Интерстициальный цистит – хронический воспалительный процесс мочевого пузыря.
Он является одной из четырех наиболее распространенных причин тазовой боли.
В последние годы этот термин постепенно вытесняется другим: синдром болезненного мочевого пузыря.
Причины интерстициального цистита
Происхождение заболевания остается невыясненным.
В 90% случаев болеют женщины.
Но иногда болезнь поражает и мужчин.
Средний возраст пациентов: 45 лет.
Основные теории о причинах интерстициального цистита:
- аутоиммунные воспалительные реакции;
- повышенное содержание тучных клеток в слизистой;
- нарушение целостности эпителия в результате перенесенной инфекции;
- увеличение проницаемости барьера слизистой для токсинов из мочи;
- нарушение кровообращения в стенке органа;
- нейрогенная теория (эффект «фантомной боли»);
- дефицит эстрогенов.
Разные теории противоречат друг другу.
Ни одна не может в полной мере объяснить все случаи заболевания.
Воспалительная теория является одной из ключевых.
В то же время заболевание не всегда протекает с явными клиническими и морфологическими признаками воспаления.
Характерные для заболевания гуннеровские язвы могут отсутствовать.
Аутоиммунная теория основана на патологических изменениях состояния иммунитета у большинства больных.
К тому же, болезнь очень часто сочетается с ревматоидным артритом, тиреоидитом и системной красной волчанкой.
Симптомы интерстициального цистита
Основные клинические проявления заболевания:
- боль над лоном;
- учащенное мочеиспускание;
- сильные позывы;
- ночные мочеиспускания 2 раза за ночь или чаще.
Патология не имеет ничего общего с инфекционным воспалением.
При интерстициальном цистите моча остается стерильной.
Основной симптом – это боль.
Она усиливается при наполнении мочевого пузыря и ослабевает после его опорожнения.
Проходит болевой синдром не сразу, а через несколько минут после похода в туалет.
Боль сильнее у женщин в постменопаузе.
У многих частое мочеиспускание обусловлено не позывами, а желанием избавиться от боли.
В 50% случаев наблюдается болезненность при половом акте.
Возможные осложнения
Постоянный воспалительный процесс и поражение слизистой мочевого пузыря приводят к следующим осложнениям:
- При длительном течении болезни уменьшается предельная емкость мочевого пузыря и снижается эластичность его стенок. Сморщенный мочевой пузырь формируется из-за замещения здоровой ткани рубцовой.
- Отложение солей и образование камней в мочевом пузыре из-за нарушения естественного процесса мочеиспускания.
- Развитие почечной недостаточности из-за повышенного риска нарушения фильтрационной функции почек.
- Постепенное снижение качества жизни и утрата социальных ролей из-за постоянных сильных болей и учащенного мочеиспускания.
- Болезненные половые акты и связанные с этим сексуальные и семейные проблемы.
- Хронический стресс и развитие клинической депрессии из-за постоянной боли и нарушенного сна.
Интерстициальный цистит: диагностика
Во многом интерстициальный цистит – это диагноз исключения.
Его ставят в тех случаях, когда женщину обследовали вдоль и поперёк, но других причин возникших симптомов не нашли.
Диагноз интерстициальный цистит НЕ будет установлен в таких случаях:
- ёмкость мочевого пузыря свыше 0,35 л;
- длительность симптомов менее полугода;
- преобладание ночного диуреза над дневным;
- меньше 8 мочеиспусканий в сутки;
- облегчение состояния при приёме спазмолитиков;
- бактериальный цистит, перенесенный в последние 3 месяца;
- мочекаменная болезнь;
- хронические инфекции: герпес, туберкулез;
- онкологические заболевания;
- приём циклофосфамида;
- лучевая терапия;
- химические ожоги или дивертикулы пузыря;
- возраст до 18 лет.
В пользу отсутствия интерстициального цистита говорят императивные позывы, возникающие после быстрого наполнения пузыря не менее чем 100 мл газа или 150 мл жидкости.
А также наличие сокращений мышц мочевика в процессе его наполнения.
При всех этих состояниях устанавливаются другие диагнозы.
Если же ничего не обнаружено, может быть диагностирован интерстициальный цистит.
Об этом диагнозе говорят три основных критерия:
- боль над лоном;
- сильные, несдерживаемые позывы к опорожнению пузыря;
- данные цистоскопии: язвы Гуннера или гломеруляции.
Лечение интерстициального цистита
Возможности лечения ограничены.
Используется огромное количество различных методов.
Но вылечить болезнь нельзя, применяющиеся процедуры и препараты направлены лишь на облегчение симптомов.
Американская урологическая ассоциация рекомендует поэтапный алгоритм лечения интерстициального цистита.
1 этап:
- сниженное потребление соли;
- ограничение алкоголя, кофе, острых приправ, газировки;
- отказ от курения;
- потребление 2 литра воды в день;
- массаж;
- психотерапия;
- антидепрессанты;
- антигистаминные средства.
На 2 этапе проводится внутрипузырная фармакотерапия.
В разных странах подходы к выбору препаратов разные.
В Европе отдают предпочтение лекарствам, восстанавливающим защитный слой мочевого пузыря.
Применяется гиалуронат натрия, реже – хондроитин сульфат.
Названия препаратов:
- Уро-Гиал;
- Уроцист;
- Цистистат.
Защитный слой мочевика состоит из гликозаминогликанов (ГАГ-слой).
Они содержатся в высокой концентрации под эпителием.
Эти вещества защищают пузырь от раздражения мочой, в которой могут быть растворены достаточно агрессивные вещества.
Гиалуроновая кислота защищает внутренние стенки пузыря от раздражения.
К тому же, она обладает антиоксидантными свойствами и стимулирует иммунитет.
В то же время в США предпочтение отдают другим препаратам.
Местно используются:
- гепарин;
- лидокаин;
- глюкокортикоиды;
- диметилсульфоксид.
На 3 этапе лечения проводится гидробужирование мочевого пузыря.
Эта процедура проводится под наркозом.
Она выполняется во время цистоскопии.
Врач внимательно осматривает полость пузыря.
Если он выявляет гуннеровские язвы, то проводит их:
- иссечение;
- коагуляцию;
- лазерную вапоризацию;
- или введение триамцинолона в подслизистый слой.
Метод борьбы с язвами зависит от их размера и расположения.
4 этап лечения включает применения БЦЖ.
Метод не имеет доказанной эффективности.
Данные исследований противоречивы.
Тем не менее, во многих клиниках БЦЖ используется.
Другие методы лечения:
- сакральная нейромодуляция;
- пластика пузыря;
- суправезикальная деривация мочи;
- цистэктомия.
Радикальное лечение показано только при потерянной ёмкости мочевого пузыря и сильной тазовой боли.
Гистопатологическая картина
Цель микроскопического исследования биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря — исключить внутриэпителиальный рак мочевого пузыря, туберкулезный цистит. На микроскопическом изображении интерстициального цистита изменений может не быть, но чаще всего уротелиальный эпителий истончается и под ним видны геморрагические очаги.
Микроскопическое изображение интерстициального цистита
Наблюдается отек или фиброз собственной пластинки базальной мембраны (lamina propria), увеличение расположенных под эпителием капиллярных кровеносных сосудов, стенка которых утолщена. На более поздних стадиях наблюдается появление фиброзных изменений внутри мышечной оболочки (иногда приводящих к ее фиброзу).
Внутри собственной пластинки и внутри мышечной ткани имеются лимфоцитарные инфильтраты, плазматические клетки, эозинофилы и инфильтраты тучных клеток. Наличие последних — важный диагностический критерий. Демонстрация 20 тучных клеток на 1 мм2 это фактор, подтверждающий диагноз ИЦ, и может быть маркером этого заболевания.
Характерной особенностью является также инфильтрация вокруг нервных волокон в стенке мочевого пузыря. В наиболее тяжелой форме — язве Ханнера видно отсутствие эпителия, а инфильтрация воспалительных клеток охватывает все слои стенки мочевого пузыря (панцистит). Сообщалось об отложениях частиц иммуноглобулина IgA в слизистой и подслизистой оболочке, а также было продемонстрировано наличие отложений гликопротеина Тамма-Хорсфалла в слизистой оболочке в некоторых случаях интерстициального цистита.
Гистопатологическая картина, аналогичная ИК, может быть обнаружена при язвах слизистой оболочки мочевого пузыря и во время заживления, например, после биопсии.
Препараты для лечения интерстициального цистита
Все лекарства, используемые при интерстициальном цистите, делятся на три группы.
1. Препараты, прямо или опосредованно влияющие на деятельность нервной системы.
К ним относятся:
- наркотические анальгетики;
- нестероидные противовоспалительные средства;
- местные антисептики;
- антидепрессанты;
- антигистаминные препараты;
- спазмолитики.
2. Препараты, обеспечивающие цистодеструктивное действие (разрушение зонтичных клеток).
Это диметилсульфоксид, нитрат серебра, хлорпактин.
3. Препараты, обеспечивающие цистопротективное действие (защищающие пузырь от воздействия мочи).
Это средства, восстанавливающие слой муцина.
К ним относятся гиалуронат, пентосан полисульфат, гепарин.
Используется и множество других лекарств.
Не все методы имеют доказанную эффективность.
Рассмотрим отдельные препараты и группы лекарств, которые применяются при интерстициальном цистите.
Антигистаминные
Сюда входят противоаллергические препараты.
А также лекарства, использующиеся обычно для уменьшения секреторной активности желудка.
Они являются по механизму действия блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов.
Мы рассматривали теории происхождения интерстициального цистита.
В числе прочих упоминали роль тучных клеток.
Именно в связи с этой теорией началось применение антигистаминных препаратов.
Исследования показывают, что они действительно уменьшают симптоматику.
При этом остается неясным, за счет чего это происходит.
Так как проведение биопсии слизистой пузыря до и после лечения показывает, что никаких морфологических изменений в ней нет.
Тем не менее, гистамин провоцирует:
- боль;
- расширение сосудов;
- покраснение слизистой.
Поэтому назначение препаратов считается обоснованным.
Используют чаще всего циметидин.
Его назначают по 0,4 г, 2 раза в день, внутрь.
Препарат снижает выраженность боли над лоном и частоту ночных позывов к мочеиспусканию.
Гидроксизин – используется редко, данные об эффективности противоречивы.
Антидепрессанты
Больным интерстициальным циститом назначают амитриптилин.
Он обладает антигистаминной и седативной активностью.
А также является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина.
Препарат применяется длительно.
Он хорош тем, что эффект сохраняется и после окончания терапевтического курса.
Препарат уменьшает боль и улучшает психоэмоциональное состояние пациентов.
Пентозанполисульфат
Иногда применяется для коррекции дефектов ГАГ-слоя.
Его принимают внутрь, по 100 мг в сутки.
Лечение продолжается от 4 месяцев.
Некоторые исследования показывают, что за это время симптомы уменьшаются под действием препарата у 50% пациентов.
Дальнейшие клинические испытания показали, что увеличение дозы до 300 мг в день не ведёт к повышению эффективности ППС.
Препарат комбинируют с антигистаминными средствами.
Тем не менее, некоторые исследования продемонстрировали отсутствие эффекта от пентозанполисульфата в сравнении с плацебо.
Эффективность препарата не считается доказанной.
Поэтому назначают его редко.
Внутрипузырная терапия
Для лечения интерстициального цистита применяют гидробужирование мочевого пузыря.
Также внутрь вводятся различные препараты посредством катетера.
Гидробужирование
Это процесс его растягивания путём нагнетания внутрь жидкости.
Проводится процедура под общим наркозом.
Механизмы действия:
- ухудшение кровообращения стенки мочевого пузыря и наступающий в результате некроз чувствительных нервных окончаний;
- повышение уровня гепарин-связывающего фактора роста;
- изменение васкуляризации.
Исследования показывают, что положительный эффект от процедуры длится достаточно долго.
Но постепенно он уменьшается.
Через 6 месяцев эффект сохраняется лишь у каждого третьего пациента.
Через 1 года – у каждого пятого.
Лучше результаты получают в ситуациях, когда изначальная ёмкость мочевого пузыря превышает 150 мл.
Диметилсульфоксид
Препарат повышает проницаемость биологических мембран.
Он увеличивает эффективность других препаратов.
К тому же, сам снимает воспаление и уменьшает боль.
Препарат снижает выброс гистамина тучными клетками и расслабляет мышцы пузыря.
У подавляющего большинства пациентов симптомы уходят после использования диметилсульфоксида.
Но спустя некоторое время они возвращаются.
Рецидивы отмечаются у 40-60% больных.
Для снижения его риска может использоваться гепарин.
Гепарин
Одно из исследований показало, что препарат снижает риск рецидива в 2,5 раза.
Предполагается, что действие гепарина базируется на том, что он:
- является аналогом мукополисахаридного слоя и укрепляет слизистую;
- угнетает образование новых сосудов;
- снимает воспаление;
- замедляет пролиферацию фибробластов.
Вводится гепарин трижды в неделю, курсом 3 месяца.
При этом у 50% пациентов, получающих такую терапию, ремиссия сохраняется от 1 года и более.
У 30% – от 6 до 12 месяцев.
Только у 20% рецидив наступает в течение менее 6 месяцев.
Улучшить результаты можно путем использования дополнительных препаратов:
- гидрокортизон;
- оксибутинин;
- толтеродин.
БЦЖ
Вакцина БЦЖ используется для иммунотерапии.
Она с успехом применяется при раке мочевого пузыря.
В связи с этим было высказано предположение, что для терапии интерстициального цистита БЦЖ тоже подходит.
Некоторые исследования показали, что вакцина действительно дает определенные результаты и помогает достичь ремиссии.
Но другие испытания продемонстрировали неэффективность такого подхода к лечению интерстициального цистита.
Причем они имеют более высокий уровень достоверности.
Поэтому в данный момент БЦЖ не рекомендуют использовать в подобных случаях.
Гиалуроновая кислота
Является компонентом ГАГ-слоя.
Защищает стенку пузыря, нормализует деятельность иммунной системы и нейтрализует свободные радикалы.
Препарат не токсичен.
Эффект после курса терапии сохраняется в среднем 4-5 месяцев.
Курс обычно предполагает введение гиалуроната в мочевой пузырь 1 раз в неделю в течение 1 месяца.
Возможно и длительное лечение.
В некоторых исследованиях пациенты получали терапию до 37 месяцев (больше 3 лет).
Это позволяло им поддерживать ремиссию заболевания.
Хлорпактин
Это дериват гипохлорной кислоты.
Его инстилляции болезненны, поэтому проводятся под общей анестезией.
Не применяется при рефлюксе мочи в мочеточники.
Потому что может вызывать их фиброз и развитие непроходимости.
У 70% больных симптомы уменьшаются на 6 месяцев и более.
Основными особенностями данного заболевания являются:
Преобладание в структуре заболевших в 4-6 раз чаще лиц женского пола;
Высокая частота (около 50%) рецидивирования (возврата симптомов), что в 90% случаев связано с повторным инфицированием (реинфекцией);
Более чем в 95% случаев острый цистит вызывается одним микроорганизмом;
Ведущие возбудители острого цистита – кишечная палочка (Escherichia coli) в 70-95% случаев и золотистый стафилококк (Staphylococcus saprophyticus) в 5-20% случаев;
Попадание микроорганизмов в мочевой пузырь НЕ является основным условием развития воспалительного процесса;
Наиболее частыми проявлениями заболевания являются: учащенное болезненное мочеиспускание и императивные позывы (необходимость сиюминутного опорожнения мочевого пузыря при первом позыве к мочеиспусканию);
Диагноз устанавливается на основании жалоб и данных исследования мочи, при которых выявляются лейкоциты и микроорганизмы;
При типичном проявлении заболевания и очевидности источника инфицирования, посев мочи не выполняется.
Спонтанное излечение в течение месяца, без применения антибиотиков наблюдается у 40% людей.
Успешное лечение острого цистита возможно при помощи антимикробного средства, создающего высокую концентрацию в моче и эффективного в отношении возбудителей заболевания;
Низкий уровень устойчивости кишечной палочки наблюдается к Нитрофурантоину, Цефуроксиму, Цефотаксиму, Амоксициллину/клавуланату.
Курс лечения острого цистита составляет от 3 (наиболее оптимально) до 7 дней;
Людям, с часто рецидивирующим острым циститом – более 2 обострений в течение полугода и более 3 обострений в течение 1 года, рекомендована профилактическая терапия.
Хронический бактериальный цистит – заболевание, подразделяющееся на ряд отличающихся друг от друга форм. Так, принято выделять:
Хронический латентный цистит:
- со стабильным латентным течением – отсутствие жалоб, лабораторных (нет изменений в анализе мочи) и бактериологических данных (возбудитель не выявляется), воспалительный процесс выявляется только при эндоскопическом (обследование при помощи цистоскопа) исследовании;
- с редкими обострениями – активизация воспаления по типу острого, не чаще 1 раза в год;
- с частыми обострениями – обострение 2 раза и более в год по типу острого и подострого цистита.
Собственно хронический цистит (персистирующий) – положительные лабораторные и эндоскопические данные, персистирующая (присутствующая постоянно) симптоматика при отсутствии нарушения резервуарной (накапливания мочи) функции мочевого пузыря (см. стр.1);
Интерстициальный цистит – стойкий болевой симптомокомплекс, выраженная симптоматика, нарушение резервуарной функции мочевого пузыря.
Основными особенностями любой формы хронического цистита являются:
Необоснованная и нерациональная антибактериальная терапия, приводя к формированию устойчивых видов бактерий и нарушению иммунорегуляторных механизмов, наиболее часто является причиной трансформации (перехода) острого цистита в хронический.
Также возможно формирование хронического цистита после катетеризации мочевого пузыря, например, после хирургических вмешательств, для забора мочи для анализа, что приводит к обсеменению полимикробной (несколько микроорганизмов) госпитальной микрофлорой, трудно поддающейся лечению.
Хронический цистит может развиться на фоне новообразований мочевого пузыря, центральных парезов (парализация конечностей), стриктур (рубцовое сужение мочевыводящих путей), туберкулеза, перенесенных травм.
Особенностью данного заболевания является вовлечение в воспалительный процесс всех трех слоев стенки мочевого пузыря, что приводит к её утолщению и, в ряде случаев, к значительному уменьшению физиологической емкости мочевого пузыря.
Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый, т.е. учащенным болезненным мочеиспусканием и императивными позывами (см. выше);
Наряду с симптомами цистита могут проявляться симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса;
Диагностика хронического цистита зависит от предполагаемой причины его развития, и, нередко, направлена на её выявление, что может потребовать использования всего перечня исследований, описанных для диагностики рака мочевого пузыря;
Лечение хронического цистита – трудная задача, поскольку причина его развития не всегда ясна, а неадекватная терапия ухудшает течение и прогноз заболевания;
Этиологическое лечение – антибактериальная терапия, основана на 3 принципах: длительность 7-10 дней, выбор препарата на основе антибиотикограммы, применение антибиотиков с бактерицидным действием;
Описана эффективность иммунотерапии – применение препаратов (Уро-Ваксом, бактериофаги), повышающих местные иммунорегуляторные механизмы мочевыводящих путей.
Отдельно, позвольте кратко остановиться на описании интерстициального цистита, являющегося вариантом хронического цистита, как уже было сказано выше.
Данная форма цистита заслуживает пристального внимания по ряду причин, поскольку интерстициальный цистит:
- Является одной из наиболее частых потенциальных причин хронической тазовой боли в практике врача-уролога;
- Считается наиболее спорным вопросом современной урологии;
- Является диагнозом исключения, поскольку не имеет патогномоничных (специфических только для этой формы) проявлений;
- Является симптомокомплексом, а не специфическим заболеванием, проявляясь симптомами раздражения мочевого пузыря (учащенное мочеиспускании, императивные позывы, никтурия (позывы к мочеиспусканию по ночам), дизурия) и боль в области мочевого пузыря/малого таза при нормальных результатах бактериологических (направленных на выявление возбудителя заболевания) исследований мочи;
- Может быть вызван самыми различными причинами, являясь, по сути, универсальной реакцией мочевого пузыря на различные пути поражения.
Прогноз при интерстициальном цистите
Интерстициальный цистит – тяжелое хроническое заболевания, которое не излечивается.
Причины его неизвестны, диагноз устанавливается только после исключения всех других причин появления тазовой боли.
В данный момент не существует методов лечения, которые работают у 100% пациентов.
Данные об эффективности многих препаратов противоречивы.
Схема терапии подбирается индивидуально.
Задача врача состоит не в том, чтобы полностью вылечить пациента.
Действия его направлены на:
- уменьшение симптомов;
- достижения ремиссии;
- её длительное поддержание.
До настоящего времени нет единых алгоритмов лечения заболевания.
Одним пациентам помогают одни препараты, другим – другие.
В одних клиниках используются одни схемы и методы, в других – другие.
Заболевание всегда протекает волнообразно.
Время от времени наблюдаются обострения, когда симптомы появляются или усиливаются.
После проведенного лечения начинаются ремиссии.
В наиболее благоприятных случаях они могут продолжаться годами.
Неблагоприятным прогностическим фактором становится снижение ёмкости мочевика.
С высокой вероятностью такому пациенту в будущем потребуется хирургическая операция.
Диетотерапия
Некоторые исследования показали, что почти у 90 % пациентов обострение заболевания связано с приемом определенных продуктов. К перечню «опасных» продуктов относятся [1]:
- Кофе
- Алкоголь
- Глутамат натрия
- Томаты
- Уксус
- Цитрусовые
- Острая пища
- Шоколад
- Клюквенный сок
Многие специалисты рекомендуют или вовсе избегать потребления триггеров, или вносить их в рацион изредка. С целью отражения связи между введением в пищу различных продуктов и обострением симптомов ИЦ целесообразно вести дневник питания. Далее рассмотрим, как принято лечить интерстициальный цистит.
