Парапроктит и свищи: лечение, причины и симптомы

Парапроктит — воспаление тканей около прямой кишки (параректальной клетчатки) из-за проникновения в них инфекции. Часто формируется абсцесс (ограниченное пространство с гнойным содержимым), это называется острый парапроктит. Абсцесс параректальной клетчатки может самостоятельно прорваться, но при этом процесс часто переходит в хроническую форму, формируя свищи прямой кишки (хронический парапроктит).

Парапроктит – одно из самых распространенных проктологических заболеваний, чаще него встречаются только геморрой, анальная трещина и колит.Наиболее частые причины возникновения парапроктита – инфицирование параректальной клетчатки, чаще всего — через слизистую оболочку прямой кишки (микротравмы и трещины слизистой вследствие запоров, геморроя и т.д.).

Каково лечение парапроктита?

Лечение парапроктита заключается в разрезе кожи около заднего прохода для удаления гноя из инфицированной полости и снижения давления внутри нее. Достаточно часто это можно выполнить в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Для лечения больших или глубоких абсцессов может потребоваться госпитализация в специализированный стационар, в котором имеется возможность обеспечить адекватное обезболивание во время операции. Госпитализация показана больным со склонностью к серьезным инфекционным осложнениям (больные сахарным диабетом и снижением иммунитета). Консервативное (нехирургическое) лечение с помощью только антибиотиков не является таким же эффективным, как дренирование (удаление гноя). Это связано с тем, что антибиотики не могут проникнуть в полость абсцесса и воздействовать на находящуюся там гнойное содержимое

Причины развития

Факторов, которые могут способствовать развитию патологии, множество. Среди них:

• Частые расстройства кишечника или запоры
• Инфекционные заболевания кишечника, кишечная палочка
• ЗППП
• Геморрой
• Травматизация прямой кишки
• Не вылеченные анальные трещины
• Колиты
• Болезнь Крона
• Снижение иммунитета
• Неправильное питание – превалирование в меню жирной и острой пищи
• Злоупотребление алкоголем
• Специфические физические нагрузки, поднятие тяжелых предметов
• Несоблюдение норм гигиены

Совокупность причин определяет основную категорию пациентов врача-проктолога – чаще всего с парапроктитом обращаются к врачу мужчины в возрасте 25-50 лет.

Каково лечение свища прямой кишки?

Лечение свища прямой кишки только хирургическое. Несмотря на то, что разработано много вариантов хирургического лечения свищей прямой кишки, вероятность развития осложнений остается достаточно высокой. Поэтому предпочтительнее, чтобы операция выполнялась врачом-колопроктологом (колоректальным хирургом). Возможно одномоментное лечение свища и парапроктита, хотя обычно свищ развивается в период от 4 до 6 недель после дренирования абсцесса, в отдельных случаях он может возникнуть спустя месяцы и годы. Главным принципом хирургического лечения свищей прямой кишки является раскрытие свищевого хода. Зачастую это сопровождается иссечением небольшой порции анального сфинктера, т.е. мышцы, которая контролирует удержание стула. Соединение внутреннего и наружного отверстий, раскрытие свищевого хода и преобразование его в открытое состояние, позволяет обеспечить быстрое заживление полученной раны в направлении от дна к краям. Зачастую хирургическое лечение свищей прямой кишки может проводится в амбулаторных условиях. Однако, лечение глубоких или распространенных свищей может потребовать госпитализации в стационар.

Консультация проктолога

Любые подозрения на парапроктит являются поводом для незамедлительного обращения к проктологу и безотлагательного проведения операции в случае подтверждения диагноза. Если же лечение не провести или не избавиться от источника инфекции, парапроктит переходит в хроническую форму, с течением времени формируется свищевой ход. На консультации проктолог проведет диагностику посредством пальпации и визуального осмотра. Определит тяжесть состояния и порекомендует наиболее эффективный способ борьбы с заболеванием.

Как долго занимает процесс выздоровления?

В первую неделю после хирургического лечения свища пациента может беспокоить умеренный болевой синдром, который можно контролировать обезболивающими таблетками. Период вынужденной нетрудоспособности минимален. После хирургического лечения свища или парапроктита необходим период долечивания в домашних условиях с применением сидячих ванночек 3-4 раза в день. Рекомендуется добавлять к рациону пищевые волокна или слабительные средства. Для предотвращения загрязнения нижнего белья возможно использование марлевых повязок или прокладок. Нормальный стул никак не влияет на заживление раны.

Публикации в СМИ

Острый парапроктит (ОП) — свищевая форма абсцесса околопрямокишечных тканей. Первичный воспалительный очаг локализуется в анальных криптах (острый анальный криптит). В дальнейшем происходит распространение гноя по протокам анальных желёз. Преобладающий возраст — 20–60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол — мужской (7:3). Классификация • По локализации гнойников, инфильтратов, затёков: •• Подслизистый — расположен под слизистой оболочкой прямой кишки •• Подкожный — расположен под кожей перианальной области и анального канала •• Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) — расположен ниже мышцы, поднимающей задний проход; доступен пальпации •• Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) — расположен над мышцей, поднимающей задний проход; •• Позадипрямокишечный (ретроректальный) — расположен в пресакральной клетчатке• По характеру инфекции: •• Вульгарный ОП •• Анаэробный ОП •• Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикотический). Этиология и патогенез • Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желёз. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки • Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций — клизмы, параректальные прокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов • Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко) • Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамположительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора • Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения.

Факторы риска • Запоры или продолжительная диарея • Выпадение и ущемление геморроидальных узлов • Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона) • Параректальный абсцесс в анамнезе. Патоморфология • Воспаление морганиевой крипты и анальных желёз • Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей • Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки, в отдалённые сроки — эпителизация свищевого хода.

Клиническая картина • Подкожный ОП •• Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода •• Повышение температуры тела (к вечеру 38–39 °С) •• Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода — дизурия •• Пальпация воспалительного инфильтрата — резкая болезненность, флюктуация •• Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. Болезненность и уплотнение при эндоректальной пальпации крипты, явившейся источником ОП. • Подслизистый ОП •• Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации •• Субфебрильная температура тела •• Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением •• Пальцевое исследование прямой кишки — болезненное округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над зубчатой линией. • Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит •• Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна •• Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза •• Температура тела повышается до 39–40 °С, ознобы •• При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала — дизурические расстройства. • Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП •• Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода — 1–3 нед •• С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами •• Диагностика — пальцевое исследование прямой кишки. • Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП •• С самого начала заболевания появляются выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя, дизурия •• Пальцевое исследование прямой кишки — резко болезненное выбухание в области её задней стенки. Лабораторные исследования. ОАК (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование рубцовых тканей капсулы абсцесса. Специальные исследования • Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1% р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя • Зондовая проба — проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.

Дифференциальная диагностика • Нагноение параректальной дермоидной кисты • Опухоль крестца • Абсцесс дугласова пространства • Нагноение эпителиального копчикового хода • Гнойно-воспалительные заболевания кожи промежности (абсцесс, фурункул, нагноившаяся атерома). ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Диета — легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости. Режим • Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под общим обезболиванием • Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции.

Хирургическое лечение • Основная хирургическая методика в настоящее время — вскрытие гнойной полости в просвет кишки. • Этапы операции: вскрытие абсцесса тангенциальным к волокнам анального жома разрезом, ревизия гнойной полости, выявление сообщения с «причинной» криптой, иссечение поражённой крипты (криптэктомия) и тканей по ходу свища по типу операции Габриэля, дренирование раны. Рана в анальном канале и перианальной области после радикального вскрытия ОП в просвет кишки имеет, как правило, вид «замочной скважины». Однако конфигурация разрезов на промежности и в анальном канале может меняться в зависимости от наличия гнойных затёков. • При высоком транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойной полости с просветом прямой кишки возможно двухэтапное хирургическое лечение, причём на первом этапе выполняют только вскрытие и дренирование полости абсцесса из полулунного разреза на промежности. Впоследствии, после формирования свища, хирургическое лечение проводят в плановом порядке (см. Парапроктит хронический). При подслизистом парапроктите гнойную полость вскрывают из просвета прямой кишки линейным вертикальным разрезом, также с иссечением поражённой крипты. При тяжёлых ретроректальных и пельвиоректальных парапроктитах возможно распространение инфекции по тазовым клетчаточным пространствам (тазовый целлюлит, забрюшинная флегмона). В таких случаях проводят дополнительное дренирование тазовых и забрюшинного пространств. Ведение в послеоперационном периоде • Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют сорбенты (аппликационная сорбция), мази на гидрофильной основе (например, «Левосин»), а во второй, при появлении грануляций, — жировые или желеобразные мази • Эффективно местное озонирование, лазерное и УФ-облучение поверхности ран, ультразвуковая кавитация • На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 20–30 г касторового масла.

Лекарственная терапия • Антисептические средства: р-ры гидроксиметилхиноксилиндиоксида, перекиси водорода, нитрофурала, водного р-ра хлоргексидина • Свечи с метилурацилом • Мази «Левосин», «Актовегин» • Вазелиновое или касторовое масло внутрь • Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с СД. Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения • После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 30–50% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки или рецидив ОП • Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим анальные сфинктеры, или техникой операции) • Рецидив абсцесса, если не была иссечена «причинная» крипта. Течение и прогноз. Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. Профилактика • Профилактика запоров • Гигиена перианальной области • Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов • Соблюдение методики выполнения клизм и прочих трансанальных медицинских процедур. Возрастные особенности • Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей • Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза. Синонимы • Аноректальный абсцесс • Криптогландулярный абсцесс Сокращение. ОП — острый парапроктит

МКБ-10 • K61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки.

Классификация

Существует несколько делений. По активности воспаления парапроктит может быть:

• острым (симптоматика выражена явно)
• инфильтративный (с инфильтрацией близлежащих тканей)
• хронический (происходит формирование свищей, то есть дырок, нужна операция)

По месту нахождения воспаления абсцесс может быть:

• под кожей
• под слизистой
• тазово-прямокишечный
• ишиоректальный

По расположению внутреннего отверстия свища:

• боковое
• переднее
• заднее

Разной может быть и глубина поражения тканей. Выделяют такие виды парапроктита:

• поверхностный
• глубокий

Диагностика

Диагностика любых видов воспаления параректальной клетчатки включает подтверждение диагноза на основании имеющихся симптомов, а также дифференцирование патологии от других проктологических аномалий:

• тератомы околопрямокишечной клетчатки;
• абсцесса Дугласова пространства;
• кисты прямокишечной клетчатки;
• остеомиелита нижних отделов позвоночника;
• эпителиального копчикового хода;
• туберкулезных свищей и свищей на фоне болезни Крона.

Для подтверждения парапроктита, помимо сбора анамнеза и жалоб, используют:

• лабораторное исследование крови (на гнойный процесс указывает повышение лейкоцитов, нейтрофилов и СОЭ);
• физикальное обследование прямой кишки и перианальной области (пальцевый осмотр);
• аноскопию и ректороманоскопию (эти виды исследований не применяют при остром воспалении ввиду их болезненности и риска спазма сфинктеров);
• зондирование канала или фистулографию (рентгеноконтрастное исследование);
• рентгенографию органов малого таза с контрастированием или без него.

Данные диагностики помогают обнаружить гнойный очаг и все его протоки, чтобы правильно выбрать тактику лечения.

Общие сведения

В проктологии под острым парапроктитом понимают воспалительный процесс, возникший в околопрямокишечных тканях впервые. Болезнь представляет собой инфекционную патологию, сопровождающуюся формированием в клетчатке полости, наполненной гноем, позже открывающейся в параректальную область. Внешне это может выглядеть как крупный абсцесс рядом с анусом, очень редко — на ягодице или внутренней поверхности бедра.

Хронические формы парапроктита возникают при некачественном лечении или отсутствии такового. После их самостоятельного вскрытия проток рубцуется, наружное отверстие затягивается, но гнойный очаг сохраняется. До момента его наполнения экссудатом симптомы стихают, а после накопления гноя процесс повторяется.

При хроническом парапроктите формируются свищи — незаживающие протоки, один конец которых открывается в прямую кишку, а точнее в донце крипты (углубления рядом с прямокишечным сфинктером, где синтезируется слизь для облегчения дефекации), а второй — в ампулу прямой кишки, перианальную область, на поверхность бедра или ягодицу, в расположенные рядом полые органы (кишечник, мочевой пузырь, матку, простату).

Единственный способ устранить парапроктит независимо от его формы и стадии — хирургическое вскрытие абсцесса с последующим дренажем гнойной полости, ушиванием протоков.