д.На сайте представлены бесплатные и платные услуги, цены весьма демократичные.

Какие ограничения существуют после операции?

Как правило, уже через 5-7 дней после выписки из стационара женщины могут возвращаться к повседневной активности – выходить на работу, заниматься домашним хозяйством. В течение 1-1,5 месяцев после операции пациенткам рекомендуется вести щадящий образ жизни: избегать подъема тяжестей, активных занятий спортом, половой жизни, а также воздерживаться от посещения сауны, бассейнов, приема ванн.

Рекомендуется уделять внимание поведенческим привычкам: избегать курения, придерживаться сбалансированной диеты, нормализовать массу тела.

Факторы риска

Основными факторами риска недержания мочи являются:

• лишний вес — у тучных женщин вероятность возникновения недержания мочи почти втрое выше, чем у женщин с нормальным показателем массы тела;
• постменопаузальный период — распространенность и тяжесть степени недержания мочи коррелирует с возрастом: до 35 лет — у 3% женщин, до 60 лет — у 7%, после 60 лет — уже у 40%.

Другие факторы риска: роды через естественные родовые пути, курение, сахарный диабет, атрофические изменения половых путей.

Возможно ли устанавливать среднеуретральный слинг, если я планирую беременность?

После имплантации протеза можно без опаски планировать беременность и рожать через естественные родовые пути. При этом риск рецидива заболевания не превышает 20% (не зависимо от того выполнено ли было Кесарево сечение или роды прошли через естественные пути).

Список литературы

1. Centers for Disease Control and Prevention. (2014). Prevalence of Incontinence Among Older Americans (PDF, 1.3 MB). National Center for Health Statistics. Vital Health Statistics; 3(36).
2. Reddy, J., & Paraiso, M.F.R. (2010). Primary Stress Urinary Incontinence: What to Do and Why. Reviews in Obstetrics & Gynecology; 3(4): 150–155.
3. Stewart, W.F., et al. (2003). Prevalence and Burden of Overactive Bladder in the United States. World Journal of Urology; 20(6): 327–336.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2016). Urinary Incontinence (PDF, 84 KB). (link is external)
5. Altman, D., Granath, F., Cnattingius, S., & Falconer, C. (2007). Hysterectomy and Risk of Stress-Urinary-Incontinence Surgery: Nationwide Cohort Study. (link is external) Lancet; 370(9597): 1494–1499.
6. Gleason, J.L., Richter, H.E., Redden, D.T., Goode, P.S., Burgio, K.L., & Markland, A.D. (2013). Caffeine and Urinary Incontinence in Women. International Urogynecology Journal; 24(2): 295–302.
7. Sangsawang, B., & Sangsawang, N. (2013). Stress Urinary Incontinence in Pregnant Women: A Review of Prevalence, Pathophysiology, and Treatment. International Urogynecology Journal; 24(6): 901–912.
8. Kim, D.K., & Chancellor, M.B. (2006). Is Estrogen for Urinary Incontinence Good or Bad? Reviews in Urology; 8(2): 91–92.
9. Health Resources and Services Administration, Agency for Healthcare Research and Quality. (2012). Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness (PDF, 12.9 MB). Comparative Effectiveness Review; 36.
10. U.S. National Library of Medicine. (2017). Kegel exercises – self-care.
11. Institute of Medicine. (2004). Dietary References Intakes: Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (link is external).
12. Rosinger, A. and Herrick, K. (2016). Daily water intake among U.S. men and women, 2009–2012. National Center for Health Statistics Data Brief; 242.
13. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2017). Surgery for Stress Urinary Incontinence (PDF, 85 KB). (link is external)
14. Food and Drug Administration. (2018). Considerations about surgical mesh for SUI.