Отслойка плаценты. Причины отслойки плаценты на ранних сроках

Виды преждевременной отслойки плаценты

Классифицируется преждевременная отслойка плаценты по степени тяжести.

1. Легкая степень характеризуется преждевременной отслойкой небольшого фрагмента плаценты. При этом общее состояние беременной практически не изменяется. Ультразвуковое исследование может показать наличие ретроплацентарной гематомы, однако если имеют место небольшие выделения из половых органов, то ее не будет. После родов на плаценте образовывается небольшой сгусток.
2. При средней степени тяжести преждевременная отслойка плаценты происходит на четверть (а иногда и на треть) поверхности. Кровь выделяется из половых путей сгустками и в большом количестве. Ретроплацентарная гематома вызывает боли в животе, возможен гипертонус матки, а также ее болезненность и асимметрия. У матери развиваются симптомы болевого и геморрагического шока. Плод может погибнуть от гипоксии, если не вызвать преждевременные роды.
3. Тяжелая форма характеризуется отслойкой половины поверхности плаценты. Наружному кровотечению предшествует внутреннее, женщина ощущает сильную боль в животе. Осмотр матки выявляет ее асимметрию и напряжение. Очевидны симптомы острой гипоксии, и велика опасность гибели плода.

Еще одна распространенная классификация — по форме отслойки плаценты:

• краевая (периферическая) отслойка — сопровождающаяся кровотечением;
• центральная отслойка — сопровождающаяся скоплением крови между стенкой матки и плацентой, а также сопутствующим ухудшением состояния беременной;
• комбинированная отслойка — сочетающая признаки двух предыдущих.

Кроме того, преждевременная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей — в зависимости от того, увеличивается ли со временем площадь отхода плаценты от стенки матки.

Причины преждевременной отслойки плаценты

У такого нарушения, как преждевременная отслойка плаценты, причины могут быть самые разные.

Во время беременности факторами риска могут стать:

• поздний токсикоз (гестоз);
• нефропатия беременных;
• сосудистая экстрагенитальная патология;
• аутоиммунные состояния;
• воспаления сосудов инфекционно-аллергического генеза;
• аллергические реакции на переливание крови;
• эндокринные заболевания;
• генетические нарушения свертываемости крови;
• склонность к тромбозам;
• нестабильность артериального давления;
• заболевания почек;
• резус-конфликт матери и плода;
• плацентарная недостаточность;
• нахождение плаценты в проекции миоматозного узла.

Во время родов причинами преждевременной отслойки плаценты могут стать такие явления, как:

• появление на свет первого плода при многоплодной беременности;
• чрезмерная стимуляция матки;
• дискоординация сокращений матки;
• поздний разрыв плодного пузыря;
• короткая пуповина;
• многоводие и излитие околоплодных вод;
• переношенная беременность;
• крупный плод.

Кроме того, преждевременную отслойку плаценты могут спровоцировать механические воздействия:

• падение беременной;
• удар в живот;
• неаккуратные действия врачей;
• наружный акушерский поворот плода.

Вредные привычки матери также могут осложнить ситуацию.

Комментарии (2)

• Кристина 27 июня 2013 00:51
  Почитала причины отслойки плаценты, и среди них не нашла той причины, при которой отслойка возникает из-за кошек! Во время моей беременности, гинеколог меня спросила, есть ли у меня кошка (у меня на тот момент был кот), после моего утвердительного ответа, она настоятельно рекомендовала отдать в добрые руки кота, иначе может произойти отслойка плаценты! Я конечно же так и сделала, ребенок важнее! Неужели контакт с кошкой может реально вызвать отслойку плаценты?
• Алена 09 июля 2013 09:14

  Кристина, а вы обследовались на токсоплазмоз? Кошки переносят это заболевание, и оно передается человеку. Как объяснила мне моя гинеколог, если у матери уже до или во время беременности есть антитела к токсоплазме, то ребенку ничего не угрожает, а если дома есть кошка и антител на токсоплазму не обнаружено, то животное лучше пристроить в другие руки. Очень полезная статья.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

У такого осложнения, как преждевременная отслойка плаценты, симптомы различаются по степени тяжести. Тем не менее самыми распространенными из них являются:

• кровотечение;
• гипертонус матки;
• боль в животе;
• угроза гипоксии плода.

О кровотечениях стоит поговорить отдельно. Оно может быть внутренним или наружным — в зависимости от степени и формы отслойки.

1. Краевая отслойка в легкой форме вызывает незначительное выделение крови из половых путей.
2. Краевая отслойка в более тяжелых степенях сопровождается обильными кровотечениями. Беременной приходится менять прокладку или тампон примерно раз в час.
3. Центральная отслойка не влечет за собой видимого кровотечения, иными словами, оно внутреннее. Кровь пропитывает стенку матки и образует ретроплацентарную гематому.

Нужно обратить внимание еще на одну важную деталь — цвет выделяемой крови. Если кровь ярко-красного цвета, значит, она исходит из стенки матки, а если темного — то из гематомы.

Гипертонус матки и болевой синдром нарастают параллельно. При осмотре матки обнаруживается:

• напряженность;
• болезненность при пальпации;
• асимметрия;
• увеличение в размерах;
• выпячивание ретроплацентарной гематомы на боковой или передней стенке.

Боль обусловлена растяжением серозной оболочки матки и сильнее выражена при центральной отслойке.

Кроме того, у женщины могут появляться следующие симптомы преждевременной отслойки плаценты:

• боль в спине;
• повышение диастолического давления;
• тахикардия;
• головокружение;
• бледность кожных покровов;
• общая слабость.

Плод тоже по-своему реагирует на преждевременную отслойку плаценты. В некоторых случаях замедляется его сердцебиение (менее 120 ударов в минуту), в некоторых — напротив, ускоряется (более 160 ударов в минуту).

Состояние гипоксии наступает при отслойке трети поверхности плаценты. Если отслойка непрогрессирующая, ребенка можно спасти, если плацента не имеет функциональных или морфологических дефектов. Если же площадь отслойки плаценты превышает треть поверхности, то в большинстве случаев плод погибает.

Публикации в СМИ

Преждевременная отслойка плаценты — отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак — кровотечение (внутриматочное, наружное или комбинированное) • Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки; матка напряжена и болезненна. Плод вначале жизнеспособен, затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая) • Внутриматочное кровотечение. Матка напряжена и болезненна; части плода не пальпируются. Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы по УЗИ или после рождения жизнеспособного или мёртвого плода. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке. ДВС-синдром присутствует всегда.

Статистические данные • Частота возникновения — 0,5% всех беременностей •• 56,6% случаев происходит во время беременности •• 43,4% — в периодах раскрытия и изгнания • 15% — при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% — при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза. Этиология и патогенез • Наиболее частые этиологические факторы •• Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) •• Эссенциальная артериальная гипертензия •• Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной гипертензией •• Острые инфекционные заболевания • Менее частые этиологические факторы •• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза •• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне •• Хронические урогенитальные инфекции •• АФС • Факторы риска •• Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день) •• Большое количество родов в анамнезе •• Злоупотребление алкоголем, наркотики •• Короткая пуповина •• Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью •• Отслойка плаценты в анамнезе •• Сочетание артериальной гипертензии и 3 (и более) родов в анамнезе •• Преждевременное отхождение околоплодных вод •• Возраст беременной старше 35 лет.

Важную роль в патогенезе отводят патологии сосудов плаценты (снижению эластичности и повышению хрупкости терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты). Основные звенья патогенеза отслойки плаценты — спонтанный разрыв сосудов, неспособность матки к эффективному сокращению, отсутствие пережатия сосудов с возникновением кровотечения или образованием ретроплацентарной гематомы. Изменения давления в сосудах матки, колебания давления амниотической жидкости и другие незначительные механические нагрузки могут провоцировать разрыв патологически изменённых сосудов.

Классификация по степени тяжести Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние беременной и плода • Лёгкая степень: плацентарное кровотечение <100 мл; отслаивается <25% плаценты; дискомфорт в нижних отделах живота; неполное расслабление матки; удлинение времени свёртывания крови; гипофибриногенемия, дистресс плода • Средняя степень: плацентарное кровотечение 100–500 мл; отслаивается 25–50% плаценты; продолжительные боли в животе; непрекращающиеся сильные схватки; возможна ранняя коагулопатия потребления; дистресс плода • Тяжёлая степень: плацентарное кровотечение >500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.

Клиническая картина Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением • Влагалищное кровотечение различной интенсивности (при средней интенсивности необходима смена одной гигиенической прокладки или тампона в час) во II половине беременности •• Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении) •• Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю •• Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии • Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия) • Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется • Уменьшение пульсового давления, увеличение диастолического АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия — первые признаки уменьшения ОЦК • Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.

Лабораторные исследования • Определение группы крови, Rh-принадлежности • Проба Кумбса • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.

Специальные исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления кровотечения у плода • Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Hb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Hb плода, её цвет останется розовым, а Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении • УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругления края плаценты или её утолщения. Дифференциальная диагностика • Разрыв матки • Предлежание плаценты • Предлежание сосудов • Патология влагалища и шейки матки, приводящая к кровотечению из них • Новообразования • Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит) • Роды.

ЛЕЧЕНИЕ Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения. Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты. Необходима госпитализация до стабилизации состояния • Лёгкая степень — нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение • Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию • Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения) • Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию. Введение окситоцина запрещено. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода • Ингаляция кислорода (проводят всем) • Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма) • Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч • Внутривенное введение кристаллоидных р-ров, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции • Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза • Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма • Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления) • При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды.

Лекарственная терапия • Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера) • Токолитики (магния сульфат) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке • Rh0-(анти-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна при положительной пробе Клейхауэра–Бетке (300 мкг Rh0-[анти-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра–Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-D)-Ig (расчёт тот же) • Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям — криопреципитат и фибриноген • Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитарной массы по показаниям. Осложнения • Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери • Коагулопатия потребления (ДВС) — 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода • ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза • Симптомокомплекс Кювелера (матка Кювелера) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках симптомокомплекс Кювелера не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки • Эмболия околоплодными водами (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.

Течение и прогноз • Смертность плода 0,5–1%, перинатальная смертность 30–50% • При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30–70% • Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.

МКБ-10 • O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагноз «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты» ставится на основе результатов:

• опроса пациентки на предмет жалоб;
• общего осмотра женщины;
• акушерско-гинекологического осмотра;
• ультразвуковой диагностики состояния матки и плода;
• кардиотокографии;
• лабораторных исследований.

При гинекологическом осмотре врач обращает внимание на шейку матки и наружный зев. Когда вскрывается плодный пузырь, в околоплодных водах при преждевременной отслойке плаценты могут содержаться кровавые примеси.

УЗИ показывает:

• где расположена ретроплацентарная гематома;
• каковы ее размеры и структура;
• какова площадь отслойки плаценты.

Нельзя упускать из внимания тот факт, что легкую форму краевой отслойки с помощью УЗИ обнаружить не удается.

Кардиотокография позволяет объективно оценить состояние плода, исходя из динамики работы его сердечно-сосудистой системы. Еще один важный тест для уточнения состояния ребенка — проба Клейхауэра-Бетке, выявляющая, нет ли у него кровотечения.

Для того чтобы определить, чья кровь выделяется — матери или ребенка, ее образец смешивается с водопроводной водой и гидроксидом натрия. Если кровь принадлежит плоду, то смесь останется розовой, если нет — изменит цвет на желтовато-коричневый.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Преждевременная отслойка плаценты требует незамедлительной госпитализации беременной. Целью лечения является стабилизация состояния пациентки, которая подразумевает остановку кровотечения и поддержание жизнеспособности плода.

Если степень отслойки — легкая, родоразрешение ускорять не стоит, однако женщине необходимо пристальное врачебное наблюдение. Главной задачей в этом случае является выявление причин преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и их устранение. Кроме того, нужно решить ряд сопутствующих проблем:

• со стороны кроветворной системы — растворить сгустки крови;
• со стороны сердечно-сосудистой системы — нормализовать артериальное давление;
• со стороны репродуктивной системы — снять мышечное напряжение матки.

Состояние плода должно находиться под непрерывным мониторингом. В целом при легкой степени отслойки плаценты придерживаются выжидательной тактики.

При более тяжелых формах данного нарушения, а также в случае прогрессирующей отслойки показана стимуляция родов или кесарево сечение.

Средняя тяжесть отслойки допускает проведения родов через естественные родовые пути. Для этого должны быть соблюдены такие условия, как:

• зрелость шейки матки;
• соразмерность головки плода и таза матери;
• головное предлежание ребенка;
• достаточная интенсивность родовой деятельности.

Действия врача включают следующие процедуры:

• матери делают эпидуральную анестезию;
• к центральной вене матери подводится катетер для своевременного проведения инфузионной терапии;
• проводится искусственный разрыв плодного пузыря с целью снижения интенсивности кровотечения и ускорения родового процесса;
• маточные сокращения стимулируют при помощи окситоцина.

Весь процесс должен осуществляться под контролем сердцебиения плода, сократительной деятельности матки и гемодинамики матери.

Если для осуществления естественных родов возможности нет, или состояние матери оценивается как тяжелое, рекомендуется провести кесарево сечение.

В случае внутриутробной гибели плода, роды должны вызываться незамедлительно.

Иногда ради спасения жизни пациентки приходится провести хирургическое удаление матки. Делается это в случае пропитывания стенки матки кровью (такое явление называется матка Кувелера). Спасти орган можно, если доступен метод перевязывания питающих его сосудов.

Ведение беременности и родов при ПОНРП

Тактика ведения беременности зависит от следующих клинических симптомов:

1. Объем кровотечения
   .
2. Срок беременности
   .
3. Общее состояние женщины и ребенка
   .
4. Состояние системы гемостаза
   (совокупность механизмов, поддерживающих жидкое состояние крови).

При сроке беременности меньше 34 недель, если состояние женщины и плода остается удовлетворительным, нет выраженных симптомов (кровотечения, анемии), возможно дальнейшее сохранение беременности. Женщина должна находиться только в условиях стационара под постоянным наблюдением врача (ежедневный контроль КТГ, регулярное выполнение допплерометрии, УЗИ).

Консервативное лечение при ПОНРП

:

1. Строгий постельный режим
   .
2. Комплекс поливитаминов
   .
3. Спазмолитики для снятия тонуса матки
   (Папаверин).
4. Препараты железа для профилактики или лечения анемии
   (Сорбифер).
5. Дезагреганты
   (препараты, снижающие способность крови к образованию тромбов).
6. Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток
   (Актовегин).
7. Переливание свежезамороженной плазмы по показаниям
   .

Важно При средней и тяжелой степени отслойки плаценты

показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности. Во время операции тщательно осматривается матка для выявления обширных гематом в ее стенках (матка Кувелера).

При диагностике кровоизлияний в стенки матки проводят перевязку внутренних повздошных артерий, если кровотечение продолжается, не смотря на принятые меры, то проводят экстирпацию (удаление) матки.

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Профилактика возникновения преждевременной отслойки плаценты требует, в первую очередь, внимательного отношения беременной женщины к самой себе:

• лечения гинекологических заболеваний в рамках планирования беременности;
• своевременного обращения по беременности в женскую консультацию;
• посещения акушера-гинеколога по графику во время беременности;
• недопущения физических и психических перегрузок.

Врач, ведущий беременность, должен своевременно выявлять такие патологии, как:

• плацентарная недостаточность;
• гестоз;
• артериальная гипертензия.

Что касается прогноза при преждевременной отслойке плаценты, то здесь все зависит от своевременного оказания квалифицированной помощи пациентке.

Классификация

Существует несколько классификаций преждевременной отслойки плаценты:

По времени возникновения ПОНРП

:

• ранние сроки беременности;
• поздние сроки;
• в ходе родов.

По площади отслойки плаценты

:

• полная (отслойка всей площади плаценты);
• частичная (отслаивается только часть плаценты). Частичная отслойка может быть краевой (отделяется край плаценты) и центральной (соответственно, отслаивается центральная часть).

По прогрессированию отслойки

:

• прогрессирующая;
• непрогрессирующая (остановившаяся отслойка плаценты).