Диабетическая макроангиопатия: лечение и диагностика

Поражение мелких сосудов при диабетической ангиопатии

При поражении мелких сосудов происходят изменения в их стенке, нарушается свертывание крови и замедляется кровоток. Все это создает условия для образования тромбов. В основном поражаются мелкие сосуды почек, сетчатки глаза, мышцы сердца, кожи. Наиболее ранним проявлением диабетической ангиопатии является поражение нижних конечностей.

Процессы, происходящие в сосудах, бывают двух типов: утолщение стенки артериол и вен или утолщение капилляров. Вначале под воздействием токсических продуктов, которые образуются при неполной утилизации глюкозы, набухает внутренний слой сосудов, после чего они сужаются. Первыми проявлениями диабетической ангиопатии являются мелкие кровоизлияния под ногтевую пластинку большого пальца стопы. Пациент ощущает боль в конечностях, замечает, что кожа становится бледной, на ней появляются пятна, ногти становятся ломкими, «усыхают» мышцы голеней. Пульс на основных артериях нижних конечностей не меняется, а вот на стопе он может быть слабым.

Могут определяться изменения артерий сетчатки глаза и появиться белок в моче. На коже стоп появляется специфический безболезненный пузырь, заполненный кровянистой жидкостью. Он заживает самостоятельно, рубец при этом не образуется, однако, в ткани могут попасть микроорганизмы и вызвать воспаление.

Для диагностики диабетической ангиопатии применяют такие методы исследования:

• капилляроскопия;
• инфракрасная термография;
• введение радиоактивных изотопов;
• лазерная флуометрия;
• полярография или оксигемография.

Поражение крупных сосудов при диабетической ангиопатии

При диабетической ангиопатии могут поражаться средние и крупные сосуды. В них утолщается внутренняя оболочка, откладываются соли кальция и образуются атеросклеротические бляшки.

Проявление заболевания в этом случае аналогичны тем, которые бывают при поражении мелких артерий. Беспокоит боль в стопах, они становятся холодными и бледными, нарушается питание тканей, которые со временем отмирают. Развивается гангрена пальцев, а затем и стоп. Диабетическая ангиопатия внутренних органов

При сахарном диабете патологическим процессом чаще всего поражаются сосуды сетчатки глаза и внутренних органов. Это происходит вследствие образования токсических продуктов при неполном «сжигании» глюкозы. Почти у всех пациентов, имеющих повышенное содержание глюкозы в крови, отмечается заболевание сетчатки, которое называется ретинопатия. При этом заболевании вначале снижается острота зрения, а затем в сетчатку изливается кровь, и она отслаивается. Это приводит к полной потере зрения.

Вторым органом-мишенью, сосуды которого поражаются при сахарном диабете, являются почки – развивается нефропатия. В начальных стадиях заболевание ничем себя не проявляет, изменения можно выявить только во время обследования пациента. Спустя пять лет нарушается функция почки и в моче появляется белок. Если изменения выявлены на этой стадии, то они еще могут быть обратимыми. Но в том случае, когда лечение не проводится, патологический процесс в сосудах почек прогрессирует, и через десять лет появляются видимые признаки заболевания. Прежде всего, с мочой начинает выделяться большое количество белка. Его становится меньше в крови, а это приводит к скоплению жидкости в тканях и отекам. Вначале отеки видны под глазами и на нижних конечностях, а затем жидкость скапливается в грудной и брюшной полостях организма.

Организм начинает использовать для жизнедеятельности собственные белковые вещества, и пациенты очень быстро теряют в весе. У них появляется слабость, головная боль. Также в это время повышается артериальное давление, которое упорно держится на высоких цифрах и не снижается под воздействием медикаментов.

Финалом диабетической ангиопатии почек является конечная стадия почечной недостаточности. Почки практически полностью отказывают, они не выполняют своей функции, и моча не выделяется. Происходит отравление организма продуктами белкового обмена.

Диабетическая макроангиопатия: лечение и диагностика

Диабетическая макроангиопатия — сопутствующее заболевание при сахарном диабете, поражающее крупные сосуды сердечно-сосудистой системы.

Диабетическая макроангиопатия провоцирует утолщение стенок артерий, в результате чего образуются бляшки, нарушается кровообращение, возникает риск тромбоза.

Причины патологии

К факторам, которые становятся причинами макроангиопатии, относят:

• ожирение;
• артериальную гипертензию;
• повышенную свертываемость крови;
• гипергликепию;
• инсулинорезистентность;
• системное воспаление и др.

В группе риска находятся мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет, курильщики, люди, подверженные профессиональной интоксикации, а также те, кто имеет больных диабетической макроангиопатией в предыдущих поколениях семьи.

Симптомы диабетической макроангиопатии

Для выявления симптомов диабетической макроангиопатии потребуются обследования. Среди таких симптомов:

• ишемическая болезнь сердца;
• тромбоэмболия;
• аневризмы;
• кардиогенный шок;
• сердечная недостаточность;
• атеросклероз.

Клиническая картина при данной патологии может включать следующие симптомы:

• холодные стопы;
• периодическая хромота;
• отеки конечностей;
• мышечные боли от ягодиц и ниже;
• некроз тканей ног;
• трофические язвы.

Диагностика

Для постановки диагноза и составления плана лечения, пациенту потребуется посетить сразу несколько специалистов: эндокринолога, кардиолога, сосудистого хирурга, невролога. Диагностика диабетической макроангиопатии в первую очередь направлена на оценку поражения сосудов. Для этого необходимо пройти полное обследование сердечно-сосудистой системы. Для эффективной диагностики обязательно биохимическое исследование крови. Неврологические показатели заболевания исследуются при помощи ультразвука и дуплексного сканирования головных, шейных и церебральных сосудов. Дополнительно может понадобиться ультразвуковое исследование сосудов конечностей.

Лечение диабетической макроангиопатии

В ходе лечения важно замедлить развитие заболевания и не допустить осложнения. В первую очередь терапия направлена на восстановление нормальной работы систем организма при гипергликемии, гиперкоагуляции и других синдромах. Пациенты проходят инсулинотерапию с постоянным контролем глюкозы. Кроме того, для коррекции углеводного обмена назначается диета и прием гиполипидемических препаратов.

Диабетическая ангиопатия. Лечение на разных стадиях заболевания

Успешное лечение диабетической ангиопатии возможно только тогда, когда удастся нормализовать уровень глюкозы в крови. Этим занимаются эндокринологи.

Для того чтобы предотвратить необратимые процессы в тканях и органах, необходимо:

• контролировать уровень сахара в крови и моче;
• следить, чтобы артериальное давление не превышало 135/85 мм. рт. ст. у пациентов, не имеющих белка в моче, и 120/75 мм. рт. ст. у пациентов, у которых определяется белок;
• контролировать процессы обмена жиров.

Для того чтобы поддерживать артериальное давление на нужном уровне, пациентам с сахарным диабетом необходимо изменить стиль жизни, ограничить потребление с пищей поваренной соли, увеличить физическую нагрузку, поддерживать на нормальном уровне массу тела, ограничить потребление углеводов и жиров, а также избегать стрессов.

При выборе препаратов, снижающих артериальное давление, необходимо обращать внимание на то, влияют ли они на обмен жиров и углеводов, оказывают ли защитное действие на почки и печень. Лучшими средствами для этих пациентов считаются каптоприл, верапамил, валсартан. Не стоит принимать бета-адреноблокаторы, поскольку они могут способствовать прогрессированию сахарного диабета. Пациентам с диабетической ангиопатией показан прием статинов, фибратов, а также медикаментов, улучшающих обмен жиров. Для того чтобы поддерживать на нормальном уровне содержание глюкозы в крови, необходимо принимать гликвидон, репаглимид. Если сахарный диабет прогрессирует, пациентов следует переводить на инсулин.

Диабетическая ангиопатия требует постоянного контроля уровня глюкозы, обмена жиров и состояния сосудов. При омертвении тканей конечности выполняются операции по их удалению. В случае развития хронической почечной недостаточности единственным способом продлить жизнь пациента является «искусственная» почка. При отслойке сетчатки в результате диабетической ангиопатии может понадобиться оперативное вмешательство.

Диабетическая макроангиопатия и самоконтроль гликемии

О.С. ФЕДОРОВА

,
ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России
Диабетическая макроангиопатия — генерализованное атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра при сахарном диабете (СД). Макрососудистые осложнения при сахарном диабете, приводящие к сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), являются главной причиной смерти больных СД. ССЗ в меньшей степени, чем микрососудистые осложнения, зависят от гипергликемии или интенсивности снижения гликемии. В то же время существуют крупные работы, подтверждающие данную взаимосвязь. К диабетическим макроангиопатиям относятся: ишемическая болезнь сердца (ИБС), — цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), хронические облитерирующие заболевания периферических артерий [1].

В исследовании DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) была продемонстрирована тенденция снижения риска сердечно-сосудистых событий на фоне интенсивной инсулинотерапии. В течение 9-летнего наблюдения после DCCT в исследовании EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) было показано, что у пациентов, изначально рандомизированных в группу интенсивного контроля, наблюдается снижение на 57% риска нефатального инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с группой, получающей стандартную терапию [2]. Положительные эффекты от интенсивного контроля гликемии у данной группы больных СД 1-го типа, как недавно было показано, сохранились в течение нескольких десятилетий [3].

Доказано, что интенсивная сахароснижающая терапия в случае впервые диагностированного СД 2-го типа может снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. В исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) наблюдалось снижение риска сердечно-сосудистых событий (фатального или нефатального инфаркта миокарда и внезапной смерти) на 16% в группе интенсивного лечения, но снижение не достигло статистически значимого уровня (p = 0,052) [4].

В то же время в течение последующего 10-летнего периода наблюдения у пациентов, изначально рандомизированных в группу интенсивного лечения, наблюдалось статистически значимое снижение частоты инфаркта миокарда и смерти от всех причин (на 13 и 27% соответственно) [5].

Однако исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN Controlled Evaluation) и VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), в которые вошли пациенты с большей длительностью СД 2-го типа, не выявили статистически значимого снижения риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Все три работы включали пациентов со средней длительностью диабета 8—11 лет, а также с известными сердечно-сосудистыми факторами риска или ССЗ.

Пациенты, включенные в исследование ACCORD, были случайным образом распределены в группу интенсивного лечения (с целевым уровнем гликированного гемоглобина HbA1c < 6%) и группу стандартной терапии (с целевым уровнем HbA1c 7—8%). Однако исследование досрочно завершили по причине увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности в группе интенсивного контроля (ОР 1,22 [95% доверительный интервал 1,01—1,46]). Первичный анализ полученных данных не смог полностью объяснить причину произошедшего [6], но в дальнейшем было выявлено, что наибольший риск смертности наблюдался у тех пациентов из группы интенсивного контроля, которые изначально имели более высокий уровень HbA1c [7].

Первичной конечной точкой исследования ADVANCE являлась комбинация микрососудистых осложнений (нефропатия или ретинопатия) и основных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт, смерть в результате ССЗ). Было отмечено снижение частоты микрососудистых осложнений в группе интенсивного лечения, но без изменения риска макроваскулярных исходов.

Первичной конечной точкой исследования VADT являлась комбинация сердечно-сосудистых событий. Пациенты с диабетом 2-го типа, которые не достигли компенсации на инсулинотерапии или максимальных дозах пероральных сахароснижающих препаратов, были случайным образом разделены на 2 группы: первая стремилась к целевому гликированному гемоглобину < 6,0%, во второй проводилась стандартная терапия. Было показано, что суммарная частота сердечно-сосудистых событий была ниже в группе интенсивного лечения, однако разница не являлась статистически значимой [8]. Дополнительный анализ продемонстрировал снижение вероятности сердечно-сосудистых событий на фоне интенсивного лечения только у пациентов с меньшей распространенностью атеросклероза. Влияние вида терапии на смертность зависело от длительности заболевания до включения в исследование. У пациентов со стажем диабета менее 15 лет наблюдалось снижение риска смертности, в то время как у больных с длительностью заболевания более 20 лет смертность была выше при интенсивном лечении [9]. Метаанализ данных исследований показал, что снижение гликемии приводит к умеренному (на 9%), но статистически значимому снижению риска главных сердечно-сосудистых событий, в первую очередь нефатального инфаркта миокарда, но не оказывает влияния на смертность. С помощью специально выделенной подгруппы было выявлено, что данное снижение риска наблюдается у пациентов без ССЗ в анамнезе (ОР 0,84 (95% доверительный интервал 0,74—0,94)) [10]. Кроме того, данные о смертности из исследований ACCORD и VADT свидетельствуют о том, что потенциальный риск интенсивного контроля гликемии может перевешивать пользу у некоторых пациентов. Больные с большим стажем СД, эпизодами тяжелых гипогликемий в анамнезе, распространенным атеросклерозом или низкой ожидаемой продолжительностью жизни получат больше преимуществ от менее агрессивной тактики лечения. Необходимо избегать тяжелых гипогликемий у пациентов с осложненным СД. Тяжелые или частые гипогликемии являются абсолютным показанием к изменению терапии, в т. ч. увеличению целевых значений гликемии и гликированного гемоглобина HbA1c [4].

Различные факторы, а также мотивацию пациента и его приверженность терапии следует учитывать при выборе индивидуальных целей лечения [11] (табл. 1).

Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по уровню гликированного гемоглобина HbA1c при СД 1-го и 2-го типов [1]

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

Повышение глюкозы плазмы через 2 ч в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста у лиц без диабета ассоциировано с увеличением сердечно-сосудистого риска независимо от уровня глюкозы плазмы натощак, по данным некоторых эпидемиологических исследований. У пациентов с диабетом постпрандиальная гипергликемия оказывает отрицательное влияние на суррогатные маркеры сосудистой патологии, такие как эндотелиальная дисфункция [12]. Вполне понятно, что как постпрандиальная, так и препрандиальная гипергликемия вносит вклад в повышение уровня гликированного гемоглобина HbA1c (табл. 2).

Таблица 2. Соответствие целевых значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы целевым уровням HbA1c при СД 1-го и 2-го типов [1]

Примечание. Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
Поэтому достижение терапевтических целей подразумевает нормализацию гликемии натощак, через 2 ч после приема пищи (постпрандиальная гликемия) и гликированного гемоглобина HbA1c — основного критерия долгосрочной компенсации СД. По многочисленным наблюдениям, уровень HbA1c начинает снижаться, как только сам пациент увеличивает частоту контроля глюкозы независимо от типа СД или вида сахароснижающей терапии [13, 14].

Особенно важно проводить контроль постпрандиальной гликемии у пациентов, которые достигли целевого значения гликемии натощак, но не имеют целевого гликированного гемоглобина HbA1c [4].

В настоящее время Американская диабетическая ассоциация предлагает следующие рекомендации по самоконтролю гликемии:

— пациенты, получающие инсулинотерапию в режиме многократных инъекций или использующие инсулиновую помпу, должны проводить самоконтроль гликемии перед основными приемами пищи, перекусами и на ночь, периодически — контролировать постпрандиальную гликемию, перед занятиями спортом, при подозрении на гипогликемию, после купирования гипогликемии до достижения нормогликемии, перед выполнением занятий, требующих высокой концентрации внимания (например, вождение); — результаты самоконтроля могут быть полезны для коррекции терапии у лиц, получающих меньшее число инъекций инсулина или терапию без инсулина; — при назначении самоконтроля гликемии необходимо удостовериться, что пациенты могут использовать полученные результаты для коррекции терапии; — при правильном использовании непрерывное мониторирование гликемии (CGM) в сочетании с интенсифицированной инсулинотерапией — полезный инструмент для снижения гликированного гемоглобина HbA1c у определенной категории (в возрасте 25 лет и старше) лиц с диабетом 1-го типа; — CGM может применяться и у детей, подростков, молодых взрослых, несмотря на слабую доказательную базу в отношении снижения уровня гликированного гемоглобина; — CGM можно использовать как дополнительный к самоконтролю гликемии инструмент при нераспознаваемых гипогликемиях и/или частых эпизодах гипогликемии.

Основные клинические исследования, в которых принимали участие пациенты на инсулинотерапии, показали преимущества интенсивного контроля гликемии и включали самоконтроль гликемии как часть многофакторного управления диабетом, предполагая, что самоконтроль является компонентом эффективной терапии. Самоконтроль позволяет пациентам оценивать собственные результаты терапии и понимать, достигнуты ли целевые значения гликемии. Результаты самоконтроля помогают предотвращать гипогликемии, используются для коррекции терапии (в частности, прандиальных доз инсулина) и физической нагрузки. Частота и время самоконтроля диктуются индивидуальными нуждами и целями пациента. Особенно необходим самоконтроль гликемии пациентам, получающим инсулинотерапию, для профилактики асимптомных гипогликемий и гипергликемии [4].

Недавно проведенный метаанализ показал, что самоконтроль гликемии снижает HbA1c на 0,25% за 6 мес. [15], однако кохрановский обзор продемонстрировал постепенное снижение эффекта самоконтроля после 12 мес. [16]. Таким образом, самоконтроль не снижает гликемию сам по себе, но его результаты должны использоваться пациентом и врачом, чтобы корректировать терапию.

В одном исследовании на пациентах без инсулинотерапии с субоптимальной компенсацией диабета было показано, что применение структурированного самоконтроля гликемии (по 7 измерений в течение 3 дней) привело к снижению HbA1c на 0,3% [17]. Пациенты должны задумываться о том, как использовать результаты самоконтроля для изменения рациона питания, физических нагрузок или медикаментозной терапии для достижения индивидуальных целевых значений гликемии. Целесообразность и частоту самоконтроля гликемии необходимо обсуждать и при необходимости изменять на каждом визите к врачу [4]. Результаты самоконтроля зависят от точности прибора и точности действий лица, осуществляющего измерение [18].

Современные глюкометры должны быть точными, удобными и надежными. Система контроля уровня глюкозы в крови Контур ТС компании Bayer отвечает всем перечисленным требованиям.

Глюкометр Контур ТС использует флавинадениндинуклеотид/глюкозодегидрогеназу без взаимодействия с мальтозой и галактозой, что позволяет применять его у пациентов на перитонеальном диализе, получающих икодекстрин, а также мальтозосодержащие иммуноглобулины. Кроме того, он подавляет интерференцию с такими агентами, как кислород, мочевая кислота, витамин С, парацетамол, без искажения точности получаемых результатов. Контур ТС требует всего 0,6 мкл крови. Кроме того, тест-полоски имеют отдельный электрод, измеряющий гематокрит, поэтому значение уровня глюкозы крови определяется скорректированным по гематокриту. Данные измерения появляются на экране глюкометра уже через 8 с.

Глюкометр Контур ТС не требует ввода цифрового кода или установки кодированного чипа, он автоматически программируется с помощью тест-полосок, что делает его эксплуатацию проще и надежнее. Контур ТС показывает точные и воспроизводимые результаты, что подтверждено международной организацией стандартизации (ISO 15197:2003) [19].

Регулярный самоконтроль содержания глюкозы в крови у больных сахарным диабетом является неотъемлемой составляющей эффективного и адекватного управления диабетом, позволяя пациентам предупреждать развитие макрососудистых осложнений, сохранять высокое качество жизни и снижать риск смертности от серечно-сосудистых заболеваний. Использование точных, удобных и надежных глюкометров, отвечающих критериям Международной организации стандартизации, позволяет успешно контролировать СД, своевременно корректируя терапию, изменяя рацион питания и интенсивность физических нагрузок, что увеличивает приверженность к лечению и способствует компенсации диабета.

Литература

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Вып. 6. Минздравсоцразвития РФ. М., 2013. 2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, et al. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005, 353: 2643-2653. 3. Nathan DM, Zinman B, Cleary PA, et al.; Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group. Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years’duration: the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications and Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications experience (1983–2005). Arch Intern Med, 2009, 169: 1307-1316. 4. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. American Diabetes Association. Diabetes Care, 2014, Jan., 37: S14-S80; doi:10.2337/dc14-S014. 5. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 359: 1577-1589. 6. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008, 358: 2545-2559. 7. Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Investigators. Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3.4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial. Diabetes Care, 2010, 33: 983-990. 8. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2009, 360: 129-139. 9. DuckworthWC, Abraira C, Moritz TE, et al. Investigators of the VADT. The duration of diabetes affects the response to intensive glucose control in type 2 subjects: the VA Diabetes Trial. J Diabetes Complications, 2011, 25: 355-361. 10. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al. Control Group. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes . Diabetologia, 2009, 52: 2288-2298. 11. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med, 2011, 154: 554-559. 12. Ceriello A, Taboga C, Tonutti L, et al. Evidence for an independent and cumulative effect of postprandial hypertriglyceridemia and hyperglycemia on endothelial dysfunction and oxidative stress generation: effects of short- and long-term simvastatin treatment. Circulation, 2002, 106: 1211-1218. 13. Черникова Н.А. Диабет для начинающих. Диабет. Образ жизни, 2012, Июль-август, 4: 57-59. 14. Черникова Н.А. Скажите, доктор… Диабет. Образ жизни, 2012, Май-июнь, 3: 7. 15. Willett LR. ACP Journal Club. Metaanalysis: self-monitoring in non-insulintreated type 2 diabetes improved HbA1cby 0.25%. Ann Intern Med, 2012, 156: JC6-JC12. 16. Malanda UL, Welschen LMC, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Selfmonitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 1. CD005060. 17. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, et al. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care, 2011, 34: 262-267. 18. Sacks DB, Arnold M, Bakris GL, et al.; National Academy of Clinical Biochemistry. Position statement executive summary: guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2011, 34: 1419-1423. 19. Frank J1, Wallace JF, Pardo S, Parkes JL. Performance of the CONTOUR® TS Blood Glucose Monitoring System. J Diabetes Sci Technol., 2011, Jan., 1, 5 (1): 198-205.