Трофические язвы при варикозе: что это и как избавиться

Трофические язвы – осложнение варикозной болезни, поэтому иногда их называют варикозными. Возникают у восьми из десяти пациентов с хронической венозной недостаточностью конечностей. В пересчете на общее население, язвами при варикозе на ногах страдает каждый тысячный человек. В Москве, с населением 12,5 млн человек, варикозные язвы имеются, как минимум у 12 000 жителей (столько жителей в Суздале).

Возникнув однажды, трофическая язва постоянно прогрессирует и без должного лечения приводит к стойкому снижению жизненного комфорта. В запущенных случаях – к инвалидизации и потере конечности.

Что такое трофическая язва

Не всегда традиционное медицинское описание трофической язвы понятно простому человеку. Специалисты дают определение этой патологии как «тяжело заживающий дефект тканей, преимущественно в области нижних конечностей».

Если говорить проще – на коже в области стопы, лодыжки или голени образуется достаточно глубокая открытая рана, которая не заживает неделями.

Традиционная обработка антисептиками или мазями практически не дает эффекта, к тому же, в рану может попасть инфекция, что усугубит ситуацию.

Как лечить язвы?

Эти некротические пятна следует обязательно лечить, поскольку они чреваты серьезными осложнениями вроде гангрены, заражения крови или даже онкологии кожи. Лечение обычно комплексное. Чаще всего врач выписывает препараты, которые нормализуют кровоснабжение, и назначает лимфодренаж, озонотерапию или электромиостимуляцию.

В случае с венозными язвами пациенту необходимо принимать лекарства для укрепления венозных стенок и разжижения крови. В некоторых случаях назначается противовоспалительное и антибиотики. Раны обычно обрабатывают специальными мазями.

Если подобные методы не дают желаемого эффекта или язв очень много, проводится операция. В крайних случаях пациенту могут даже пересадить его собственную кожу.

Патогенез (механизм зарождения и развития болезни)

Чаще всего трофические язвы возникают при нарушении кровообращения в артериях и венах нижних конечностей или затруднении оттока лимфы по капиллярам.

Также трофическая язва может возникнуть из-за варикозной болезни. В варикозно расширенных венах замедляется течение крови, повышается давление, ткани получают меньше питания и накапливаются продукты обмена.

Из-за застоя крови стенки вен могут отекать, образуются тромбы. Это ухудшает ситуацию. Особенно сильно страдает кровообращение в мелких капиллярах кожи и подкожной клетчатке, нарушаются процессы обновления и регенерации кожи. В такой ситуации любой мелкий дефект приводит к тому, что рана не может нормально заживать.

Трофические язвы могут возникать при поражениях артерий или лимфатических капилляров.

Если артерии сужаются или забиваются атеросклеротическими бляшками, то нарушается циркуляция крови в ногах, а ткани не могут полноценно восстанавливаться. В результате малейшая рана на коже долго не заживает, становится все больше и глубже. Поврежденные клетки и выделяющаяся из ранки сукровица – это питательная среда для бактерий, которые усиливают воспаление, провоцируют нагноение и осложнения.

Трофическая язва заживает очень плохо, без полноценной обработки и активного лечения возможно распространение инфекции, вплоть до гангрены и сепсиса. А при пониженной чувствительности (например, из-за сахарного диабета) человек долгое время может не замечать раны, что приведет к нагноению и образованию язвы.

Виды и классификация трофических язв

В классификации по МКБ-10 трофической язве присвоен отдельный код – L98.4. Однако если описываются язвы, возникающие при варикозной болезни, то они кодируются как I83.0, I83.2. В зависимости от конкретной причины образования трофической язвы могут использоваться другие коды.

Трофическая язва: стадии развития заболевания

Классификация трофической язвы по МКБ-10 зависит от причины её возникновения, стадии развития, степени тяжести и сопутствующих осложнений.

По причине развития трофические язвы классифицируются на:

• Венозные. Они развиваются при варикозной болезни и тромбозе глубоких вен.
• Артериальные. Такие язвы формируются при поражении артерий атеросклеротическими бляшками.
• Диабетические. Они образуются из-за высокого уровня сахара крови, поражения капилляров (микроангиопатии) и нервов (полинейропатии).
• Гипертонические. Синдром Мартореля — локальные артериовенозные шунты;
• Язвы, развивающиеся при системных заболеваниях (болезни крови, обмена веществ, коллагенозы, васкулиты).
• Нейтротрофические. Возникающие при денервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов в зонах избыточного давления.
• Рубцово-трофические. Образуются на поверхности послеоперационных или посттравматических рубцов.
• Фагеденические — прогрессирующая эпифасциальная гангрена.
• Застойные. Образуются на фоне недостаточности кровообращения и отечного синдрома при сердечно-сосудистой патологии.
• Пиогенные. Развиваются на фоне гнойных заболеваний кожи конечностей при несоблюдении правил личной гигиены.
• Специфические и инфекционные — сифилитические, туберкулезные (болезнь Базена), лепрозные, язва Бурули, тропическая язва, тропические фагеденические язвы, лейшманиоз, риккетсиоз, онхоцеркоз.
• Малигнизированные — новообразования кожи.
• Язвы при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла.
• Язвы при врожденных пороках развития сосудистой системы — ангиодисплазиях.
• Лучевые.
• Язвы, развившиеся вследствие воздействия физических факторов (ожоги, отморожения).
• Артифициальные. Искусственные язвы с целью симуляции и членовредительства.

В подавляющем большинстве случаев трофические язвы имеют венозную этиологию и составляют около 70% в общей структуре язв нижних конечностей i Дубровщик О.И. Трофические язвы венозного генеза: современные возможности лечения / О.И. Дубровщик [и др.] // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2016. — № 2. — С. 107-111. . Распространенность трофических нарушений и трофических язв при хронической венозной недостаточности составляет 15-18% и встречаются у 1-2% трудоспособного населения; с возрастом частота увеличивается до 4-5% среди пациентов старше 65 лет i Круглова Л.С. Трофические язвы венозного генеза / Л.С. Круглова [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2014. — № 1. — С. 21-25. .

По глубине поражения тканей выделяют 3 степени тяжести трофических язв:

• I степень – начальные поражения тканей: образуются эрозии, повреждаются верхние слои кожи.
• II степень – дефект распространяется на кожу и подкожную клетчатку.
• III степень – глубокие, тяжелые дефекты с повреждением кожи и клетчатки, а также фасций и мышц. В крайне тяжелых случаях повреждаются сухожилия и суставные сумки, кость.

Неосложненные трофические язвы согласно классификации (по В. Я. Васюткову, 1993) делят на клинические стадии:

• Стадия I – появляется поверхностная язва. Она расположена на коже, окружающие ткани синюшные и истонченные. Ранка сухая, по центру ткани отечные, ощущается боль.
• Стадия II – усиливается разрушение тканей в области раны, затрагиваются все слои кожи, образуются неровности, бугристость. Кожа приобретает сине-фиолетовый оттенок по краям, по центру — мокнущая, гнойная рана с налетом.
• Стадия III – дно язвы и ее стенки уплотняются, окружающие ткани отечные и болезненные.
• Стадия IV – язва разрастается в стороны, окружающие ткани бледные, края раны кровоточат при прикосновении, образуется постоянно мокнущая поверхность.
• Стадия V – область язвы постепенно очищается, начинается процесс заживления.
• Стадия VI – язва полностью заживает, образуются рубцы.

Примеры пациентов с диабетическими язвами, вылеченными в нашей клинике

Больной Лукьянов В.Н., 75 лет. Диагноз: Сахарный диабет II типа. Синдром диабетической стопы, смешанная форма. При поступлении: Флегмона правой стопы, в посевах костной ткани – обильный рост Pseudomonas aeruginosa, St. aureus, Enterococcus faecalis.
Этот пациент буквально сбежал к нам из отделения гнойной хирургии одной из клиник нашего города, где ему собирались ампутировать стопу. Его беды начались с воспаления и, затем, флегмоны IV пальца правой стопы. Он был госпитализирован на это отделение гнойной хирургии, где ему была выполнена ампутация IV пальца. Затем, в течение месяца госпитализации, из-за прогрессирования гнойного воспаления, ему были ампутированы III и II пальцы. Несмотря на это, инфекционный процесс перешел на стопу и у пациента развилась флегмона стопы. Его стали готовить к ампутации.

При поступлении в нашу клинику у пациента – сильные боли, выраженная гиперемия и болезненность подошвы, в ране видны оголившиеся кости, из неё – гнойное отделяемое с отвратительным запахом. Мы сразу же выполнили посев костной ткани. В нём – обильный рост Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), St. aureus (золотистый стафилококк), Enterococcus faecalis (фекальный энтерококк).

Для лечения в этом случае мы использовали разработанную нами портативную вакуумно-промывную систему. В ней благотворное влияние отрицательного давления на раны усиливается эффектом антисептиков, используемых для промывания. Кроме того, в случае ишемических язв, избегается пересушивание раневой поверхности. Эти системы хорошо зарекомендовали себя для лечения тяжелых гнойных ран. При этом пациент, как вы можете видеть на снимке, мобилен – лечение осуществляется амбулаторно:

После первых же перевязок почти полностью исчезли боли в ране, неприятный запах, уменьшилась болезненность и ограничилась гиперемия на подошве. Вскоре язва значительно уменьшилась в размерах, была заполнена грануляционной тканью, результаты посева – отрицательные. Больному была выполнена марочная аутодермопластика:

Все лечение проходило амбулаторно. На приведенных ниже снимках Вы можете видеть правую стопу этого пациента на момент поступления в наш Центр и при выписке:

На следующих фотографиях — стопа 66-летней пациентки до и после лечения в нашей клинике. У нее – ишемическая форма синдрома диабетической стопы. Видны оголившиеся кости левой стопы.

Больная М., 66 лет. Диагноз: Сахарный диабет II типа. Диабетическая стопа, ишемическая форма. Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия артерий левой голени

Все началось с язвы I пальца, после чего, несмотря на стационарное лечение в одной из ведущих клиник Санкт-Петербурга, последовало несколько ампутаций, в результате которых некроз распространился на стопу. И на момент поступления в нашу клинику язва выглядела так, как показано на первом снимке.

Восстановить кожный покров нам удалось за счет системной антибактериальной терапии и местного лечения. В костях были сделаны перфорации, за счет клеточной терапии был простимулирован рост грануляций из этих отверстий. Затем была выполнена аутодермопластика. Опять же за счет клеточной терапии удалось добиться приживления пересаженного кожного лоскута.

Облитерирующий эндартериит, он же болезнь Бюргера, он же болезнь Винивартера-Бюргера, характеризуется воспалением, первично поражающим периферические артерии у молодых курильщиков. На фото представлена нога пациентки с облитерирующим эндартериитом, вылеченная в нашей клинике.

При этом заболевании наблюдается очень сильная зависимость от курения: это заболевание не встречается у некурящих, а при отказе от курения прогноз благоприятный. Изначально воспаляются и закрываются артерии дистальных отделов стоп, затем болезнь распространяется проксимально. Когда в процесс будут вовлечены подколенные артерии, возникнет перемежающаяся хромота. Поэтому здесь классификация Фонтейна-Покровского не действует: изъязвления и гангрена могут предшествовать перемежающейся хромоте. Диагностические критерии заболевания представлены ниже.

Локализация трофических язв

Чаще всего трофические язвы возникают на ногах (голень, лодыжка или стопа). Поражение может быть единичным (одна язва на одной ноге) или множественным (2 язвы, расположенные на обеих ногах, и более). Язвы могут быть симметричными, располагаться на одних и тех же участках обеих ног или в разных местах.

Диабетические трофические язвы чаще всего поражают большой палец ноги с подошвенной стороны, верхнюю часть фаланг, пяточную область и подошвенную часть.

Локализация трофических язв на нижних конечностях

Причины возникновения трофических язв

Самые опасные трофические язвы формируются при венозной недостаточности, образовании тромбов в глубоких венах ног. На их долю приходится до 70 % всех случаев.

Достаточно часто бывает диабетическая трофическая язва, особенно при повреждении не только сосудов, но и нервов. Реже язвы возникают при поражении артерий или лимфатических сосудов.

Венозные трофические язвы – это осложнение варикозной болезни, тромбофлебита глубоких вен или посттромботической болезни. Такие язвы образуются из-за серьезных нарушений кровообращения, тромбов и воспаления, отека тканей.

При облитерирующих заболеваниях артериальных сосудов язвы возникают из-за нарушения притока крови в ткани. Это происходит при сужении сосудов, потере эластичности или при наличии крупных атеросклеротических бляшек.

Трофические язвы при сахарном диабете развиваются из-за резкого и длительного повышения глюкозы крови. Высокий сахар крови повреждает мелкие сосуды и нервные волокна, чувствительность стопы нарушается, пациент не замечает мелких ран, которые долго не заживают и переходят в язвы.

Трофические язвы возникают при сужении или полной закупорке лимфатических капилляров. Причинами могут быть системные болезни, повреждающие сосудистую стенку (васкулит, коллагенозы), патологии свертывания, тромбозы или геморрагические диатезы.

Незаживающие трофические язвы возможны при экземе, некоторых формах дерматитов (на фоне нарушения функционирования иммунной системы) и инфицированных ранах, которые неправильно лечили (например, не удалили все пораженные ткани при хирургической обработке).

Образование трофической язвы возможно при обширных ожогах или отморожениях, воздействии электротока или радиации.

Длительно незаживающие язвы – это симптом отдельных хронических инфекционных заболеваний (лепра, риккетсиозы, лейшманиоз, сифилис), онкологических поражений, токсического воздействия лекарств или химикатов.

Хирургическое лечение

При угрожающих жизни осложнениях варикоза, наличии обширного участка изъязвления кожи, глубокой раны применяется оперативное лечение. Язву очищают механически с помощью кюреток (кюретирование раны), ваккумированием или с помощью VAK-терапии. В тяжелых случаях пораженный участок иссекается, а место дефекта закрывается кожным лоскутом пациента, взятым с бедра. Иногда прокладывают дополнительные кровеносные сосуды, чтобы не только удалить дефект, но и восстановить кровоснабжение. После операции пациент проходит курс реабилитации, после чего возвращается к привычной жизни.

Факторы, увеличивающие риск возникновения трофической язвы

Не у всех пациентов с перечисленными выше заболеваниями развиваются трофические язвы. Помимо основных причин выделяют факторы риска, при которых язвы возникают чаще или заживают хуже:

• избыточная масса тела;
• длительные тяжелые нагрузки;
• малоподвижный образ жизни;
• вынужденное долгое пребывание в лежачем положении (например, после тяжелой травмы).

При наличии этих факторов зачастую нарушается кровообращение в ногах и повреждаются ткани.

Трофические язвы чаще бывают у пожилых людей. Это связано с:

• хроническими нарушениями кровообращение (ИБС, гипертония, атеросклероз);
• лишним весом;
• малоподвижностью;
• возрастными изменениями иммунной системы;
• замедленной регенерацией кожи.

Важный фактор, увеличивающий риск возникновения трофической язвы, – мелкие травмы, особенно при сахарном диабете или перемежающейся хромоте.

Помимо этого, пренебрежение правилами личной гигиены, гнойничковые инфекции кожи, грибковые поражения ногтей и кожи на стопе, ношение неудобной обуви и образование мозолей – все это дополнительные факторы образования трофической язвы.

Симптомы начала возникновения язвенной болезни

Чтобы вовремя распознать опасное состояние и обратиться к специалисту, важно знать, как зарождаются трофические язвы.

Изначально возникает очаг усиленной пигментации, ткани темнеют из-за накопления гемосидерина – продукта распада гемоглобина. Спустя некоторое время по центру темного участка образуется уплотнение кожи и подлежащих тканей, кожа бледнеет и лоснится (белая кожная атрофия или предъязвенная стадия).

Постепенно кожа атрофируется, клетки гибнут, через стенки сосудов просачивается плазма, которая пропитывает ткани, образуя отек. Появляется жжение и зуд, ткани воспаляются.

При почесывании поврежденной кожи образуются царапины, а затем язва, края которой постепенно расширяются, а дно углубляется.

Размер трофической язвы – от 1-2 рублевой монеты до 10-20 см в диаметре, с неровными краями. На поверхности раны проступает сукровица или кровь. Если в рану попадает микробная инфекция, то появляется гной, грязно-серые или зеленоватые налеты, рана начинает источать неприятный запах. Края раны воспалены, ткани вокруг – припухшие. Любое прикосновение вызывает боль.

При заживлении в центре раны образуются ярко-красные бугорки, нервности – грануляционная ткань. Края язвы стягиваются, размер уменьшается. Болезненность снижается, поверхность раны подсыхает. При правильном лечении язва полностью затягивается, но в последующем, если не восстановлено кровообращение, она может появиться вновь на этом же месте или в другой области.

При отсутствии лечения площадь и глубина язвы увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей — острый индуративный целлюлит, а также происходит вторичное инфицирование с развитием локальных и распространенных гнойно-воспалительных осложнений i Круглова Л.С. Трофические язвы венозного генеза / Л.С. Круглова [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2014. — № 1. — С. 21-25. .

Симптомы

Наблюдая внимательно за состоянием кожи и собственным самочувствием, пациенты, которые находятся в группе риска, могут самостоятельно предугадать вероятность появления ТЯ. Предвестниками проблемы считаются:

• нарастающие боли в ногах;
• появление выраженной отечности;
• снижение чувствительности;
• образование синюшного пятна.

При наличии описанных признаков вполне вероятно, что в скором времени на ноге образуется трофическая язва, стадии которой потом все интенсивнее будут сменять друг друга.

О многом говорят изменения качества кожи. При скоплении токсических веществ покровы на ногах утолщаются и намного плотнее прилегают к клетчатке. Их невозможно ущипнуть и даже сдвинуть пальцами. Появляется выраженная пигментация и сухость, неестественный блеск.

Со временем наблюдается атрофия и активная гибель клеток. Стенки сосудов пропускают плазму, наполняющую ткани и формирующую отеки. В тканях развивается воспаление, сопровождающееся зудом и жжением. Желание почесать изъян не оставляет человеку шанс не нарушить целостность пораженного участка. Самое незначительное повреждение, нанесенное, к примеру, обувью или одеждой, открывает ТЯ, которая стремительно увеличивается и по площади, и по глубине.

Способы диагностики заболевания

При появлении язвы нужно обратиться хирургу или флебологу. Врач проводит осмотр, назначает анализы и обследования, чтобы определить причину развития трофических язв. Набор исследований определяется индивидуально с учетом основной причины дефекта, возраста пациента, количества язв, их локализации и сопутствующих болезней.

Первыми выполняются стандартные лабораторные исследования – анализы крови (общий, биохимия) и мочи. Обязательно определение сахара крови и уровня холестерина. Если рана мокнет, врач делает посев выделений, чтобы определить состав микрофлоры. В некоторых случаях применяют цитологические и гистологические методики, позволяющие диагностировать малигнизацию трофической язвы, а также объективно оценить клеточный состав язвенного дна i Туркин П.Ю. Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса / П.Ю. Туркин [и др.] // Лечебное дело. — 2021. — № 1. — С. 41-45. .

Проводится ультразвуковое исследование венозного кровотока в нижних конечностях (УЗДГ). Ультразвуковая допплерография позволяет получить информацию о состоянии клапанного аппарата поверхностной, а также глубокой венозной системы, картировать перфорантные вены и соотнести их расположение с локализацией трофической язвы.

Если подозреваются проблемы артерий, назначают артериографию или мультиспиральную томографию, МРТ с контрастом для определения конкретного места повреждения сосуда.

Методы лечения трофических язв

Лечение трофических язв – это воздействие на причину язвы, восстановление кровообращения (или циркуляция лимфы) в пораженных тканях и устранение последствий. Если кровоток не восстановлен язва будет заживать крайне медленно, возможны рецидивы.

Врачи используют консервативный подход с применением различных медикаментов или хирургические вмешательства – обработку язвенных дефектов или иссечение язв.

Консервативное лечение

Если у пациента нет показаний к экстренному хирургическому вмешательству, врач назначает консервативное лечение. Основу консервативной терапии трофических расстройств венозной этиологии составляет компрессионная терапия, для которой используются эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Дополнением к компрессионной терапии служит широкий арсенал лекарственных препаратов.

Медикаментозное лечение состоит из местной терапии (обработки раны) и применения препаратов, стимулирующих заживление, подавляющих воспаление и предотвращающих инфицирование. Кроме того, проводится и системное лечение – прием внутрь или инъекции препаратов противовоспалительного, венотонизирующего, трофического действия, применение антибиотиков.

При покраснении раны, выраженном воспалении, повышении температуры, гнойных выделениях применяются антибиотики.

Местное использование антибиотиков малоэффективно, поэтому применяются таблетки или инъекции. Их подбирают по наиболее вероятному возбудителю. После получения результатов посева препарат заменяют на более действенный. Длительность терапии от 2-3 недель до 2 месяцев. В некоторых случаях антимикробные препараты могут сочетаться с противогрибковой терапией.

При сильном воспалении и боли в области раны применяются нестероидные противовоспалительные средства, рекомендованы обезболивающие таблетки.

Для улучшения микроциркуляции и нормализации обменных процессов применяют Актовегин, Пентоксифиллин, антиоксиданты и средства, нормализующие реологические свойства крови (антиагреганты). Лечение дополняется десенсибилизирующими средствами. Они помогают устранить зуд и жжение в области раны, уменьшают отечность.

Если трофические язвы формируются на фоне варикозной болезни, то показаны венотоники (например, Флебодиа 600, Троксевазин, Детралекс) и препараты, нормализующие кровообращение. Эти средства обычно комбинируют с антиагрегантами, препятствующими свертыванию крови.

Для лечения трофических язвы необходима и местная терапия (обработка пораженной области).

Область язвы обрабатывают антисептическими растворами – перекисью водорода, хлоргексидином, мирамистином. Применяются гели или мази для заживления, накладывается повязка, стерильные салфетки с ионами серебра, мази для заживления. По мере того как рана затягивается, переходят на специальные пластыри для заживления трофических язв. Любые повязки должны быть не тугими, чтобы обеспечивался доступ кислорода, ускорялось заживление тканей.

Оперативное лечение

Если поражение обширное, размеры язвы превышают 50-70 мм, имеет некроз тканей или гной, то показано оперативное вмешательство. Основными целями хирургического лечения являются прекращение венозного ретроградного кровотока, очищение язвы от фибрина и некротических тканей, замещение при необходимости имеющегося кожного дефекта за счет трансплантации кожи.

При неотложных состояниях проводится иссечение краев язвы, удаление всех некротизированных тканей для предотвращения осложнений. Рана обрабатывается антисептиками и закрывается повязками. Проводится операция по восстановлению кровообращения в пораженном сосуде.

Если дефекты обширные, выполняется пересадка кожи с области бедра или зоны бикини. Ею закрывается область обширной язвы. Может выполняться декомпрессионная фасциотомия, устраняющая расстройства кровообращения в области голени и стопы, уменьшающая отеки.

При осложнениях трофических язв на стопе может быть показана ампутация пальцев или части стопы.

Как альтернатива открытым хирургическим методикам в настоящее время используются эндовазальные методики облитерации ствола большой подкожной вены, такие как радиочастотная абляция, эндовазальная лазерная коагуляция и применение цианоакрилатного клея VenaSeal i Туркин П.Ю. Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса / П.Ю. Туркин [и др.] // Лечебное дело. — 2021. — № 1. — С. 41-45. .

Физиотерапия

Для эффективного лечения трофических язв венозной этиологии используются физиотерапевтические методы лечения, направленные на активизацию регенеративных и репаративных процессов в зоне язвенного дефекта. Среди них:

• инфракрасное облучение;
• СУФ-облучение;
• УВЧ-терапия;
• СВЧ-терапия;
• магнитотерапия;
• ультрафиолетовое облучение;
• дарсонвализация;
• лазеротерапия;
• озонотерапия;
• лекарственный электрофорез.

Выбор того или иного метода лечения зависит от поставленной задачи на этапе реабилитации и стадии раневого процесса.

Народные средства

По рекомендации врача возможно лечение трофических язв в домашних условиях.

Врач подробно расскажет, как очистить трофическую язву от гноя, подберет мазь, которая подойдет для ускорения заживления и уменьшения боли, воспаления. Могут быть использованы примочки с отварами лекарственных трав, компрессы или обработка области дефекта.

Лечение трофических язв в клинике доктора Груздева:

Пластика трофических язв При прогрессировании варикоза из-за венозной недостаточности на ногах могут образоваться незаживающие открытые раны – трофические язвы.

Подробнее

Эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) Если у вас варикоз, то это еще не значит, что придется делать операцию! Новые медицинские технологии позволяют избавиться от этого недуга без хирургического вмешательства.

Подробнее

Клеевая облитерация вен VenaSeal Безоперационное лечение хронической венозной недостаточности и варикозного расширения вен с помощью биоклея VenaSeal.

Подробнее

Магнитотерапия Заболевания сосудов в наше время занимают одну из лидирующих строчек в общем списке болезней.

Подробнее

Лазеротерапия Лазер – сфокусированный луч света, который воздействует на ткани, снимая воспаление, устраняя застойные процессы в тканях.

Подробнее

Примеры пациентов с венозными язвами, вылеченными в нашем Центре

Больной Н., 24 года Диагноз: Варикозная болезнь левой нижней конечности. После полного заживления трофической язвы (на это ушел 1 месяц) пациент был амбулаторно прооперирован – ему было выполнено удаление варикозно расширенной большой подкожной вены. На второй фотографии, сделанной через три недели после операции, еще видны следы проколов, через которые и была удалена эта разрушенная варикозной болезнью вена. Пациент наблюдается на протяжении 9 лет после операции – рецидива язвы нет.

Больная Александрова Л.Б., 66 лет., до и после амбулаторного лечения в нашем Центре. Диагноз: Посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Циркулярная трофическая язва левой голени. На снимке видна калоша, наполнявшаяся лимфой через каждые полчаса ходьбы. На сайте клиники есть

.

История этой пациентки описана журналистом, бравшим у нее интервью для статьи об Андрееве Д.Ю. «Человек исцеляющий»:

«Профессиональная жизнь акушера-гинеколога – борьба за здоровье пациенток. Этим и за­нималась Людмила Борисовна Александрова. В шестьдесят же лет пациенткой стала сама. Теперь уже и не вспомнить все кабинеты сосудистых хирургов, флебологов, лимфологов, где пытались бороться с её трофи­ческой язвой. Везде – безрезуль­татно. Ходила она, надев на ногу огромную мужскую калошу. По­жиравшая её тело язва выделяла лимфу, стекающую по ноге. Через каждые полчаса нужно было вы­ливать из калоши полтора стакана этой жидкости. Постоянно мучи­ла боль… Через шесть лет такой жизни Александрова в порыве безысходности написала письмо министру здравоохранения (Т. Го­ликовой).

Административно-бюрократическая машина пришла в дви­жение и достала главного врача участковой поликлиники, когда написавшая находилась на даче. Там ее и разыскала «скорая по­мощь», отправленная главным. Положили в больницу («Святого Георгия»). Оперативно собрали консилиум – во главе с профессо­ром, одним из ведущих лимфоло­гов города. Заключение маститых специалистов: ампутация, сроч­но.

-Как хирург, — вспоминает сейчас Людмила Борисовна, — я и сама понимала, при циркулярной язве только два исхода: ампутация или смерть. Но как же тяжело расста­ваться с надеждой!…

Ночь прошла без сна. Утром, не помня уже для чего, спустилась вниз. Там в вестибюле – газетный киоск. На прилавке лежал журнал «Профилактика, здоровье, красо­та». Взяла…

Стала звонить. Вышла на сосу­дистого хирурга Андреева. До­брожелательный голос, четкие, конкретные вопросы. А потом уверенное: «Я Вас вылечу»…

В тот же день Людмила Борисов­на покинула «Святого Георгия». На следующий — встретилась с Андреевым. Был конец но­ября. В мае со своим ше­стилетним проклятием – агрессивной циркулярной язвой она рассталась.

-У меня нет слов выра­зить свою благодарность, — говорит исцелённая. – Считаю, об этом докторе должны узнать как можно больше людей.

Сама она рассказала о нём в письме Елене Ма­лышевой, доктору меди­цинских наук, профессо­ру, одной из создателей проекта «Призвание», ведущей на 1-м канале TV программу «Здоро­вье». Но то ли письмо не дошло, то ли уважаемая профессор – телеведу­щая, как и некоторые кол­леги Андреева в Питере, тоже иногда пользуются формулой: «Этого не мо­жет быть, потому что не бывает никогда»…»

Всех пациентов с венозными язвами мы обследуем на предмет сопутствующей артериальной патологии. А при ее наличии определяем лодыжечно-плечевой индекс. Это важно для назначения адекватной компрессионной терапии. Вот пример такого пациента:

Больной Ш., 65 лет. Диагноз: Посттромботическая болезнь левой нижней конечности. Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия поверхностной бедренной, подколенной и передней большеберцовой артерий. Ишемия III ст. ЛПИ 0,5.

Таким образом, у данного пациента – комбинированное поражение вен и артерий левой нижней конечности. Ишемия 3 стадии означает, что из-за резкого снижения притока артериальной крови пациент не может долго находиться в горизонтальном положении – возникают сильные боли; ночью он вынужден спать, опустив ногу с кровати или сидя. В одной из клиник Санкт-Петербурга была попытка – неудачная – восстановления артериального кровотока. За счет применения разработанных нами технологий, нам – без операций на сосудах – удалось улучшить кровоснабжение и в значительной степени очистить язву. Затем мы выполнили пересадку кожи:

Полное заживление язв – через 8 месяцев лечения:

Все лечение, включая операцию по пересадке кожи, проходило амбулаторно, госпитализации в стационар нашей клиники не потребовалось.

Обычно располагаются в дистальных отделах конечности; окружены бледной или цианотичной кожей. Типичная локализация – пальцы стопы, передний отдел стопы и пяточная область (особенно у лежачих больных). Реже они встречаются на тыле стопы, на передней поверхности голени и в области латеральной и медиальной лодыжек. В последних двух случаях они могут имитировать венозные язвы. Провоцирующими факторами являются незначительные травмы кожи (например, при ношении тесной обуви). Дном язвы обычно являются некротизированные ткани; грануляций – мало, они бледные. Как правило, отсутствует отек нижней конечности. В отличие от венозных язв, практически никогда не проникающих глубже собственной фасции голени, при данных язвах нередки случаи обнажения сухожилий и костей. Другие отличительные признаки – малое количество раневого отделяемого и невыраженность воспалительной реакции в окружающих язву тканях, даже на первой стадии раневого процесса. Еще одно отличие от язв венозной этиологии – подъем пораженной конечности выше уровня сердца усиливает боль, а не облегчает ее, как при венозных язвах.

Основной контингент больных – пожилые мужчины. Так как при облитерирующем атеросклерозе язвы являются проявлением IV стадии артериальной ишемии (по классификации Лериша – Фонтейна – Покровского), то их возникновению предшествует (и сопутствует) появление симптома перемежающейся хромоты (II стадия) и болей в дистальных отделах конечности в покое (прежде всего – в горизонтальном положении) – III стадия ишемии.

При обследовании пациента выявляют отсутствие пульсации подколенной артерии и артерий стопы – основной критерий, позволяющий отличить данные язвы от язв венозной этиологии.

Подтвердить и уточнить клинические находки позволяет ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.

Представленные ниже фотографии демонстрируют современные возможности лечения этих язв.

Больной Р., 70 лет. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз. Окклюзия правой поверхностной бедренной, подколенной и передней большеберцовой артерий. Трофическая язва правой голени. Гнойный артрит и свищ правого голеностопного сустава. Ишемия IV ст. Сопутствующий диагноз: СД II типа. ЛПИ 0,2. Систолическое давление на a. tibialis post. 30 мм.рт.ст.
Этот пациент поступил к нам в клинику с очень сильными болями. На единственной правой ноге – страшная язва. Можно видеть вскрывшийся голеностопный сустав. Обратите внимание, что язва находится на типичном для венозных язв месте, хотя с венами у пациента все в порядке.

Чтобы вылечить этого пациента, пришлось выполнить аутовенозное бедренно-тибиальное шунтирование аутовеной, после чего появилась возможность за счет местного лечения заживить язву:

Больной наблюдается в течение 11 лет – рецидива язвы нет.

Трофические язвы при сахарном диабете являются проявлениями синдрома диабетической стопы и/или диабетического липоидного некробиоза.

Согласно международной классификации (Нидерланды 1991) выделяют нейропатическую, ишемическую и смешанную (нейроишемическую) формы этого синдрома. Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической форм синдрома диабетической стопы приведена в таблице.

Синдром диабетической ишемической стопы (и язвы при этом синдроме) вызваны атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей больных диабетом. Хорошо известно, что сахарный диабет является одним из ведущих факторов риска облитерирующего атеросклероза. Таким образом, несмотря на различия в атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом и без него (см. таблицу ниже), язвы при синдроме ишемической диабетической стопы правильнее относить к атеросклеротическим трофическим язвам, рассматривая сахарный диабет как сопутствующее заболевание.

Длительность лечения трофической язвы и когда ожидать улучшения

Все этапы лечения контролирует врач. Часть процедур проводят в стационаре или хирургическом кабинете, определенные манипуляции пациент ежедневно выполняет дома. Длительность терапии зависит от того, как заживает дефект, от стадии болезни, вида препаратов, которые применяются, тяжести общего состояния.

Антибиотики могут назначаться на срок от 2 недель до 2 месяцев, венотонические препараты применяют курсами от 2 до 6 месяцев, дезагреганты, например, Аспирин-кардио, может быть рекомендован для постоянного приема.

Первые признаки улучшения, процессы регенерации начинаются через 2-3 недели с начала лечения. Для полного заживления язвы требуется до 3-6 месяцев и более.

Лечение трофической язвы: фото «до» и «после»

Почему нужна операция

В комплексной терапии применяются консервативные и оперативные методики. Консервативно, с помощью лекарств и перевязок, вполне успешно лечатся небольшие изъязвления (2–3 см диаметром). Однако, даже при их заживлении, высока вероятность рецидива, ведь причина болезни — нарушение венозного или лимфатического оттока, при этом не устранена. Использование микрохирургических технологий, позволяет в кратчайший срок изменить ход лечения в наилучшую сторону — нормализовать венозный отток, восстановить микроциркуляцию, ускорить заживление дефекта.

Возможные последствия и осложнения трофических язв

Из-за разных причин образования трофических язв, тяжести и глубины дефектов, присоединения микробной инфекции (реже – грибковой), спектр осложнений обширный.

Самое частое тяжелое осложнение – гнойное воспаление с расплавлением окружающих тканей и увеличением размеров язвы. Для него типично появление гнойных выделений, неприятного запаха, усиления воспаления вокруг краев раны, появление постоянной или пульсирующей боли. Если не проводить адекватного лечения, возможна флегмона или сепсис.

При сахарном диабете может возникнуть гангрена. Чаще это сухая форма, с атрофией тканей и почернением конечности. Возможно образование и влажной гангрены, стремительно распространяющейся вверх, с выраженной интоксикацией и реальной угрозой для жизни.

При варикозной болезни часто возникает тромбофлебит – тромбирование пораженных вен и воспалительный процесс в их стенках.

Редкие осложнения трофических язв:

• экзема кожи;
• рожистое воспаление;
• целлюлит (поражение подкожно-жировой клетчатки);
• остеомиелит (воспаление надкостницы);
• артроз голеностопного сустава.

Профилактика трофических язв

Для предупреждения трофических язв необходимо своевременное лечение заболеваний, провоцирующих нарушения кровообращения в конечностях.

Важен здоровый образ жизни, контроль веса за счет рациональной диеты с потреблением достаточного количества клетчатки, свежих овощей и фруктов.

При начальных проявлениях венозной или артериальной недостаточности необходим рациональный режим труда и отдыха, подбор удобной обуви, чтобы она не натирала ноги и не сдавливала пальцы на стопе, защитная одежда для предотвращения мелких травм.

Людям, длительное время проводящим на ногах и имеющим наследственную предрасположенность к варикозной болезни, рекомендован специальный компрессионный трикотаж с индивидуально подобранным уровнем давления.

Отзывы пациентов нашей клиники

Барабошкин Н.Д.

Спасибо всему коллективу клиники Груздева и отдельно Сулейманову А.А. за чуткое внимание и профессионализм. Благодаря Азизу Алишеровичу удалось вылечить тяжелый случай трофической язвы на ноге.

Белогрудова Э.И.

В отделение флебологии клиники Груздева я поступила с диагнозом трофическая язва. Язва была залечена. В связи с чем, особая благодарность этому молодому и замечательному врачу и пожелания успехов в его благодарном деле. Одновременно хочу отблагодарить медсестер за их гуманную деятельность.

Хочу отметить положительную направленность в деятельности Клиники:

• использование современной медицинской технологии;
• предоставление периодической скидки на мед. услуги;
• предоставление транспорта Клиники для доставки пациентов из дома и обратно после лечения.

Желаю Клинике Груздева успехов в их благодарном деле.

Елена

У моей бабушки в течение нескольких лет на правой ноге не заживала трофическая язва. Нога сильно болела, приходилось каждый день делать перевязки. Обращались в поликлинику, в разные клиники, но язва не заживала, а только увеличивалась. Услышала по радио про вашу клинику и решили обратиться, хотя мало во что уже верили. Бабушке было рекомендовано пройти курс лечения. Стали ездить в клинику через день на капельницы, озонотерапию, внутривенное лазерное облучение крови. За 20 дней на удивление язва очистилась, прошли боли, ушел неприятный запах, но до заживления было еще далеко и нам было рекомендовано выполнить пластику язвы и мы согласились. В итоге язва зажила и бабушка была очень счастлива. Приятно удивило отношение персонала! Внимательные врачи, отзывчивые медсестры. Спасибо Всем большое от меня и от бабушки!

Читать все отзывы о клинике

Смотреть все патенты

Венозные язвы | Язвы при атеросклерозе | Диабетические трофические язвы | Язвы вследствие облитерирующего эндартериита | Язвы при гипертонической болезни | Язвы вследствие врожденных пороков развития сосудов | Язвы при лимфедеме | Гангренозная пиодермия | Гидростатические язвы | Язвы при злокачественных опухолях кожи

Существуют различные определения понятия «трофическая язва», но ее главными критериями являются, во-первых, поражение кожи на всю толщину, то есть отсутствие источников для эпителизации в дне язвы и, во-вторых, низкая скорость заживления. Трофические язвы нижних конечностей являются распространенной патологией. Ими страдают порядка 1% всего взрослого населения, причем среди лиц пожилого возраста (старше 65 лет) этот показатель возрастает до 5%. В настоящее время в развитых странах частота возникновения язв овышается, что связывают со старением населения и распространением факторов риска для облитерирующего атеросклероза – таких как курение, сахарный диабет и ожирение. Мало кто знает, что диагноза «Трофическая язва» — не существует. Трофическая язва – это не диагноз, а СЛЕДСТВИЕ далеко зашедших заболеваний, которых больше сотни. И лечатся они по-разному. Трофические язвы ног в 95% приходятся на 3 варианта патологии:

1. Венозная недостаточность нижних конечностей вследствие варикозной и посттромботической болезней: примерно 55% всех язв; 2. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей: примерно 15% всех язв; 3. Сахарный диабет: примерно 20% всех язв; Сочетания вышеназванных причин: примерно 10% всех язв.

Остальные же заболевания, которых больше сотни, приводят к язвам, встречающимся примерно в 5% случаев. Но как раз эти 5% случаев и вызывают наибольшие трудности в диагностике и лечении.

Часто задаваемые вопросы

Какой врач лечит трофические язвы? К кому обращаться?

Неосложненные случаи трофических язв лечит флеболог. Если возникают серьезные осложнения, нагноение, размеры дефекта обширны, к лечению подключают хирургов.

Заразна ли трофическая язва?

Нет. Трофические язвы вызваны длительным нарушением кровотока в области пораженной области, дефицитом кислорода и питания в коже и подлежащих тканях.

Можно ли трофические язвы мазать зеленкой?

Раствор бриллиантового зеленого относится к местным антисептикам. Он применятся для обработки кожи вокруг раны с целью предотвращения инфицирования. Допустимо его применение только на коже вокруг раны, но ни в коем случае не в зоне пораженных тканей. При трофических язвах применение зеленки неэффективно.

Можно ли трофические язвы обрабатывать перекисью водорода?

Раствор перекиси водорода применятся для местной обработки раны, очищения ее от погибших клеток и патогенных микробов. Эта манипуляция проводится дважды в день перед наложением повязки. Можно заменить перекись водорода на 0,05% раствор хлоргексидина.

Можно ли трофические язвы засыпать стрептоцидом?

Хотя в интернете существует много рецептов лечения трофической язвы при помощи порошка стрептоцида, но врачи не считают данный метод лечения эффективным. Более того, за счет попадания в рану инородных частиц возможно дополнительное раздражение и усиление воспаления.

Можно ли трофические язвы промывать хлоргексидином?

Раствор хлоргексидина 0,05% применятся для местной обработки раны, очищения ее от погибших клеток и патогенных микробов. Эта манипуляция проводится дважды в день перед наложением повязки. Можно заменить перекисью водорода.

Можно ли трофические язвы мазать инсулином?

Никаких данных о том, что подобный метод лечения эффективен, в научной литературе нет. Более того, применение любого вещества в области открытой раны без рекомендации врача может привести к ухудшению, усилению воспаления и нагноения.

Можно ли трофические язвы мочить водой?

Существует миф, что нельзя мочить трофическую язву до полного ее заживления. Однако полноценная гигиена тела крайне важна для скорейшего выздоровления. Важно отказаться от купания в естественных водоемах, где вода может быть грязной, с высоким количеством патогенных бактерий. Обычная водопроводная вода не опасна. При приеме душа стоит обмыть кожу вокруг раны с мылом, стараясь не попадать на область самой язвы. После купания нужно обработать область язвы антисептиками и наложить повязку, либо следовать рекомендациям, которые выдал врач.

Можно ли трофические язвы мыть хозяйственным мылом?

Некоторые рекомендации по ведению больных с трофическими язвами описывают метод промывания ран хозяйственным мылом. Но не все пациенты хорошо переносят подобную манипуляцию. Поэтому промывание можно проводить обычной водой, а затем обрабатывать рану перекисью водорода или раствором хлоргексидина.

Можно ли трофические язвы обрабатывать марганцовкой?

Раствор марганцовокислого калия обладает дезинфицирующим, сушащим или прижигающим эффектом в зависимости от концентрации. В домашних условиях сложно приготовить нужную концентрацию раствора, и обработка более концентрированным составом может привести к ощущению сухости, стянутости, жжения. А если растворятся не все кристаллы, можно получить ожог тканей. Поэтому лучше обсудить этот способ обработки раны с врачом или использовать более безопасные антисептические составы.

Можно ли трофические язвы обрабатывать фукорцином?

Раствор фукорцин, или краска Кастеллани – это антисептический препарат, эффективный при многих воспалительных процессах кожи. Допустимо его применение при трофических язвах, но у него имеется существенный минус – он обладает ярко-розовым цветом и окрашивает кожу, может пачкать одежду.

Популярные вопросы пациентов клиники

Какой врач лечит трофические язвы?

Лечением неосложненных изъязвлений, появившихся на фоне проблем с венами, занимается флеболог. Если они осложненные, большие, сопровождаются некротическими и гнойными воспалительными процессами, привлекаются хирурги.

Где лечат трофические язвы в Москве?

Поражения кожи и мягких тканей, а также причину их появления могут лечить в любом центре, где есть флеболог, эндокринолог и другие специалисты по основному заболеванию. Но полный комплекс диагностики, результативной терапии и профилактики способен предложить многопрофильный . Компетентное лечение трофических язв, цены которого зависят от сложности их течения и характера применяемых методов, в этом медцентре гарантированно.

Болят трофические язвы – что делать?

Это отрытая рана, которая однозначно доставляет дискомфорт и болезненные ощущения. Поэтому при терапии используют обезболивающие препараты общего и местного назначения.

Можно ли мочить ?

Мочить трофическую язву в рамках ежедневных гигиенических процедур можно. Нельзя только плавать в природных водоемах, где высока вероятность опасного инфицирования. Моясь в душе, нужно тщательно очищать места вокруг изъязвления, но стараться, чтобы мыло не попало в рану. После водных процедур надо обработать ТЯ антисептиками и закрыть повязкой, соблюдая все рекомендации выбранного врача.

Можно ли мыть места поражения мылом?

Можно, но не обязательно. Контакт открытой области с хозяйственным мылом болезнен, поэтому для обеззараживания достаточно обрабатывать перекисью или хлоргексидином.

Список источников

1. Бабаджанов Б.Р. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв / Б.Р. Бабаджанов, И.Ю. Султанов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — № 3.
2. Богачев В.Ю. Местное лечение венозных трофических язв / В.Ю. Богачев [и др.] // Consilium medicum. – 2001. – № 2. – С. 45–50.
3. Богданец Л.И. Местное лечение венозных трофических язв / Л.И. Богданец [и др.] // Гедеон Рихтер. – 2000. – № 2. – С. 58-60.
4. Дубровщик О.И. Трофические язвы венозного генеза: современные возможности лечения / О.И. Дубровщик [и др.] // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2021. — № 2. — С. 107-111.
5. Кириенко А.И. Лечение трофических язв венозной этиологии / А.И. Кириенко // Consilium medicum. – 2000. – Т.2. – № 4.
6. Комарова Л.Н. Результаты лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей за 10 лет / Л.Н. Комарова [и др.] // Архивъ внутренней медицины. — 2021. — № 3. — С. 215-218.
7. Круглова Л.С. Трофические язвы венозного генеза / Л.С. Круглова [и др.] // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2014. — № 1. — С. 21-25.
8. Оболенский В.Н. Трофические язвы нижних конечностей — обзор проблемы / В.Н. Оболенский [и др.] // Русский медицинский журнал. — 2009. — № 25. — С. 1647-1663.
9. Туркин П.Ю. Венозные трофические язвы: современное состояние вопроса / П.Ю. Туркин [и др.] // Лечебное дело. — 2021. — № 1. — С. 41-45.