Инструкция по применению ТУЛИП® (TULIP)
Риск развития миопатии повышается при одновременном приеме ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы и циклоспорина, фибратов, антибиотиков-макролидов (включая эритромицин), противогрибковых средств группы азолов или никотиновой кислоты. В редких случаях в результате сопутствующего применения этих препаратов развивался рабдомиолиз, сопровождаемый почечной недостаточностью, вызванной миоглобинурией. Поэтому необходимо тщательно сопоставить потенциальную пользу комбинированной терапии и степень риска.
Аторвастатин метаболизируется под действием изофермента CYP3А4. При сопутствующем применении аторвастатина и ингибиторов изофермента CYP3А4 (например, циклоспорина, антибиотиков-макролидов, включая эритромицин и кларитромицин, нефазодона, противогрибковых средств группы азолов, включая итраконазол, и ингибиторов ВИЧ протеазы) возможно повышение уровня аторвастатина в плазме. Поэтому при сопутствующем применении аторвастатина и перечисленных выше препаратов необходимо соблюдать особую осторожность.
Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами гликопротеина Р. Ингибиторы гликопротеина Р (например, циклоспорин) могут повысить биодоступность аторвастатина.
Сопутствующее применение аторвастатина (10 мг 1 раз/сут) и эритромицина (500 мг 4 раза/сут) или кларитромицина (50 мг 2 раза/сут), которые, как известно, являются ингибиторами изофермента CYP3А4, ассоциируется с повышением уровней аторвастатина в плазме. Кларитромицин повышает значения Cmax аторвастатина на 56% и AUC — на 80%.
В результате сопутствующего применения аторвастатина в дозе 40 мг и итраконазола (200 мг 1 раз/сут) значения AUC аторвастатина увеличиваются в 3 раза.
При сопутствующем применении аторвастатина и ингибиторов протеазы (ингибиторы изофермента CYP3А4) отмечалось повышение уровней аторвастатина в плазме.
Не известно о взаимодействии препаратов, индуцирующих изофермент CYP3А4 (например, рифампицин или фенитоин), и аторвастатина. Также не известно о взаимодействии аторвастатина и других субстратов этого изофермента, однако необходимо учитывать такую возможность при применении препаратов с узким терапевтическим индексом, например, таких антиаритмических препаратов класса III (амиодарон).
Риск развития миопатии в связи с применением аторвастатина может повыситься под действием фибратов. Согласно результатам исследований in vitro гемфиброзил ингибирует метаболизм глюкуронизации аторвастатина, что может привести к повышению уровней аторвастатина в плазме.
Многократный одновременный прием 10 мг аторвастатина и дигоксина не влияет на концентрацию дигоксина в плазме в стабильном состоянии. Но при ежедневном приеме дигоксина и аторвастатина в дозе 80 мг концентрации дигоксина повышались примерно на 20%. Это взаимодействие объясняется ингибированием гликопротеина Р, транспортного белка клеточной мембраны. В связи с этим больные, принимающие дигоксин, должны находиться под наблюдением врача.
При одновременном применении аторвастатина и пероральных контрацептивных препаратов отмечалось повышение уровней норэтистерона и этинилэстрадиола в плазме. Это следует учитывать при подборе дозы контрацептивов.
При одновременном применении аторвастатина и колестипола концентрация аторвастатина и его активных метаболитов в плазме снижалась приблизительно на 25%, при этом степень снижения уровня холестерина превысила таковую при приеме каждого из препаратов отдельно.
При одновременном применении аторвастатина и антацидов, содержащих гидроокиси магния и алюминия, концентрация аторвастатина и его активных метаболитов в плазме снижается приблизительно на 35%, но при этом степень снижения уровня Хс-ЛПНП остается неизменной.
В первые дни терапии при одновременном применении аторвастатина и варфарина повышался незначительно сниженное протромбиновое время, хотя через 15 суток этот показатель нормализовался. Необходимо тщательно следить за состоянием больных, получающих варфарин, когда к лечению добавляется аторвастатин.
Многократный одновременный прием феназона и аторвастатина в незначительной степени влияет на клиренс феназона.
В ходе исследования совместного применения циметидина и аторвастатина между препаратами не отмечалось никакого взаимодействия.
Одновременный прием аторвастатина в дозе 80 мг и амлодипина в дозе 10 мг не влияет на фармакокинетику аторвастатина в стабильном состоянии.
В ходе исследования сопутствующего применения аторвастатина и гипотензивных или гипогликемических средств не было обнаружено никакого клинически значимого взаимодействия.
Сок грейпфрута содержит один или несколько компонентов, которые ингибируют изофермент CYP3A4 и могут вызывать повышение концентраций препаратов в плазме, если они метаболизируются с помощью CYP3A4. Ежедневное потребление 240 мл сока грейпфрута вызывало повышение значений AUC аторвастатина на 37% и снижение значений AUC его активного ортогидроксиметаболита на 20.4%. В результате потребления большого количества сока грейпфрута (более 1.2 л в день в течение 5 дней) значения AUC аторвастатина возросли в 2.5 раза и AUC ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатина и его метаболитов) — в 1.3 раза. В связи с этим во время лечения аторвастатином потребление больших количеств сока грейпфрута не рекомендуется.
Тулип
Риск миопатии во время лечения ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы повышается при одновременном применении с циклоспорином, эритромицином, кларитромицином, иммунодепрессивными, противогрибковыми препаратами (производными азола)
вследствие возможного повышения концентрации аторвастатина в сыворотке крови.
При одновременном применении с ингибиторами ВИЧ-протеаз — индинавир, ритонавир —
увеличивается риск развития миопатии.
Сходное взаимодействие возможно при одновременном применении аторвастатина с фибратами и никотиновой кислотой
в липидснижающих дозах (более 1 г/сут).
Ингибиторы изофермента
CYP3A4
Поскольку аторвастатин метаболизируется с помощью изофермента CYP3A4, совместное применение препарата Тулип
с ингибиторами данного изофермента может приводить к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови. Степень взаимодействия и эффекта увеличения концентрации аторвастатина определяются вариабельностью воздействия на изофермент CYP3A4.
Ингибиторы транспортного белка ОАТР1В1
Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами транспортного белка ОАТР1В1. Ингибиторы ОАТР1В1 (например, циклоспорин) могут увеличивать биодоступность аторвастатина. Так, применение аторвастатина в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/кг/сут приводит к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови в 7,7 раза.
Эритромицин/кларитромицин
При одновременном применении аторвастатина 10 мг и эритромицина (по 500 мг 4 раза в сутки) или кларитромицина (по 500 мг 2 раза в сутки), которые ингибируют изофермент цитохрома CYP3A4, наблюдается повышение концентрации аторвастатина в плазме крови (на 40% — при применении с эритромицином и на 56% — при применении с кларитромицином).
Ингибиторы протеаз
Одновременное применение аторвастатина с ингибиторами протеаз, известными как ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4, сопровождается увеличением концентрации аторвастатина в плазме крови (при одновременном применении с эритромицином Сmах аторвастатина увеличивается на 40%).
Дилтиазем
Совместное применение аторвастатина в дозе 40 мг с дилтиаземом в дозе 240 мг приводит к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови.
Циметидин
Клинически значимого взаимодействия аторвастатина с циметидином не выявлено. Итраконазол
Одновременное применение аторвастатина в дозах от 20 мг до 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг проводит к 3-хкратному увеличению значения AUC аторвастатина.
Грейпфрутовый сок
Поскольку грейпфрутовый сок содержит один или более компонентов, которые ингибируют изофермент CYP3A4, его чрезмерное употребление (более 1,2 л в день в течение 5 дней) может вызвать увеличение концентрации аторвастатина в плазме крови.
Индукторы изофермента
CYP3A4
Совместное применение аторвастатина с индукторами изофермента CYP3A4 (например, эфавирензом или рифампицином) может приводить к снижению концентрации аторвастатина в плазме крови. Вследствие двойственного механизма взаимодействия с рифампицином (индуктором изофермента CYP3A4 и ингибитором транспортного белка гепатоцитов ОАТР1В1), не рекомендуется одновременное применение аторвастатина и рифампицина, поскольку отсроченный прием аторвастатина после приема рифампицина приводит к существенному снижению концентрации аторвастатина в плазме крови.
Антациды
При одновременном применении внутрь аторвастатина и суспензии, содержащей магния и алюминия гидроксиды, концентрация аторвастатина в плазме снижается примерно на 35%, однако степень снижения концентрации холестерина-ЛПНП при этом не меняется.
Феназон
Аторвастатин не влияет на фармакокинетику феназона, поэтому взаимодействие с другими препаратами, метаболизирующимися теми же изоферментами, не ожидается.
Колестипол
Гиполипидемический эффект комбинации с колестиполом превосходит таковой для каждого препарата в отдельности, несмотря на снижение концентрации аторвастатина на 25% при его одновременном применении с колестиполом.
Фузидовая кислота
Исследований по взаимодействию аторвастатина и фузидовой кислоты не проводилось. Как и в случае с другими статинами, в постмаркетинговых исследованияхсовместного примененияаторвастатина и фузидовой кислоты сообщалось о побочных действиях на мышцы, включая рабдомиолиз. Механизм взаимодействиянеизвестен. Такие пациенты требуют тщательного наблюдения и, возможно, временной отмены приема аторвастатина.
Колхицин
Хотя исследования взаимодействия аторвастатина и колхицина не проводились, сообщалось о случаях миопатии при совместном применении с колхицином, и при одновременном назначении аторвастатина и колхицина следует соблюдать осторожность.
Дигоксин
При повторном применении дигоксина и аторвастатина в дозе 10 мг равновесные концентрации дигоксина в плазме крови не меняются. Однако при применении дигоксина в комбинации с аторвастатином в дозе 80 мг/сут. концентрация дигоксина в плазме крови увеличивается примерно на 20%. Пациентам, принимающим дигоксин в сочетании с аторвастатином, требуется контроль концентрации дигоксина в плазме крови.
Азитромицин
При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз/сут и азитромицина в дозе 500 мг 1 раз/сут концентрация аторвастатина в плазме крови не меняется.
Пероральные контрацептивы
При одновременном применении аторвастатина и перорального контрацептива, содержащего норэтистерон и этинилэстрадиол, наблюдается значительное повышение AUC норэтистерона и этинилэстрадиола примерно на 30% и 20%, соответственно, что следует учитывать при выборе перорального контрацептива.
Терфенадин
Аторвастатин при одновременном применении с терфенадином не оказывает клинически значимого влияния на фармакокинетику терфенадина.
Варфарин
У пациентов, которые длительно принимают варфарин, аторвастатин в дозе 80 мг в сутки несколько укорачивает протромбиновое время в первые дни совместного применения. Этот эффект исчезает после 15 дней одновременного применения указанных препаратов. Хотя о случаях клинически значимых изменений антикоагулянтного эффекта сообщалось очень редко, следует определять протромбиновое время у пациентов, принимающих кумариновые антикоагулянты, перед началом и достаточно часто в начале лечения аторвастатином, чтобы убедиться в отсутствии значимых изменений протромбинового времени. Как только будет зарегистрировано стабильное протромбиновое время, оно может проверяться с интервалами, обычными для пациентов, принимающих кумариновые антикоагулянты. При изменении дозы или прекращении лечения эти меры следует повторить. Не наблюдалось связи между применением аторвастатина и кровотечениями или изменением протромбинового времени у пациентов, не принимающих антикоагулянты.
Амлодипин
При одновременном применении аторвастатина в дозе 80 мг и амлодипина в дозе 10 мг фармакокинетика аторвастатина в равновесном состоянии не изменяется.
Другие гиполипидемическиепрепараты
При одновременном применении аторвастатина с другими гиполипидемическими препаратами (например, эзетимиб, гемфиброзил, производное фиброевой кислоты)
в липидснижающих дозах увеличивается риск развития рабдомиолиза.
Другая сопутствующая терапия
При совместном применении аторвастатина с гипотензивными средствами и эстрогенами (в качестве заместительной терапии) клинически значимого взаимодействия не выявлено.
Тулип, 90 шт., 20 мг, таблетки, покрытые оболочкой
Риск миопатии во время лечения ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы повышается при одновременном применении с циклоспорином, эритромицином, кларитромицином, иммунодепрессивными, противогрибковыми ЛС (производными азола) вследствие возможного повышения концентрации аторвастатина в сыворотке крови.
При одновременном применении с ингибиторами ВИЧ-протеаз — индинавир, ритонавир — увеличивается риск развития миопатии. Сходное взаимодействие возможно при одновременном применении аторвастатина с фибратами и никотиновой кислотой в липидоснижающих дозах (>1 г/сут).
Ингибиторы изофермента CYP3A4.
Поскольку аторвастатин метаболизируется с помощью изофермента CYP3A4, совместное применение препарата Тулип® с ингибиторами данного изофермента может приводить к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови. Степень взаимодействия и эффекта увеличения концентрации аторвастатина определяются вариабельностью воздействия на изофермент CYP3A4.
Ингибиторы транспортного белка ОАТР1В1.
Аторвастатин и его метаболиты являются субстратами транспортного белка OATP1B1. Ингибиторы OATP1B1 (например циклоспорин) могут увеличивать биодоступность аторвастатина. Так, применение аторвастатина в дозе 10 мг и циклоспорина в дозе 5,2 мг/кг/сут приводит к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови в 7,7 раза.
Эритромицин/кларитромицин.
При одновременном применении аторвастатина (10 мг) и эритромицина (500 мг 4 раза в сутки) или кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), которые ингибируют изофермент цитохрома CYP3A4, наблюдается повышение концентрации аторвастатина в плазме крови (на 40% при применении с эритромицином и на 56% при применении с кларитромицином).
Ингибиторы протеаз.
Одновременное применение аторвастатина с ингибиторами протеаз, известными как ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4, сопровождается увеличением концентрации аторвастатина в плазме крови (при одновременном применении с эритромицином Cmax аторвастатина увеличивается на 40%).
Дилтиазем.
Совместное применение аторвастатина в дозе 40 мг с дилтиаземом в дозе 240 мг приводит к увеличению концентрации аторвастатина в плазме крови.
Циметидин.
Клинически значимого взаимодействия аторвастатина с циметидином не выявлено.
Итраконазол.
Одновременное применение аторвастатина в дозах от 20 до 40 мг и итраконазола в дозе 200 мг проводит к 3-хкратному увеличению значения AUC аторвастатина.
Грейпфрутовый сок.
Поскольку грейпфрутовый сок содержит один или более компонентов, которые ингибируют изофермент CYP3A4, его чрезмерное употребление (более 1,2 л в день в течение 5 дней) может вызвать увеличение концентрации аторвастатина в плазме крови.
Индукторы изофермента CYP3A4.
Совместное применение аторвастатина с индукторами изофермента CYP3A4 (например эфавиренз или рифампицин) может приводить к снижению концентрации аторвастатина в плазме крови. Вследствие двойственного механизма взаимодействия с рифампицином (индуктор изофермента CYP3A4 и ингибитор транспортного белка гепатоцитов ОАТР1В1) не рекомендуется одновременное применение аторвастатина и рифампицина, поскольку отсроченный прием аторвастатина после приема рифампицина приводит к существенному снижению концентрации аторвастатина в плазме крови.
Антациды.
При одновременном применении внутрь аторвастатина и суспензии, содержащей магния и алюминия гидроксиды, концентрация аторвастатина в плазме снижается примерно на 35%, однако степень снижения концентрации Хс-ЛПНП при этом не меняется.
Феназон.
Аторвастатин не влияет на фармакокинетику феназона, поэтому взаимодействие с другими ЛС, метаболизирующимися теми же изоферментами, не ожидается.
Колестипол.
Гиполипидемический эффект комбинации с колестиполом превосходит таковой для каждого препарата в отдельности, несмотря на снижение концентрации аторвастатина на 25% при его одновременном применении с колестиполом.
Фузидовая кислота.
Исследований по взаимодействию аторвастатина и фузидовой кислоты не проводилось. Как и в случае с другими статинами, в постмаркетинговых исследованиях совместного применения аторвастатина и фузидовой кислоты сообщалось о побочных действиях на мышцы, включая рабдомиолиз. Механизм взаимодействия неизвестен. Такие пациенты требуют тщательного наблюдения и, возможно, временной отмены приема аторвастатина.
Колхицин.
Хотя исследования взаимодействия аторвастатина и колхицина не проводились, сообщалось о случаях миопатии при совместном применении с колхицином, и при одновременном назначении аторвастатина и колхицина следует соблюдать осторожность.
Дигоксин.
При повторном применении дигоксина и аторвастатина в дозе 10 мг Css дигоксина в плазме крови не изменяются. Однако при применении дигоксина в комбинации с аторвастатином в дозе 80 мг/сут концентрация дигоксина в плазме крови увеличивается примерно на 20%. Пациентам, принимающим дигоксин в сочетании с аторвастатином, требуется контроль концентрации дигоксина в плазме крови.
Азитромицин.
При одновременном применении аторвастатина в дозе 10 мг 1 раз/сут и азитромицина в дозе 500 мг 1 раз/сут концентрация аторвастатина в плазме крови не меняется.
Пероральные контрацептивы.
При одновременном применении аторвастатина и перорального контрацептива, содержащего норэтистерон и этинилэстрадиол, наблюдается значительное повышение AUC норэтистерона и этинилэстрадиола примерно на 30 и 20% соответственно, что следует учитывать при выборе перорального контрацептива.
Терфенадин.
Аторвастатин при одновременном применении с терфенадином не оказывает клинически значимое влияние на фармакокинетику терфенадина.
Варфарин.
У пациентов, которые длительно принимают варфарин, аторвастатин в дозе 80 мг/сут несколько укорачивает ПВ в первые дни совместного применения. Этот эффект исчезает после 15 дней одновременного применения указанных ЛС. Хотя о случаях клинически значимых изменений антикоагулянтного эффекта сообщалось очень редко, следует определять ПВ у пациентов, принимающих кумариновые антикоагулянты, перед началом и достаточно часто в начале лечения аторвастатином, чтобы убедиться в отсутствии значимых изменений ПВ. Как только будет зарегистрировано стабильное ПВ, оно может проверяться с интервалами, обычными для пациентов, принимающих кумариновые антикоагулянты. При изменении дозы или прекращении лечения эти меры следует повторить. Не наблюдалось связи между применением аторвастатина и кровотечениями или изменением ПВ у пациентов, не принимающих антикоагулянты.
Амлодипин.
При одновременном применении аторвастатина в дозе 80 мг и амлодипина в дозе 10 мг фармакокинетика аторвастатина в равновесном состоянии не изменяется.
Другие гиполипидемические ЛС.
При одновременном применении аторвастатина с другими гиполипидемическими ЛС (например эзетимиб, гемфиброзил, производное фиброевой кислоты) в липидоснижающих дозах увеличивается риск развития рабдомиолиза.
Другая сопутствующая терапия.
При совместном применении аторвастатина с гипотензивными средствами и эстрогенами (в качестве заместительной терапии) клинически значимое взаимодействие не выявлено.
