Псевдотуберкулез: симптомы, лечение, профилактика. Справка

Эпидемиология

Основными носителями псевдотуберкулеза в природе являются мышевидные грызуны, а также зайцы. Возбудитель из организма грызунов попадает в почву и воду. С частицами почвы на корнеплодах возбудитель переносится в складские помещения, где находит оптимальные условия для своего накопления. Интенсивно он накапливается на овощах в овощехранилищах «примитивного» типа с существенными колебаниями температуры и влажности. Передача возбудителя человеку происходит либо непосредственно через сырые овощи, либо возбудитель псевдотуберкулеза попадает в готовую пищу через оборудование, инвентарь, посуду или загрязняется грызунами. Накопление возбудителя в готовых блюдах может происходить и при нарушениях технологии приготовления блюд, увеличении сроков их хранения. От человека к человеку данный вид инфекции не передается. Заражение людей в основном возникает при употреблении сырых овощей, длительно хранившихся на овощных базах, или выращенных в теплицах, где происходит накопление бактерий. Факторами передачи в большинстве случаев являются сырые салаты, приготовленные с нарушением правил обработки овощей, и возникает чаще всего в организованных коллективах, объединенным общим пищеблоком.

Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia pseudotuberculosis, передающееся алиментарным путем и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений: интоксикацией, лихорадкой, поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и других органов. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10-го пересмотра, 1995) псевдотуберкулез регистрируется под символом A28.2, а энтероколит псевдотуберкулезный — под символом A04.8.

Кишечный иерсиниоз — инфекционное заболевание, вызываемое Yersinia enterocolitica, передающееся алиментарным путем и характеризующееся интоксикацией, преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта; при генерализованных формах — полиорганным поражением и склонностью к обострениям, рецидивам и хронизации процесса. Иерсиниоз в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ 10-го пересмотра, 1995) энтероколит, вызванный Y. enterocolitica, регистрируется под символом A04.6, экстраинтестинальный иерсиниоз — под символом A28.2.

Возбудителем псевдотуберкулеза является — Y. pseudotuberculosis, кишечного иерсиниоза — Y. enterocolitica.

Иерсинии способны длительно сохраняться в окружающей среде: в почве они могут существовать более 4 мес., в воде открытых водоемов — до 1 мес., в кипяченой воде — до 1 г. Длительно могут выживать на различных продуктах питания: в молоке до 18 сут., в сливочном масле до 145 сут., на хлебе, кондитерских изделиях — от 16 до 24 сут. Размножаются и длительно сохраняются на овощах, особенно в виде салатов, хранящихся после приготовления при низкой температуре. В испражнениях при температуре (22 +/- 2) °C выживают до 7 сут., в замороженных фекалиях — до 3-х мес.

Иерсинии чувствительны к высокой температуре: при 100 °C погибают в течение 1 — 2 мин. Способны выживать при температуре 50 — 60 °C до 20 — 30 мин., переносят большие концентрации хлорида натрия (до 10%), особенно при температуре от 4 до 6 °C. На микробы губительно действует прямая солнечная радиация, чувствительны к высыханию, к дезинфицирующим растворам (1 — 3% растворы хлорамина, хлорной извести, перекиси водорода).

Природным очагом иерсиниозов считается определенный ландшафтный участок территории, в котором осуществляется естественная циркуляция иерсиний среди обитающих здесь диких млекопитающих, главным образом мышевидных грызунов и птиц.

Антропургическим очагом иерсиниозов считается населенный пункт, где в цепь естественной циркуляции иерсиний включаются синантропные (домовая мышь, серая крыса) и полусинантропные (обыкновенные полевки, полевые мыши) грызуны, массово заселяющие окраины городов. Загрязняя окружающую среду (корма, воду) и являясь объектом охоты, грызуны способствуют заражению сельскохозяйственных (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи), домашних (кошка, собака, декоративные питомцы) животных и птиц, а также животных, содержащихся в питомниках и зоопарках.

Эпидемиологическую опасность представляет антропургический очаг, поскольку в нем возникает риск заражения человека при употреблении контаминированных иерсиниями пищевых продуктов, а также при профессиональном (бытовом) контакте с сельскохозяйственными и домашними животными, птицами и объектами окружающей среды.

Роль животных как источников инфекции для человека неравноценна. При кишечном иерсиниозе преимущественное значение отводится свиньям, поскольку именно от них выделяется наибольшее количество патогенных штаммов Y. enterocolitica O:3 и O:9. При псевдотуберкулезе существенное значение имеет мелкий и крупный рогатый скот.

Больной псевдотуберкулезом человек эпидемиологической опасности не представляет, при кишечном иерсиниозе больной или носитель в условиях стационара и семейного очага может явиться источником инфекции для окружающих.

Фекально-оральный механизм передачи иерсиниозов реализуется пищевым путем при прямом (с сырыми и термически плохо обработанными пищевыми продуктами) или опосредованном (через оборудование, инвентарь или посуду) попадании возбудителя в готовую пищу; вторичном накоплении возбудителя в готовых блюдах (при нарушении технологии приготовления последних и увеличении сроков их хранения); редко — контактно-бытовым (при уходе за больными сельскохозяйственными, домашними или содержащимися в неволе животными, разделке мяса животных и птицы) и водным путями передачи инфекции.

Основное значение в качестве факторов передачи при псевдотуберкулезе имеют продукты растительного происхождения (овощи, корнеплоды, зелень, фрукты), реже — вода открытых водоемов. Накопление возбудителя на овощах и корнеплодах с контаминацией тары, стен и пола происходит в овощехранилищах и складских помещениях организованных коллективов и предприятий общественного питания, при нарушении температурно-влажностного режима и заселении инфицированными грызунами. Растительная продукция подвергается инфицированию при закладке на хранение с увеличением контаминации псевдотуберкулезным микробом в феврале (зимние овощи), апреле-мае (ранние, в том числе тепличные овощи) и августе-сентябре (летние овощи). Растения могут инфицироваться иерсиниями во время выращивания (на полях, в парниках) при соприкосновении с почвой и при поливе из источника воды, загрязненного возбудителем. В этом случае может отсутствовать непосредственная связь заболеваний с грызунами, поскольку эпизоотии среди них и первичное инфицирование овощей происходит далеко от места регистрации групповых заболеваний.

При кишечном иерсиниозе ведущими факторами передачи являются продукты животного происхождения (молочные продукты, мясо и мясные продукты, птицеводческая продукция), употребляемые в пищу в сыром или термически недостаточно обработанном виде или вторичнообсемененные. Значимость овощей и фруктов как факторов передачи инфекции ниже, чем при псевдотуберкулезе.

Условием, способствующим заражению человека иерсиниями, является нарушение санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоках организованных коллективов и предприятий общественного питания. При псевдотуберкулезе — это некачественная зачистка овощей, замачивание овощей на ночь, отсутствие повторной промывки горячей водой, хранение готовых салатов в холодильнике. При кишечном иерсиниозе — нарушение режима сбора, обработки мясной и молочной продукции, длительное хранение контаминированной возбудителем сырой продукции при низкой температуре, недостаточная термическая обработка, нарушение сроков реализации готовых блюд, нарушение режима пастеризации молока. Заражение лиц, профессионально связанных с животноводством и птицеводством, возможно при удалении внутренних органов, разделке мяса животных (вырезании языка и миндалин, срезании мяса с головы) и тушек птицы, при приготовлении полуфабрикатов.

Заболеваемость псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом регистрируется повсеместно, но неравномерно.

На территории Российской Федерации чаще регистрируются групповые случаи псевдотуберкулеза, возникающие в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, в загородных детских коллективах, воинских частях, на предприятиях или в учебных заведениях, объединенных единым источником питания. Для кишечного иерсиниоза характерна спорадическая заболеваемость, групповые случаи редки. Могут быть внутрибольничные заболевания у больных со сниженной резистентностью организма, связанные с переливанием крови, длительное время хранившейся при низкой температуре, и внутрисемейные случаи, ограничивающиеся детьми и ухаживающими за ними родственниками.

Псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом заболевают все возрастные группы, но основная доля заболевших приходится на детей 3 — 6, 7 — 14 лет и подростков 15 — 17 лет. Заболеваемость детей до 1 года при псевдотуберкулезе связана с включением в рацион питания овощей и фруктов (соки, пюре), при кишечном иерсиниозе — искусственное вскармливание, бытовой контакт с больным (носителем).

Для псевдотуберкулеза характерно удлинение сезонного подъема заболеваемости до летних месяцев, сроки которого зависят от времени завоза, хранения и реализации овощей населению. При кишечном иерсиниозе отмечается незначительный весенне-летний и выраженный осенне-зимний подъемы заболеваемости.

С целью локализации и ликвидации очага иерсиниозной инфекции проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Он включает:

• Активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;
• Медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней);
• Взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР);
• Введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов без обработки;
• Организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией;
• В случае повсеместного распространения грызунов в населенном пункте решается вопрос о проведении сплошной дератизации по эпидемическим показаниям;
• Введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории, организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима детских организованных коллективов, пищеблоков предприятий общественного питания и лечебно-профилактических организаций;
• Организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики иерсиниозов среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Выписка больных осуществляется после полного клинического выздоровления и нормализации всех показателей функционального состояния переболевших, без проведения контрольных лабораторных исследований на псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз по решению врача-инфекциониста.

За выздоровевшими лицами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Наблюдение за переболевшими детьми осуществляется участковыми педиатрами, за взрослыми — врачами-инфекционистами поликлиники, а при их отсутствии — участковыми терапевтами. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 1 месяца после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течении — не менее 3 месяцев.

Допуск на работу персонала детских учреждений, детей к посещению детских организованных коллективов проводится на основании справки о выздоровлении.

С целью предупреждению загрязнения и размножения иерсиний на овощах в овощехранилищах, плодоовощных базах, тепличных хозяйствах проводятся следующие мероприятия:

• Осуществляется подготовка овоще- и фруктохранилищ к приему на хранение нового урожая: освобождение хранилищ от остатков зимних овощей и мусора; просушка и дезинфекционная обработка стеллажей, стен, потолка и оборудования с последующим проветриванием и побелкой. Эффективность дезинфекции оценивается по отсутствию в смывах микробов рода Иерсиния.
• В овощехранилищах должен поддерживаться определенный микроклимат со строгими параметрами температуры не выше 4 °C и относительной влажности в пределах до 70%.
• Соблюдение санитарно-гигиенического состояния плодоовощных баз, своевременное освобождение их и прилегающей территории от остатков овощей и производственного мусора, дезинфекционная обработка тары перед отправкой ее поставщикам продукции.
• Содержание в удовлетворительном санитарно-технологическом состоянии автомобильного и другого вида транспорта, предназначенного для перевозки овощей и фруктов.
• Своевременная и качественная переборка овощей, тщательная зачистка порченых и гниющих участков овощей и фруктов.
• Недопущение совместного хранения овощей (фруктов) нового и старого урожая, подготовка отдельного помещения для хранения ранних овощей с регулярной (1 раз в месяц) его очисткой и дезинфекцией.
• Соблюдение технологии обработки теплиц, включая почву после сбора урожая, очистка грязной и замена пришедшей в негодность тары.
• Регулярное проведение дератизационных мероприятий и основных мероприятий по защите объекта от грызунов в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.
• В овощехранилищах, плодоовощных базах и тепличных хозяйствах в рамках производственного контроля проводится регулярные исследования для выявления инфицированности иерсиниями грызунов (ежеквартально), обсемененности иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудования (с учетом эпидемиологической ситуации, но не реже 1 раза в квартал), в тепличных хозяйствах — в период сбора урожая. В случае обнаружения возбудителей проводится внеплановая дезинфекция, дератизация, сортировка плодоовощной продукции, зачистка или замена стеллажей и тары.
• В овощехранилищах организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений лабораторные исследования на обсемененность иерсиниями овощей, фруктов, инвентаря, тары, оборудования проводятся через 2 — 3 недели после закладки овощей нового урожая и перед доставкой на хранение ранней овощной продукции.

(материал подготовлен на основании Санитарных правил 3.1.7.2615-10 «Профилактика иерсиниоза»)

Клинические проявления псевдотуберкулеза

Клиника данного заболевания столь разнообразна, что может протекать под маской таких инфекций как ОРВИ, скарлатина, корь, вирусный гепатит, острые кишечные инфекции, ревматизм (если суставная форма), аллергический дерматит. Труднее всего приходиться с атипичными или стертыми формами, т. к. из-за вовремя не назначенного специфического лечения выздоровление может затянуться, или заболевание перейдет в хроническое течение. В большинстве случаев (95%) заболевание начинается остро. Дети жалуются на слабость и головную боль, мышечные и суставные боли. Температура тела достигает фебрильных цифр — 38 С — 39 С, что нередко сопровождается ознобом. Также характерен катаральный синдром: покашливание, насморк, покраснение слизистой оболочки ротоглотки (маска ОРВИ или ГРИППА). Также одними из первых регистрируются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: у детей снижается аппетит, появляется тошнота, реже однократная рвота, жидкий стул 2-3-х кратный, язык обложен густым белым налетом.

Характерны и боли в животе, особенно в правой подвздошной области. Учитывая и повышение температуры, можно заподозрить острый аппендицит, и тогда такие пациенты попадают в хирургический стационар, где им проводят оперативное лечение, а при изучении удаленного appendixa — выявляются воспалительные изменения. Также у большинства больных увеличиваются размеры печени, но признаки гепатита выявляются лишь в единичных случаях. В первые три дня заболевания появляется сыпь, отмечается гиперемия кожи лица и шеи-симптом «капюшона», отечность и гиперемия стоп и ладоней – симптом «перчаток» и «носков». У части больных сыпь может носить «кореподобный» характер и сопровождаться зудом. Такая сыпь регистрируется чаще у детей младшего возраста и с отягощенным аллергическим анамнезом. Располагается сыпь вокруг суставов, на передне-боковых поверхностях туловища, голенях, реже в верхней части груди и шеи. После угасания сыпи появляется мелкое пластинчатое шелушение кожных покровов пальцев рук и ног. Как и при всех инфекционных заболеваниях различают 3 основные формы: легкую, среднюю и тяжелую. До 25% случаев отмечается волнообразное течение заболевания с обострениями и рецидивами. Хронические формы псевдотуберкулеза у детей встречаются крайне редко. Как правило, на фоне иммунодефицитных состояний.

Формы болезни

В России принята классификация псевдотуберкулеза по Ющуку.

Клинические формы:

• абдоминальная — с поражением печени, кишечника;
• смешанная — протекает по типу скарлатины или сепсиса;
• вторично-очаговая — поражаются кожа и суставы.

По степени тяжести:

• легкая;
• средней тяжести;
• тяжелая.

Если заболевание продолжается до 3 месяцев, его называют острым. Если более 6 месяцев — это хроническая форма.

Лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза всегда проводится комплексно с учетом возраста ребенка, тяжести и периода заболевания, ведущего синдрома. Диета должна быть полноценной и соответствующей возрасту. А патогенетическая терапия направлена на устранение вызванных заболеванием изменений в органах и системах. Поэтому вопрос о продолжительности лечения, курсах а/б терапии, применении иммуномодуляторов всегда остается в компетенции врача. А из профилактических мероприятий на сегодняшний день остается несомненно единственным и важным: неукоснительное соблюдение комплекса санитарно-гигиенических норм хранения, технологии обработки и сроков реализации готовых продуктов, особенно овощных; борьба с грызунами. А в домашних условиях — тщательное мытье овощей, зелени и фруктов с удалением подгнивших и ослизненных участков.

Лечение

Лечением псевдотуберкулеза занимаются инфекционисты. Легкие формы болезни можно лечить амбулаторно. Показания к стационарному лечению клинические:

• сильное недомогание с высокой температурой;
• выраженное поражение внутренних органов;
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
• признаки развития осложнений.

Длительность стационарного лечения 14-20 дней в зависимости от тяжести течения.

Диета назначается в зависимости от клинической формы. При смешанном варианте показан стол №13 — общее лечебное питание. При поражении желудочно-кишечного тракта — стол №4 с ограничением острого, жареного, жирного, маринадов.

Прием антибиотиков следует начинать как можно раньше. Препараты выбора:

• фторхинолоны;
• цефалоспорины III поколения;
• хлорамфеникол при развитии менингита.

В дополнение назначают панкреатин, бифидобактерин, “Аципол”.

Антибиотики при вторично-очаговой форме назначают только при появлении признаков активизации инфекции. Основное лечение:

• индометацин;
• диклофенак;
• гидроксихлорохин.

При абдоминальной форме лечение проводится совместно с хирургами. При наличии признаков аппендицита удаляют аппендикс.

При выраженной интоксикации назначают внутривенное введение раствора глюкозы, натрия хлорида. Показаны витамины, антиоксиданты, метилурацил для восстановления слизистой оболочки кишечника.

Общая длительность больничного листа составляет 18-25 дней. При рецидивировании болезни, развитии вторично-очаговой формы срок нетрудоспособности увеличивается до 4-6 месяцев.

Профилактика псевдотуберкулеза

Профилактика псевдотуберкулеза, как и многих других инфекционных болезней, заключается в соблюдении элементарных правил, позволяющих предупредить заражение возбудителями этих инфекций. Для предупреждения псевдотуберкулеза при использовании в пищу сырых овощей и корнеплодов их следует подвергать тщательной обработке. Необходимо промыть овощи в теплой воде, очистить ножом от остатков земли и вырезать все прогнившие, ослизненные и размягченные участки, потом снова промыть водой и ошпарить кипятком. Для разделки сырых овощей необходимо иметь специальный инвентарь.

Для приготовления салатов из сырых овощей допускается использовать овощи урожая предыдущего года только до марта. Сырые овощи и зелень, предназначенные для приготовления холодных закусок без последующей термической обработки, рекомендуется выдерживать в 3%-ом растворе уксусной кислоты или 10%-ном растворе поваренной соли в течение 10 минут с последующим ополаскиванием проточной водой.

Диагностика

Определить псевдотуберкулез по симптомам довольно сложно, если это единичный случай болезни. Схожие симптомы наблюдаются при скарлатине, аппендиците, панкреатите. Если же возникает вспышка болезни, то клиническая диагностика не вызывает затруднений. Подтверждают диагноз лабораторными тестами. УЗИ, ЭКГ и прочие исследования назначают для определения степени поражения внутренних органов.

Обязательные лабораторные анализы при псевдотуберкулезе:

• общий анализ крови — увеличение лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов, СОЭ;
• биохимический анализ крови — увеличение печеночных ферментов АЛТ и АСТ, билирубина;
• кал на псевдотуберкулез — обнаружение бактерий или их антигенов;
• кровь на антитела к псевдотуберкулезу.

Для подтверждения диагноза используют преимущественно бактериологический метод. Бактерии обнаруживают в кале, моче, крови, носоглоточной слизи. Ранний метод диагностики — обнаружение антигенов бактерий в биологическом материале от больного. Исследование крови на антитела проводят дважды с интервалом 10-14 дней.

Диагностика, лечение, профилактика

Для диагностики псевдотуберкулёза используют два метода: бактериологический и серологический. Материалами для бактериологического анализа являются: кал, кровь, цереброспинальная жидкость, а также исследование лимфоузлов и червеобразного отростка.

Чтобы определить псевдотуберкулёзные антигены в кале и другом материале, также используют иммуноферментный анализ.

В качестве экспресс-диагностики используют РИГА с иммуноглобулиновыми диагностикумами.

Лечение и профилактика псевдотуберкулёза

Для лечения псевдотуберкулёза используют антибиотики, сульфаниламиды и химиопрепараты. Длительность лечения зависит от формы болезни: при локализованной форме 7-10 дней, при генерализованной не менее 12-14 дней. Могут быть использованы препараты для регидрации в виде растворов — глюкозно-электролитные и полиионные.

Иногда, при наличии показаний, проводится оперативное лечение.

Профилактика псевдотуберкулёза заключается в контроле за местами хранения овощей, в борьбе с грызунами, контроль за перевозкой, приготовлением пищевых продуктов, а также запрете на использование в сыром виде, то есть без термической обработки, некоторых овощей, например, капусты и моркови и т.д. Также стоит постоянно следить за водоснабжением и при необходимости проводить санитарный надзор. Вакцины от псевдотуберкулёза нет.

Псевдотуберкулёз или дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка достаточно тяжёлое заболевание, но при своевременном обращении к врачу и вовремя начавшемуся лечению восстановление пройдёт легче. Заниматься самолечением недопустимо! Берегите себя и своих близких и будьте здоровы!

Туберкулёз и псевдотуберкулёз – в чём разница?

Псевдотуберкулёз получил своё название за то, что его симптоматика может быть идентична с туберкулёзом, кроме того, у них есть и другие сходства. Например, во время гистологического исследовании на поражённых органах обнаруживаются гранулёмы, которые появляются при туберкулёзе. Бактерия Yersinia pseudotuberculosis, которая является возбудителем псевдотуберкулёза, по строению похожа на бактерию Yersinia enterocolitica, которая провоцирует туберкулёз. Симптомы этих болезней могут быть идентичны, так как в большинстве случаев их невозможно отличить клинически. Но есть особая форма псевдотуберкулёза, о которой сегодня пойдёт речь – дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка.

Бактерия псевдотуберкулёза, а точнее некоторые её штаммы, высвобождают особый токсин, который вызывает эффекты похожие на синдром токсического шока от золотистого стафилококка и стрептококка группы А. Этот же токсин развивает скарлатиноподобную лихорадку. Также эта бактерия может вызывать болезнь Кавасаки.

Штаммы этой бактерии в основном расположены в России и Японии. Так как первая вспышка псевдотуберкулёза была зарегистрирована во Владивостоке, приставка «дальневосточная» появилась отсюда.

Для бактерии характерно выживание при низких температурах – она продолжает расти и размножаться даже в холодильнике, даже при повторном замораживании. Способна жить в воде от 8 до 12 месяцев, в хлебе в масле до 5 месяцев, в сахаре 3 недели, а в молоке 1 месяц. В почве бактерия способна выживать до 1 года.

Прогнозы и осложнения

Благоприятный при легком и среднетяжелом течении болезни, происходит полное восстановление. При тяжелом течении возможны летальные исходы, развитие осложнений. Специальная реабилитация не требуется. После выздоровления рекомендовано посещение местных санаториев.

Осложнения развиваются редко:

• токсический шок;
• кишечная непроходимость;
• менингит;
• почечная недостаточность;
• миокардит;
• пневмония;
• отек Квинке;
• артрит.

Отсутствие антибактериального лечения опасно тем, что чаще развиваются рецидивы и обострения болезни, высока вероятность перехода псевдотуберкулеза в хроническую форму.