ТРИТТИКО 150мг 20 шт. таблетки Aziende Chimiche Riunite Angelini France

Фармакодинамика

Тразодон, являясь производным триазолопиридина, обладает преимущественно антидепрессивным действием, с некоторым седативным и анксиолитическим эффектом. Тразодон не оказывает воздействия на МАО, что отличает его от МАО-ингибиторов, трициклических антидепрессантов.

Быстро воздействует на психические (аффективная напряженность, раздражительность, страх, бессонница) и соматические симптомы тревоги (сердцебиение, головная боль, мышечные боли, учащенное мочеиспускание, потливость, гипервентиляция).

Тразодон эффективен при расстройствах сна у больных с депрессией, увеличивает глубину и продолжительность сна, восстанавливает его физиологическую структуру и качество.

Тразодон стабилизирует эмоциональное состояние, улучшает настроение, уменьшает патологическое влечение к алкоголю у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом в период алкогольного абстинентного синдрома, также в ремиссии. При абстинентном синдроме у пациентов, страдающих зависимостью от производных бензодиазепина, тразодон эффективен при лечении тревожно-депрессивных состояний и расстройств сна. В период ремиссии бензодиазепины могут быть полностью заменены тразодоном.

Препарат не вызывает привыкания.

Способствует восстановлению либидо и потенции, как у больных с депрессией, так и у лиц не страдающих депрессией.

Механизм действия тразодона связан с высокой аффинностью препарата к некоторым подтипам серотониновых рецепторов, с которыми тразодон вступает в антагонистическое или агонистическое взаимодействие в зависимости от подтипа, а также со специфической способностью вызывать ингибирование обратного захвата серотонина.

На нейтральный захват норадреналина и дофамина влияет мало.

Препарат не влияет на массу тела.

Триттико

Тразодон ( триттико) , реализуемый под многими торговыми марками во всем мире, является антидепрессантом. Триттико используется для лечения основных депрессивных расстройств , тревожных расстройств и в дополнение к другому лечению, зависимости от алкоголя. Общие побочные эффекты включают в себя: сухость во рту, рвоту , ощущение слабости и головную боль. Более серьезные побочные эффекты могут включать мысли о самоубийстве , возникновение биполярного аффективного расстройства , нарушение сердечного ритма и приапизм. Остается неясным, безопасно ли использование триттико женщиной во время беременности или грудного вскармливания.

Триттико — это соединение фенилпиперазина в отношении антагониста серотонина и ингибитора обратного захвата (SSRI). Тразодон также оказывает успокаивающее ( седативное) действие.

Триттико — это сравнительно старый препарат, наиболее часто выписываемый антидепрессант в системе государственных психиатрических учреждениях, что , вероятно, связано с его эффективным лобировакнием фармацевтическими компаниями. Тразодон был одобрен для медицинского использования в Соединенных Штатах еще в 1981 году.

Данные открытых и двойных слепых исследований показывают, что эффективность антидепрессанта тразодона сравнима с эффективностью амитриптилина , доксепина и миансерина . Поскольку тразодон обладает минимальной антихолинергической активностью, его особенно назначали, как лечение гериатрических пациентов с депрессией, когда этот препарат только появился на рынке. Однако побочный эффект тразодона, ортостатическая гипотензия, который можетт вызвать головокружение и увеличить риск падения, имеет опасные последствия для пожилых пациентов; таким образом, этот побочный эффект, наряду с седацией, часто делает тразодон менее приемлемым для лечения пожилых больных по сравнению с более новыми соединениями, которые разделяют отсутствие антихолинергической активности, но не остальную часть профиля побочных эффектов. В двух последних обзорах установлено, что тразодон является вторым по назначению средством для лечения бессонницы , но, поскольку большинство исследований ограничено больными депрессией , мало исследований действительно поддерживают целесообразность использования триттико при лечении первичной бессонницы.

Отметим, что если пациент моложе 18 лет, а триттико (тразодон) сочетается с другими антидепрессантами, это может увеличить вероятность суицидальных мыслей или действий. Возможность самоубийства у пациентов с депрессией сохраняется на всем протяжении лечения и до тех пор, пока не наступит стабильная ремиссия. В литературе сообщалось, что триттико вызывает судороги у небольшого числа пациентов, которые принимали этот препарат одновременно с лекарствами для борьбы с судорожным синдромом.

Несмотря на то, что тритико не является истинным членом антидепрессантов из группы SSRI , он имеет много свойств SSRI, особенно возможность возникновения синдрома отмены, если прием этого лекарства прекращается слишком быстро, поэтому его следует принимать осторожность при отказе от лекарств, обычно путем постепенного процесса снижения дозы в течение определенного периода времени. Поскольку тразодон может нарушать когнитивные и / или физические способности, необходимые для выполнения потенциально опасных задач, таких как вождение автомобиля, пациент должен быть предупрежден о том, чтобы он не должен заниматься такой деятельностью в время приема тритико.

Из-за отсутствия антихолинергических побочных эффектов тразодон особенно полезен в ситуациях, когда антимускариновые эффекты особенно опасны (например, у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, закрытой глаукомой или частым запором). Склонность Тразодона вызвать седативный эффект — это обоюдоострый меч. Для многих пациентов освобождение от ажитации, беспокойства и бессонницы может быть быстрым; для других пациентов, в том числе у лиц со значительной психомоторной заторможенностью и чувством ослабленной энергии прием тразодона может быть недопустим из-за седации. Тразодон вызывает ортостатические гипотензии у некоторых пациентов, вероятно, как следствие α 1блокады адренергических рецепторов. Мания наблюдалась в связи с лечением тразодоном, в том числе у пациентов с биполярным расстройством, а также у пациентов с предыдущими диагнозами большой депрессии.

У больных, принимавших триттико отмечались сердечные аритмии, возникающие в связи с лечением этим препаратом , как у пациентов с ранее установленным диагнозом пролапса митрального клапана , так и у пациентов с семейными историями болезни сердечно — сосудистой системы. Сообщается о пролонгации сегмента QT при терапии тразодоном. Во время лечения триттико внимательно следить за пациентами с ранее выявленным сердечным заболеванием, особенно при сердечных аритмиях. Тразодон не рекомендуется использовать во время начальной фазы восстановления инфаркта миокарда. Сопутствующее введение препаратов, которые пролонгируют интервал QT или ингибиторов CYP3A4, может увеличить риск возникновения сердечной аритмии.

Относительно редкий, но драматический побочный эффект, связанный с тразодоном — приапизм , возникающий вероятно, из-за его антагонизма к α-адренергическим рецепторам . Риск этого побочного эффекта оказывается наибольшим в течение первого месяца лечения при низких дозах (т.е. <150 мг / сут). Раннее распознавание какой-либо аномальной эректильной функции имеет важное значение ( в том числе длительные или неправильные эрекции) , и должно побудить пациента прекратить лечение тразодоном. В клинических отчетах также описаны связанные с триттико психосексуальные побочные эффекты у женщин, в том числе повышенное либидо, приапизм клитора и спонтанные оргазмы. Наблюдались редкие случаи идиосинкразической гепатотоксичности , возможно, из-за образования реактивных метаболитов. Повышенные концентрации пролактина наблюдались у пациентов, принимавших тразодон.

Фармакокинетика

Абсорбция препарата из ЖКТ после приема внутрь высокая. Прием тразодона во время или сразу после еды замедляет скорость абсорбции, снижает Cmax препарата в плазме крови и увеличивает Tmax. Tmax препарата достигается через 1/2–2 ч после приема внутрь.

Препарат проникает через гистогематические барьеры, а также в ткани и жидкости (желчь, слюна, грудное молоко).

Связывание с белками плазмы — 89–95%.

Тразодон метаболизируется в печени, активный метаболит — 1-м-хлорофенилпиперазин. T1/2 в первую фазу составляет 3–6 ч, во вторую фазу — 5–9 ч. Выведение большей части метаболизированного препарата осуществляется через почки, с мочой (около 75%) и полностью завершается через 98 ч после приема препарата, с желчью выводится около 20%.

Исследования in vitro на микросомах человека показали, что тразодон в основном метаболизируется цитохромом P450 CYP3A4.

Выбор антидепрессанта по эффективности и переносимости

Резюме

Представлена классификация побочных эффектов антидепрессантов. Побочные эффекты могут быть токсическими или нейрональными. Нейрональные побочные эффекты разделяются на «внелечебные» (стойкие или обратимые), а также «паралечебные». Определены семь категорий переносимости антидепрессантов. В самую низкую VII категорию вошли кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин. К VI категории относится амитриптилин, к V – пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин, к IV – вортиоксетин, к III – венлафаксин и дулоксетин, к II – сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и милнаципран, к I – пирлиндол и моклобемид. Из числа наиболее эффективных антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, венлафаксин в высоких суточных дозах) лучшая категория переносимости оказалась у венлафаксина. Этот препарат является наиболее эффективным и переносимым антидепрессантом. Обсуждаются иные варианты практического использования классификаций.

Summary

A classification of the side effects of antidepressants is presented. Side effects can be toxic or neuronal. Neuronal side effects are divided into «extratherapeutic» (persistent or reversible), as well as «paratherapeutic». Seven antidepressant tolerability categories have been identified. The lowest VII category included clomipramine, imipramine, maprotiline, agomelatine. Amitriptyline belongs to the VI category, pipofezin, trazodone, mianserin and mirtazapine to the V category, vortioxetine belong to the IV category, venlafaxine and duloxetine to the III category, sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine and milnacipran to the II category, and pirlindole and moclobemide to the I category. Among the most effective antidepressants (amitriptyline, imipramine, venlafaxine in high daily doses), venlafaxine was in the best category of tolerability. This drug is the most effective and tolerable antidepressant. Other options for the practical use of classifications are discussed.

В предыдущей статье была представлена характеристика механизма действия различных антидепрессантов (трициклических – ТцА, сертонинмодулирующих – СмА, четырехциклических – ЧцА, обратимых ингибиторов моноаминоксидазы типа «А» – ОИМАО-А, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН, норадреналиновых и селективных серотониновых – НаССА, мелатонинэргических – МэА, мультимодальных – МмА) (табл.1).

Таблица 1. Известные в России антидепрессанты, их влияние на нейроны и «формула» механизма действия (1-4).

*- белый цвет – препарат не влияет на нейроны, темно-серый – выраженное повышение активности, светло-серый – умеренное повышение активности, **- в высоких дозах, ИОЗ – ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов, СВРР – средства, влияющие на регуляторные рецепторы, ОИМАО-А – обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа «А».

Все эти препараты в разной степени способствуют активизации серотониновых (↑С или ↑с), норадреналиновых (↑Н или ↑н), дофаминовых (↑Д или ↑д) или мелатониновых (↑М или ↑м) нейронов, «тонус» которых снижается при депрессии. Но наиболее выраженно на жизнедеятельность нейронов влияют ↑СНд-антидепрессанты: амитриптилин и имипрамин (ТцА), а также венлафаксин (СИОЗСН) в высоких суточных дозах. Не случайно многие эксперты относят к их наиболее эффективным препаратам для лечения депрессий (5).

Конечно, выбор любого антидепрессанта должен быть связан не только с его лечебными свойствами (эффективность), но и с побочными эффектами (переносимость). Подавляющее большинство авторов согласны с тем, что переносимость лучше всего у СИОЗС и хуже у ТцА (6-9), а остальные препараты располагаются между ними (1). Такая оценка переносимости антидепрессантов является правильной, но носит обобщенный характер. Для ее уточнения следует обратиться к данным о механизмах формирования побочных эффектов.

Меньшая их часть обусловлена токсическим влиянием антидепрессантов на органы и ткани пациентов. Такие «токсические» побочные эффекты очень опасны (10). Например, на фоне приема некоторых ТцА (кломипрамин, имипрамин), а также МэА (агомелаптин) наблюдаются лекарственные гепатиты, которые приводят к смерти больных (10, 11). Серьезные токсические побочные эффекты имеются и у мапротилина, который вызывает агранулоцитоз и лейкопению (12). К счастью, токсические побочные эффекты наблюдаются очень редко и могут быть своевременно выявлены по результатам анализов.

Например, когда выяснилось, что агомелатин вызывает тяжелые и лекарственные гепатиты, в его инструкцию внесли подробные указания о мерах предосторожности (11). Они включают биохимический анализ крови, который назначают всем больным (без исключения) до назначения препарата, а также на фоне его приема. Аналогичный анализ требуется и пациентам, получающим кломипрамин и имипрамин (13,14). Однако при назначении этих антидепрессантов биохимический анализ требуется только больным с уже имеющимися заболеваниями печени. Наконец, регулярные общие анализы крови, направленные на выявление агранулоцитоза и лейкопении, необходимы и при лечении мапротилином (12).

Очевидно, что потребность в проведении дополнительных анализов может существенно затруднить использование антидепрессантов. К счастью, это требуется только при использовании перечисленных препаратов. При назначении остальных антидепрессантов не нужно прибегать к дополнительным обследованиям. Однако их переносимость может ухудшаться из-за неблагоприятного влияния препаратов на нейроны. В результате формируются «нейрональные» побочные эффекты, которые, впрочем, не угрожают напрямую жизни больных и легко диагностируются по их жалобам.

Некоторые из нейрональных побочных эффектов обусловлены воздействием антидепрессанта на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны, которые не снижают своей активности при формировании психических расстройств, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов (2,15). Соответственно, такие фармакологические свойства можно обозначить как «внелечебные» (лишние, не имеющие отношения к лечебному процессу) побочные эффекты. Они лишь увеличивают количество нейрональных систем, которые страдают у больного. Чаще всего «внелечебные» побочные эффекты являются стойкими. Они могут наблюдаться в течение всего курса лечения, в частности тогда, когда антидепрессант блокирует возбуждающие рецепторы на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронах (15).

Такой механизм действия, свойственный скорее нейролептикам, нежели антидепрессантам, приводит к резкому падению активности (торможению) указанных нервных клеток (↓Г и ↓А) (1,2). Причем нормальные гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны не могут восстановить свои функции, поскольку для этого нет эффективных компенсаторных механизмов. Соответственно, у больных появляются стойкие психические и соматические симптомы, которые серьезно затрудняют лечение (табл. 2).

Таблица 2. Основные «внелечебные» побочные эффекты антидепрессантов, связанные с блокадой возбуждающих рецепторов на гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов (1,2)

Характерны сонливость, утомляемость, ухудшение памяти и внимания. Появляются жалобы на сухость во рту, нарушения аккомодации и мочеиспускания, запоры, боли в глазах из-за роста внутриглазного давления, нарушения ритма сердца, повышение аппетита и прибавку веса.

Существует, однако, антидепрессант, у которого «внелечебные» побочные эффекты не носят стойкого характера. Этим препаратом является вортиоксетин. Он не тормозит гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны (за счет блокады возбуждающих рецепторов), а повышает их «тонус» за счет влияния на регуляторные рецепторы (16). С одной стороны это обеспечивает вортиоксетину уникальный характер «внелечебных» побочных эффектов. В частности, при приеме этого антидепрессанта могут наблюдаться возбуждение, гнев, «необычные» сновидения, бессонница (табл. 3).

Таблица 3. «Внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина (16,17).

Характерны кетоацидоз, соматические жалобы на головокружение, зуд (включая генерализованный), потливость, приливы, тошноту, диарею, рвоту. С другой стороны, указанные побочные явления принципиально обратимы, поскольку у нейронов есть специальные механизмы, которые направлены на борьбу с излишней активизацией. Для этого они могут, например, снизить чувствительность своих регуляторных рецепторов (механизм, известный как саморегуляция). Поэтому «внелечебные» побочные эффекты вортиоксетина часто редуцируются самостоятельно в первые недели две недели лечения (16).

Переходя теперь к остальным антидепрессантам, укажем, что у подавляющего большинства из них вообще нет «внелечебных» побочных эффектов, которые увеличивают число пораженных нейрональных систем (2). Многие препараты не влияют на гистаминовые и ацетилхолиновые нейроны. Более того, они повышают активность лишь тех нейронов (серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых), чей «тонус» снижается при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Однако даже эта особенность не может избавить антидепрессанты от «нейрональных» побочных эффектов. Последние будут возникать из-за того, что в пределах любой пораженной системы нейронов снижается активность только части нервных клеток, а функции другой части не нарушаются. Антидепрессанты как активизируют «пораженные» нейроны и создают терапевтические эффекты, так и повышают «тонус» нормально функционирующих нервных клеток и вызывают побочные эффекты.

При этом переносимость антидепрессантов парадоксальным образом оказывается «заложником» их терапевтических свойств. Чем эффективнее препарат активизирует пораженные нейроны, тем больше он воздействует на аналогичные нервные клетки, которые все еще функционируют на должном уровне. Поэтому рассматриваемые побочные эффекты целесообразно обозначить как «паралечебные». Они проявляются беспокойством, неусидчивостью, бессонницей и тревогой (табл. 4).

Таблица 4. Основные «паралечебные» побочные эффекты антидепрессантов (15)

Соматические жалобы представлены сексуальной дисфункцией, нарушением работы органов пищеварения и ритма сердца, колебаниями артериального давления. Как правило, «паралечебные» побочные эффекты являются обратимыми. Они могут пройти сами по себе на второй или третьей неделе лечения (18). Это обусловлено уже отмеченной выше способностью «нормальных» нейронов быстро адаптироваться к излишней активизации, снижая свою чувствительность к нейромедиаторам (2)2.

Представленные данные по токсическим и нейрональным побочным эффектам могут быть использованы для распределения антидепрессантов по семи категориям переносимости, где последняя, седьмая, является худшей, а первая – лучшей (табл. 5).

Таблица 5. Категории переносимости антидепрессантов с учетом токсических и нейрональных побочных эффектов.

Так, антидепрессанты из самой низкой VII категории (кломипрамин, имипрамин, мапротилин, агомелатин) обладают токсическими побочными эффектами, которые непосредственно угрожают жизни пациентов. Более того, при их назначении требуется дополнительное обследование больных. Проблемы с переносимостью остальных антидепрессантов обусловлены уже нейрональными побочными эффектами. Все они не носят фатального характера, и для их выявления обычно не требуется дополнительного обследования.

Нейрональные побочные эффекты делятся на «внелечебные» и «паралечебные». Первые, как о том уже указывалось выше, связаны с «дополнительным» нарушением функций гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов, которые не снижают своей активности при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения антидепрессантов. Соответственно, «внелечебные» побочные эффекты, расширяющие круг пораженных нейрональных систем, определяют принадлежность препаратов к более низким категориям переносимости (VI, V и IV). В частности, амитриптилин способствует стойкому снижению активности гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов и поэтому отнесен к VI категории переносимости. «Внелечебные» побочные эффекты у антидепрессантов, отнесенных к V категории, носят более ограниченный характер. Ведь пипофезин, тразодон, миансерин и миртазапин способствуют стойкому снижению активности только гистаминовых нейронов. К следующей – более высокой IV категории переносимости – отнесен вортиоксетин. Этот антидепрессант обладает способностью повышать активность гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов. Однако связанные с этим побочные эффекты зачастую обратимы.

К наиболее высоким I – III категориям переносимости отнесены антидепрессанты, которые воздействуют только на серотониновые, норадреналиновые и дофаминовые нейроны, которые страдают при психических расстройствах, являющихся показаниями для назначения препаратов. Для этих препаратов характерны «паралечебные» побочные эффекты, которые не увеличивают число пораженных нейрональных систем (табл. 5). Они возникают вследствие активизации части серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов, которые все еще сохраняют нормальный «тонус» (2). При этом выраженность «паралечебных» побочных эффектов зависит, в первую очередь, от способности антидепрессанта воздействовать на серотониновые и норадреналиновые нервные клетки, поскольку на дофаминовые все они действуют слабо (табл. 1).

Соответственно, к III категории переносимости отнесены антидепрессанты, которые одновременно эффективно активизируют серотониновые и норадреналиновые нейроны. Этими препаратами являются венлафаксин и дулоксетин (табл. 1 и 5). Первый их них в зависимости от дозы является ↑СН- или ↑СНд-антидепрессантом. Что же касается дулоксетина, то он обладает свойствами ↑СН-препарата. Во II категорию включены антидепрессанты, которые способствуют выраженной активизации только серотониновых или только норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). К ним относятся все ↑С-антидепрессанты (сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин), а также ↑сНд-антидепрессант – милнаципран. Наконец, самой высокой I категорией переносимости обладают препараты, которые не способны на сильную активизацию серотониновых, норадреналиновых нейронов (табл. 1 и 5). Это два ↑снд-антидепрессанта – пирлиндол и моклобемид.

В заключении следует указать, что представленная классификация антидепрессантов по переносимости не претендует на всеобъемлющий характер. Однако она дает ясные критерии для оценки основных побочных эффектов, которые позволяют сопоставлять различные препараты между собой. Представляется, что это особенно значимо в ситуации, когда отсутствуют какие-либо четкие рекомендации по учету побочных эффектов при назначении антидепрессантов. Например, в настоящее время в различных публикациях и инструкциях используется обобщенная формула. Антидепрессант предлагается использовать «только после тщательной оценки соотношения ожидаемой пользы к возможному риску у пациентов» (11). Но результаты такой «тщательной оценки», как правило, оказываются в пользу назначения препарата.

В частности, об агомелатине пишут, что если соблюдены все требования инструкции по назначению антидепрессанта, то риск развития лекарственного гепатита становится минимальным (19). При этом уникальный механизм действия, приписываемый агомелатину, позволяет заявить, что пользы от назначения антидепрессанта значительно больше, нежели определенных неудобств, которые связаны с его гепатотоксичностью (19). Между тем, вся уникальность механизма действия агомелатина сводится к возможности влияния на нейроны супрахиазмального ядра, нейромедиатором которых является мелатонин. А данный эффект вовсе не требуется для лечения депрессий, поскольку компенсировать дефицит мелатониновой активности может любой антидепрессант, активизирующий серотониновые и норадреналиновые нейроны (20).

Представленные рекомендации по «тщательной оценке» вовсе не являются единственным примером легковесных суждений относительно переносимости антидепрессантов. Некоторые авторы считают, что побочные эффекты слабо связаны с механизмом действия препаратов. Утверждается, что побочные эффекты носят неспецифический, вероятностный характер и потому почти непредсказуемы (18). Другие авторы хотя бы ищут причины формирования побочных эффектов для того, чтобы учесть их при назначении антидепрессантов. К сожалению, эти причины они находят не в механизмах действия препаратов, а в особенностях депрессий, общественном мнении или психологии больного.

Так, сообщается, что даже при применении любых «наиболее легко переносимых препаратов у 80% больных с легкими и умеренно выраженными депрессиями» (21), отмечаются разнородные неблагоприятные явления. Чаще всего они встречаются при дистимии, первых депрессивных состояниях, с тревогой и соматическими симптомами (21, 22), у лиц старше 45 лет, с высоким дефицитом массы тела (22), отрицательными реакции на плацебо в анамнезе (23). Сообщается, что плохая переносимость антидепрессантов связана с высокими требованиями пациентов к качеству жизни (24), их беспокойством по поводу социальной дезадаптации (25). Свой вклад в проблему вносит также изначально негативное отношение к психиатрии со стороны общественного мнения, малая информированность больного о собственной болезни и рекомендуемой врачом терапии, неудовлетворительным опытом предыдущего лечения и т.д. (22, 26).

Умозрительность таких построений очевидна. Для их опровержения достаточно сказать, что побочные эффекты лекарств, согласно определению ВОЗ, вызываются их фармакологическими свойствами (37). Трудно представить, чтобы торможение гистаминовых и ацетилхолиновых нейронов возникало из-за высоких требований пациента к качеству жизни, чрезмерная активизация серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов из-за негативного отношения к психиатрии со стороны общественного мнения, а лекарственный гепатит из-за беспокойства по поводу социальной дезадаптации.

Таким образом, представленная классификация антидепрессантов по категориям переносимости позволяет вернуть изучение побочных эффектов в русло биологической психиатрии. К тому же, данную классификацию легко использовать в практической медицине. В частности, чем ниже категория переносимости антидепрессанта, тем больше потребность в специальном обосновании для его назначения (эффективность, положительный опыт лечения в прошлом, желание больного и т.д.). В свою очередь, появление такого развернутого обоснования в истории болезни позволит избежать многих проблем (психологических, социальных и иных), возникающих в процессе лечения между врачом его пациентом.

С помощью представленной классификации легко решить вопрос о выборе наиболее эффективного и переносимого антидепрессанта. Для этого требуется лишь сопоставить категории переносимости у наиболее эффективных препаратов: амитриптилина (ТцА), имипрамина (ТцА) и венлафаксина (СИОЗСН) (5). Первый из них (амитриптилин) относится к VI категории переносимости (табл. 5). Побочные эффекты второго антидепрессанта (имипрамин) еще серьезнее. Этот препарат относится к VII категории переносимости. Что же касается венлафаксина, то побочные эффекты у этого антидепрессанта гораздо слабее, и этот препарат относится к III категории переносимости. Таким образом, венлафаксин при его использовании в высоких дозах является самым эффективным и переносимым препаратом при лечении депрессий.

Венлафаксин хорошо известен в нашей стране под торговым наименованием Велаксин (Эгис). Этот препарат изучен в ведущих научных организациях, осуществляющих передовые исследования в области психиатрии. Среди них Федеральные государственные бюджетные учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени им В.П. Сербского» и «Московский НИИ психиатрии» Минздрава Росиии, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева (28,29). Хорошо известны и капсулы пролонгированного действия (Велаксин ретард) (30), при применении которых отмечается значительное снижение частоты такого побочного эффекта препарата, как тошнота (31). Кроме того, изучение Велаксина с успехом проводилось не только в психиатрии, но и неврологии (32).

Видео М.Ю Дробижева на ту же тему можно посмотреть по ссылке: https://www.youtube.com/watch?v=SwtO_bC_838&t=11s

Список литературы

Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. Под ред. В.Н. Краснова. М., 2008. – 215 С.
Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. — 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. — 1117P.
Дробижев М. Ю., Федотова А. В., Кикта С. В., Антохин E. Ю. Между депрессией и фибромиалгией: судьба антидепрессанта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(4): 114-120. DOI:10.17116/jnevro201611641114-120.,
Шагиахметов Ф.Ш., Анохин П.К., Шамакина И.Ю. Вортиоксетин: механизмы мультимодальности и клиническая эффективность. Социальная и клиническая психиатрия 2016;26(4): 84-96
Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.-Ю. Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Часть 1: Острое и продолженное лечение униполярных депрессивных расстройств по состоянию на 2013 год. Современная терапия психических расстройств 2015;4:33-39.).
Anderson IM. SSRIS versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability. Depress. Anxiety. 1998;7 (Suppl 1):11-17.
Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF. Evidence based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20.
Peretti S, Judge R, Hindmarch I. Safety and tolerability considerations: tricyclic antidepressants vs. selective serotonin reuptake inhibitors. Acta Psychiatr. Scand. 2000; Suppl. 403: 17-25.
Wilson K, Mottram P, Sivanranthan A, Nightingale A. Antidepressant versus placebo for depressed elderly. 2001. Cochrane. Database. Syst. Rev. CD000561.) и хуже у ТцА
LiverTox. https://livertox.nlm.nih.gov
Вальдоксан — инструкция по медицинскому применению препарата. https://medi.ru/instrukciya/valdoksan_5084/
Людиомил — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/lyudiomil_9448/
Анафранил таблетки — инструкция (информация для специалистов) по применению препарата. https://medi.ru/instrukciya/anafranil-tabletki_8616/
Мелипрамин таблетки — официальная инструкция по применению. https://medi.ru/instrukciya/melipramin-tabletki_4780/
Дробижев М.Ю., Овчинников А.А., Кикта С.В. Зачем антидепрессантам побочные эффекты? Фарматека. 2015. № 20 (313). С. 72-77.
Бринтелликс (Brintellix). https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_87791.htm
Subeesh V, Singh H, Maheswari E, Beulah E. Novel adverse events of vortioxetine: A disproportionality analysis in USFDA adverse event reporting system database. Asian J Psychiatr. 2017 Dec;30:152-156. doi: 10.1016/j.ajp.2017.09.005.
Бородин В.И. Переносимость лечения у больных с депрессивными расстройствами (комплексный анализ). Автореф. на соиск. … докт. мед. наук. Москва. 2009.
Freiesleben SD, Furczyk K.J A systematic review of agomelatine-induced liver injury. Mol Psychiatry. 2015 Apr 21;3(1):4. doi: 10.1186/s40303-015-0011-7. eCollection 2015.
Дробижев М.Ю. Время мета-анализов и эффективность антидепрессантов при депрессиях. Социальная и клиническая психиатрия. 2017;4:81-88.
Алдушин А.А. Прогноз переносимости и отказов от антидепрессивной терапии на основе анализа ноцебо-эффектов. Российский психиатрический журнал. 2009; 3:55-61.
Аведисова А.С., Бородин В.И., Алдушин А.А. Сравнение эффективности и переносимости антидепрессантов разных групп при легкой и умеренно выраженной депрессии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006;11:15-19.
Лапин И.П. Личность и лекарство. Введение в психологию фармакотерапии. -СПб.: Деан, 2001.-416С.
Roberis H. Neurotic patients who terminate their own treatment. Br. J. Psychiatry. 1985; 146 (4):443-445.
Мосолов С.Н., ред. Справочное руководство по психофармакологии. Психофармакологические и противоэпилептические препараты, разрешенные к применению в России: 2-е изд. БИНОМ, Москва, 2004. — 304С.
Аведисова А.С., Бородин В.И. Нонкомплаенс или отказ от психофармакотерапии? Российский психиатрический журнал. 2006; 1:61-65.
https://vmede.org/sait/?id=Farmakologija_klin_farm_y4ebnik_kykes_2009&menu=Farmakologija_klin_farm_y4ebnik_kykes_2009&page=7
Краснов В.Н., Крюков В.В.. Велаксин® (венлафаксин) в современной терапии депрессий: результаты первого российского многоцентрового исследования эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9 (4),https://www.consilium-medicum.com/magazines/special/psychiatry/article/15426
Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Тимофеев И.В., Ладыженский М.Я., Сердитов О.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата венлафаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжёлой депрессии. Современная терапия психических расстройств. 2007;3:58-63.
Аведисова А.С., Захарова К.В., Канаева Л.С., Вазагаева Т.И., Алдушин А.А.. Сравнительное исследование эффективности и переносимости Велаксина и Велаксина пролонгированного действия. Психиатрия и психофармакотерапия. 2009;11 (1):36-40.
Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин): результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2): 2-7.
Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб., 1995.-565С.).

М.Ю. Дробижев, доктор медицинских наук, Руководитель образовательного отдела Учебного центра Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов России. Контактная информация –

Е.Ю. Антохин, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Р.И. Палаева – ассистент кафедры клинической психологии и психотерапии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России.

С. В. Кикта, кандидат медицинских наук, зав. отделением ФГБУ «Поликлиника №3» Управления делами Президента РФ, Москва

1 Вероятно, существуют и побочные эффекты, обусловленные излишней активизацией мелатониновых нервных клеток. Однако они пока не описаны даже в инструкции агомелатина – мелатонинэргического препарата, который оказывает на них прямое воздействие (11).

2 Теоретически, «паралечебные» побочные эффекты могут наблюдаться даже на фоне «внелечебных». Ведь любые антидепрессанты в разной степени активизируют серотониновые, норадреналиновые или дофаминовые нейроны. Однако у препаратов доминируют «внелечебные» побочные эффекты, хотя бы потому, что чаще всего носят стойкий характер. В то же время «паралечебные» побочные эффекты всегда обратимы. К тому же далеко не все антидепрессанты, обладающие, «внелечебными» побочными эффектами способны на серьезную активизацию серотониновых, норадреналиновых и дофаминовых нейронов.

Показания препарата Триттико

тревожно-депрессивные состояния эндогенной природы (в т.ч. инволюционные депрессии);

психогенные депрессии (в т.ч. реактивные и невротические депрессии);

тревожно-депрессивные состояния на фоне органических заболеваний ЦНС (деменция, болезнь Альцгеймера, атеросклероз сосудов головного мозга);

депрессивные состояния при длительном болевом синдроме;

алкогольные депрессии;

бензодиазепиновая зависимость;

расстройства либидо и потенции (в т.ч. эректильной дисфункции при депрессивных состояниях).

Противопоказания

повышенная чувствительность к препарату;

период беременности;

период лактации;

детский возраст до 6 лет.

С осторожностью препарат следует назначать пациентам с AV блокадой, инфарктом миокарда (ранний восстановительный период), артериальной гипертензией (может потребоваться коррекция доз гипотензивных препаратов), желудочковой аритмией, приапизмом в анамнезе, почечной и/или печеночной недостаточностью. Пациентам в возрасте до 18 лет, в связи с возможностью развития риска суицидального поведения (суицидальные планы, агрессивность, склонность к противоречию, злость).

Побочные действия

Со стороны ЦНС: повышенная утомляемость, сонливость, возбуждение, головная боль, головокружение, слабость, миалгия, дискоординация, парестезии, дезориентация, тремор.

Со стороны ССС и кроветворной системы: снижение АД, ортостатическая гипотензия, обусловленная адренолитическим действием (особенно у лиц с вазомоторной лабильностью), аритмия, нарушение проводимости, брадикардия; лейкопения и нейтропения (обычно незначительные)..

Со стороны ЖКТ: сухость и горечь во рту, тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита.

Прочие: аллергические реакции, раздражение глаз, приапизм (следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу).

Взаимодействие

Тразодон может усиливать действие некоторых гипотензивных препаратов и обычно требует снижение их доз.

Одновременное назначение с препаратами, угнетающими ЦНС (в т.ч. клонидин, метилдопа), усиливает действие последних.

Антигистаминные препараты и ЛС, обладающие холинолитической активностью, усиливают антихолинергический эффект тразодона.

Тразодон усиливает и удлиняет седативный и антихолинергический эффекты трициклических антидепрессантов, галоперидола, локсапина, мапротилина, фенотиазина, пимозидана и тиоксантина.

При одновременном назначении трициклических антидепрессантов и тразодона возможно возникновение кардиоваскулярных побочных эффектов.

Ингибиторы МАО повышают риск развития побочных эффектов.

При совместном применении повышает концентрацию дигоксина и фенитоина в плазме крови.

In vitro исследования метаболизма препарата указывают на возможность фармакологического взаимодействия тразодона с ингибиторами цитохрома P450 CYP3A4, такими как кетоконазол, ритонавир, индинавир и флуоксетин. Ингибиторы CYP3A4 могут приводить к существенному увеличению концентрации тразодона в плазме, повышая тем самым вероятность нежелательных явлений. Поэтому в случае приема в сочетании с сильнодействующими ингибиторами CYP3A4 дозу тразодона следует уменьшать.

При приеме тразодона в сочетании с карбамазепином концентрация тразодона в плазме снижается. Поэтому пациенты, параллельно принимающие тразодон и карбамазепин, должны находиться под тщательным наблюдением.

Триттико 150мг 20 шт. таблетки aziende chimiche riunite angelini france

Фармакологическое действие

Антидепрессант.

Состав и форма выпуска Триттико 150мг 20 шт. таблетки aziende chimiche riunite angelini france

Таблетки — 1 таб.:

Действующее вещество: тразодона гидрохлорид 150,0 мг;
Вспомогательные вещества: сахароза 84,0 мг; воск карнаубский 24,0 мг; повидон 24,0 мг; магния стеарат 6,0 мг.

По 10 таблеток в блистер из ПВХ / алюминиевая фольга.

По 2 или по 6 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Описание лекарственной формы

Двояковыпуклые таблетки белого или белого с желтоватым оттенком цвета овальной формы с двумя параллельными рисками на обеих сторонах.

Характеристика

Производное триазолопиридина.

Способ применения и дозы

Таблетки следует принимать внутрь за 30 минут до еды или через 2 — 4 часа после еды. Таблетки следует принимать целиком, не разжевывая, и запивая достаточным количеством воды.

Начальная доза препарата: 100 мг, принимается однократно перед сном после еды. На 4-ый день можно увеличить дозу до 150 мг. Дальнейшее повышение дозы с целью достижения оптимального терапевтического эффекта должно производиться на 50 мг/сутки каждые 3-4 дня, пока не будет достигнута оптимальная доза. Суточная доза более 150 мг должна быть разделена на 2 приема, причем меньшая доза принимается после обеда, а основная перед сном.

Максимальная суточная доза для амбулаторных больных 450 мг.

Максимальная суточная доза для стационарных больных. 600 мг.

Для пожилых и ослабленных пациентов начальная доза до 100 мг/сутки в дробных дозах или однократно перед сном. Она может быть увеличена под наблюдением врача, в зависимости от эффективности и переносимости препарата. Обычно не требуется доза, превышающая 300 мг/сутки.

Фармакодинамика

Фармакодинамика: тразодон ингибирует обратный нейрональный захват серотонина, является антагонистом 5-НТ2А/2с-серотониновых рецепторов и блокатором α1-адренорецепторов и оказывает антидепрессивный эффект.

Фармакокинетика

Абсорбция тразодона из желудочно-кишечного тракта после приема внутрь высокая. Прием тразодона во время или сразу после еды замедляет скорость абсорбции, снижает максимальную концентрацию тразодона в плазме крови и увеличивает время достижения максимальной концентрации (ТСmax).

TCmax достигается через 1/2-2 часа после приема внутрь.

Тразодон проникает через гистогематические барьеры в ткани и жидкости (желчь, слюна, грудное молоко).

Связь с белками плазмы 89 — 95 %.

Тразодон метаболизируется в печени, активный метаболит 1-м-хлорофенилпиперазин. Период полувыведения равен 3-6 часам, во вторую фазу 5-9 часам. Выведение большей части метаболизированного тразодона осуществляется почками с мочой — около 75 %, и полностью завершается через 98 часов после приема; с желчью вводится около 20 %. Исследования in vitro на микросомах человека показали, что тразодон в основном метаболизируется изоферментом цитохромома Р450 (изофермент CYP3A4).

Показания к применению Триттико 150мг 20 шт. таблетки aziende chimiche riunite angelini france

Депрессия с тревогой или без нее.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному веществу;
период беременности;
период лактации;
алкогольная интоксикация и интоксикация снотворными препаратами;
безопасность тразодона для детей в возрасте менее 18 лет не установлена, поэтому не рекомендуется применение препарата детьми и подростками;
дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция, так как лекарственный препарат содержит сахарозу.

С осторожностью: препарат следует назначать с осторожностью пациентам с AV блокадой, инфарктом миокарда (ранний восстановительный период), с артериальной гипертензией (может потребоваться коррекция доз гипотензивных препаратов), желудочковой аритмией, приапизмом в анамнезе, с почечной и/или печеночной недостаточностью.

Применение Триттико 150мг 20 шт. таблетки aziende chimiche riunite angelini france при беременности и кормлении грудью

Препарат не рекомендуется применять беременным женщинам. Препарат не рекомендуется применять в период грудного вскармливания.

Особые указания

Суицид/суицидальные мысли или ухудшение клинических симптомов: При депрессивных состояниях повышен риск проявлений суицидальных мыслей, нанесения себе вреда или суицида. Риск может длиться до возникновения выраженной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или больше, пациенты должны находиться под строгим контролем до наступления такого улучшения. Согласно общему клиническому опыту, риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления. Известно, что пациенты с суицидальными событиями в анамнезе, или пациенты, которые проявляют значительную степень суицидального мышления еще до начала лечения, имеют более высокий риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства, и должны находиться под тщательным наблюдением в течение лечения. Результаты мета- анализа плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов, которые используются у взрослых с психическими расстройствами, показали повышенный риск развития суицидального поведения у пациентов моложе 24 лет на фоне приема антидепрессантов в сравнении с плацебо. Тщательное наблюдение за пациентами, особенно имеющими высокий риск,должно сопровождать лекарственную терапию, особенно на ранних ее стадиях и после изменений дозы. Необходимо предупредить пациентов (и осуществляющих уход за ними) о необходимости отслеживать любое клиническое ухудшение состояния, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения поведения, и немедленно обращаться за консультацией к специалисту при появлении таких симптомов.

Поскольку препарат обладает некоторой адреноблокирующей активностью, возможно развитие брадикардии и снижения АД. Поэтому следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам со склонностью к удлинению интервала QT, атрио-вентрикулярной блокадой разной степени выраженности, пациентам с недавно перенесенным инфарктом миокарда. При терапии тразодоном у пациентов с биполярным расстройством депрессивные приступы могут варьироваться от маниакально-депрессивных до маниакального психоза. В данных случаях необходимо прервать лечение.

При эпилепсии следует принимать тразодон с осторожностью, в частности избегая резких увеличений или уменьшений дозы. При одновременном применении тразодона с препаратами обладающими серотонинергической активностью (трициклические антридеперссанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина и ингибиторы моноаминоксидазы) и нейролептиками, возможно возникновение серотонинового синдрома. При одновременном применении тразодона с препаратами, содержащими зверобой продырявленный, побочные действия могут быть более частыми.

При применении тразодона возможно развитие агранулоцитоза, поэтому рекомендуется проводить исследования периферической крови, особенно при наличии болей в горле при глотании и появлении лихорадки.

Тразодон эффективен при расстройствах сна у пациентов с депрессией, увеличивает глубину и продолжительность сна, восстанавливает его физиологическую структуру и качество. Применение препарата не влияет на массу тела.

Препарат не вызывает привыкания.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

В период применения препарата Тритгико необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Симптомы: сонливость, головокружение, тошнота, рвота. В более тяжелых случаях кома, тахикардия, гипотония, гипонатриемия, судороги и нарушение дыхания. Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала QT, брадикардия). После передозировки симптомы могут проявиться в течение 24 часов или более.

Лечение: специфического антидота тразодона не существует. В случаях передозировки необходимо промывание желудка и назначение активированного угля в течение 1 часа после приема сверхдозы. Проводят симптоматическое и поддерживающее лечение.

Побочные действия Триттико 150мг 20 шт. таблетки aziende chimiche riunite angelini france

Триттико может вызывать побочные эффекты, хотя они возникают не у всех пациентов.

Со стороны крови и лимфатической системы: агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия, лейкопения и анемия.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции.

Со стороны эндокринной системы: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ).

Нарушения психики: суицидальные мысли или суицидальное поведение, состояние спутанного сознания, мания, фобии, эмоциональная нестабильность, делирий, галлюцинации.

Со стороны нервной системы: эпилептические припадки, головокружение, головная боль, бессонница или сонливость, амнезия, тремор, судороги, парестезия, нарушение вкусовых ощущений.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, тахикардия, брадикардия, желудочковые экстрасистолы, желудочковая пароксизмальная тахикардия, удлинение интервала QT, повышение артериального давления (АД), понижение АД, обморок.

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, сухость во рту, диспепсия; боль в животе, диарея, повышенное слюноотделение, паралитическая непроходимость кишечника.

Со стороны кожи и подкожных тканей: зуд, эритематозная сыпь, потливость.

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: миалгия, артралгия.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: нарушение мочеиспускания.

Со стороны половых органов и молочной железы: приапизм (больные, у которых отмечается данный побочный эффект, должны немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу).

Прочие: повышенная утомляемость, слабость, повышение температуры тела, гриппоподобный синдром.

Лекарственное взаимодействие

Тразодон может усиливать действие некоторых гипотензивных препаратов и обычно требует снижение их доз.

Одновременное применение с препаратами, угнетающими центральную нервную систему (в т.ч. клонидин, метилдопа), усиливает действие последних.

Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов и лекарственные средства, обладающие м-холиноблокирующей активностью, усиливают м-холиноблокирующий эффект тразодона.

Тразодон усиливает и удлиняет седативный и м-холиноблокирующий эффекты трициклических антидепрессантов, галоперидола, локсапина, мапротилина, фенотиазина, пимозидана и тиоксантина.

При одновременном применении трициклических антидепрессантов и тразодона, возможно возникновение кардиоваскулярных побочных эффектов.

Ингибиторы МАО повышают риск развития побочных эффектов.

При совместном применении повышает концентрацию дигоксина и фенитоина в плазме крови.

In vitro исследования метаболизма препарата указывают на возможность фармакологического взаимодействия тразодона с ингибиторами изофермента цитохрома Р450 (изофермент CYP3A4), такими как кетоконазол, ритонавир, индинавир и флуоксетин. Ингибиторы изофермента CYP3A4 могут приводить к существенному увеличению концентрации тразодона в плазме, повышая тем самым вероятность нежелательных явлений. Поэтому в случае приема в сочетании с сильнодействующими ингибиторами изофермента CYP3A4 дозу тразодона следует уменьшать. При приеме тразодона в сочетании с карбамазепином концентрация тразодона в плазме снижается. Поэтому пациенты, параллельно принимающие тразодон и карбамазепин, должны находиться под тщательным наблюдением.

Способ применения и дозы

Внутрь, за 30 мин до или через 2–4 ч после еды. Таблетки следует принимать целиком, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды.

Начальная доза — 50–100 мг, однократно перед сном. На 4-й день возможно увеличение дозы до 150 мг. Дальнейшее повышение дозировки должно производиться на 50 мг/сут каждые 3–4 дня, до достижения оптимальной дозы. Суточная доза более 150 мг должна быть разделена на 2 приема, причем меньшая доза принимается после обеда, а основная — перед сном.

Максимальная суточная доза для амбулаторных больных — 450 мг, для стационарных больных — 600 мг.

Детям 6–18 лет: начальная суточная доза 1,5–2 мг/кг/сут, разделенная на несколько приемов. При необходимости дозу постепенно (с интервалом 3–4 дня) повышают до 6 мг/кг/сут.

Пожилым и ослабленным пациентам: начальная доза до 100 мг/сут в несколько приемов или однократно перед сном. При необходимости возможно увеличение дозы (обычно не более 300 мг/сут).

Лечение расстройств либидо: рекомендуемая суточная доза 50 мг.

Лечение эректильной дисфункции: монотерапия — рекомендуемая суточная доза — 150–200 мг, сочетанная терапия — 50 мг.

Лечение бензодиазепиновой зависимости: рекомендуемая схема лечения основывается на постепенной, иногда в течение нескольких месяцев, редукции дозы бензодиазепина. Каждый раз, уменьшая дозу бензодиазепина на 1/4 или 1/2 табл., одновременно добавляется 50 мг тразодона. Данное соотношение оставляют неизменным в течение 3 нед, затем приступают к дальнейшему постепенному снижению дозы бензодиазепинов вплоть до полной их отмены. После этого снижают суточную дозу тразодона на 50 мг каждые 3 нед.

Триттико таб 150мг N20 (Азиенде Кимике Риуните Анжелини Франческо)

Применение у детей и подростков (до 18 лет). Тразодон не должен применяться у детей и подростков до 18 лет. Суицид/суицидальные мысли или ухудшение клинических симптомов При депрессивных состояниях повышен риск проявлений суицидальных мыслей, нанесения себе вреда или суицида. Данный риск сохраняется до возникновения выраженной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или больше, пациенты должны находиться под строгим контролем до наступления улучшения. Согласно общему клиническому опыту, риск суицида может повышаться на ранних стадиях выздоровления. Известно, что пациенты с суицидальными событиями в анамнезе, или пациенты, которые проявляют значительную степень суицидального мышления еще до начала лечения, имеют более высокий риск возникновения суицидальных мыслей или попыток самоубийства, и должны находиться под тщательным наблюдением в течение лечения. Результаты метаанализа плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов, которые используются у взрослых с психическими расстройствами, показали повышенный риск развития суицидального поведения у пациентов моложе 25 лет на фоне приема антидепрессантов в сравнении с плацебо. Тщательное наблюдение за пациентами, особенно имеющими высокий риск, должно сопровождать лекарственную терапию, особенно на ранних ее стадиях и после изменений дозы. Необходимо предупредить пациентов (и осуществляющих уход за ними) о необходимости отслеживать любое клиническое ухудшение состояния, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения поведения, и немедленно обращаться за консультацией к специалисту при появлении таких симптомов. Для минимизации потенциального риска попыток суицида, особенно в начале лечения, в каждом конкретном случае должна назначаться минимально необходимая доза. При развитии желтухи терапия тразодоном должна быть прекращена. Применение антидепрессантов у пациентов с шизофренией или другими психическими расстройствами может привести к возможному ухудшению психических симптомов. Параноидальные мысли могут усиливаться. При лечении тразодоном депрессивные приступы могут варьироваться от маниакально-депрессивных до маниакального психоза. В этом случае тразодон должен быть отменен. При применении тразодона одновременно с препаратами, обладающими серотонинергической активностью, такими как другие антидепрессанты (например, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и MAO-ингибиторы) и нейролептики, были описаны взаимодействия с развитием серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома. Злокачественный нейролептический синдром с летальным исходом был зарегистрирован в случаях совместного применения с нейролептиками, для которых этот синдром являлся известной возможной нежелательной лекарственной реакцией. Так как агранулоцитоз может проявляться как гриппоподобный синдром, боль в горле и лихорадка, при появлении данных симптомов рекомендуется контролировать картину крови. Сообщалось о случаях гипотензии, включая ортостатическую гипотензию и синкопальное состояние у пациентов, принимающих тразодон. Одновременное применение с антигипертензивными препаратами может потребовать снижения дозы антигипертензивного препарата. Пожилые пациенты. Пожилые пациенты часто более восприимчивы к антидепрессантам, в частности, чаще сообщается о случаях ортостатической гипотензии, сонливости и других антихолинергических эффектах тразодона. Особое внимание нужно уделить потенциальным аддитивным эффектам в связи с одновременным применением других психотропных или антигипертензивных препаратов или при наличии факторов риска, таких как сопутствующие заболевания, которые могут усугублять данные реакции. Рекомендуется, чтобы пациент или ухаживающее лицо, были проинформированы о возможном возникновении таких эффектов. Необходимо тщательно контролировать их проявление у пациента после начала терапии, до и после титрования в возрастающей дозе. При длительной терапии тразодоном рекомендуется постепенное снижение дозы перед отменой препарата для минимизации симптомов отмены, таких как тошнота, головная боль, недомогание. Нет никаких доказательств того, что тразодона гидрохлорид обладает какими-либо вызывающими привыкание свойствами. Как и в случае с другими антидепрессантами, о случаях удлинения интервала QT с тразодоном сообщалось очень редко. Следует соблюдать осторожность при назначении тразодона с лекарственными препаратами, которые удлиняют интервал QT. Тразодон следует применять с осторожностью у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с удлинением интервала QT. Сильные ингибиторы CYP3A4 могут привести к повышению уровня тразодона в сыворотке крови. Как и в случае других препаратов с альфа-адренолитической активностью, тразодон очень редко ассоциируется с приапизмом. Это можно скорректировать с помощью внутрикавернозной инъекции альфа-адренергического средства, такого как адреналин или метараминол. Тем не менее, есть сообщения о вызванном тразодоном приапизме, которые потребовали хирургического вмешательства или привели к постоянной сексуальной дисфункции. Пациенты, у которых развивается эта предполагаемая побочная реакция, должны немедленно прекратить прием тразодона. Влияние на результаты анализа мочи. При использовании иммунотестов для контроля наркотических веществ в моче, реактивность метаболита тразодона мета-хлорфенилпиперазина (м-ХПП), который структурно похож на метилендиоксиметамфетамин (МДМА, экстази), может вызывать ложноположительную реакцию на амфетамин. В данных случаях рекомендуется проводить подтверждающий анализ с помощью метода масс-спектрометрии.

Особые указания

Поскольку препарат обладает некоторой адренолитической активностью, возможно развитие брадикардии и снижения АД. Поэтому следует соблюдать осторожность при назначении препарата больным с нарушением сердечной проводимости, AV блокадой разной степени выраженности, недавно перенесенным инфарктом миокарда. При применении тразодона возможно некоторое снижение количества лейкоцитов, которое не требует специфического лечения, за исключением случаев выраженной лейкопении. Поэтому рекомендуется проводить исследования периферической крови, особенно при наличии болей в горле при глотании и появлении лихорадки.

Препарат не обладает антихолинергическим действием, поэтому может назначаться пациентам пожилого возраста, страдающим гипертрофией предстательной железы, закрытоугольной глаукомой, нарушениями когнитивных функций.

При появлении продолжительных и неадекватных эрекций следует обратиться к врачу.

Соответствующих исследований по эффективности применения препарата в педиатрии не проводилось, поэтому препарат следует применять с осторожностью у лиц, моложе 18-летнего возраста. Дозы для детей до 6 лет не установлены.

Во время лечения следует воздерживаться от приема алкоголя.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Поскольку препарат обладает анксиолитической и седативной активностью, возможно снижение внимания и скорости реакции. Во время лечения следует воздержаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

Меры предосторожности вещества Тразодон

Во время лечения следует регулярно проводить общий анализ крови (для своевременного выявления лейко- и нейтропении), желателен мониторинг ЭКГ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Требуется тщательное наблюдение за больными с суицидальными наклонностями, особенно в первые недели лечения. Лечение немедленно прекращают при развитии приапизма, выраженной нейтро- и лейкопении; в других случаях отмену препарата следует проводить постепенно. В период лечения следует избегать приема алкоголя.

С осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств и людям, деятельность которых связана с повышенной концентрацией внимания.