Синдром Иценко-Кушинга (Синдром Кушинга, Сushing’s syndrome)

Чаще всего заболевание развивается в результате длительного введения пациенту больших дозировок глюкокортикоидов с целью терапии ряда аутоиммунных патологий.

Синдром включает:

• Болезнь Иценко-Кушинга — чрезмерный синтез адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом, при котором запускается целый ряд гормональных изменений. Составляет 80% всех патологических состояний, включенных в синдром.
• Кортиколиберин-эктопированный синдром — развивается в большинстве случаев при карциноме бронхов (до 46%), раке легких (до 20%), феохромоцитоме (до 23%), злокачественной опухоли щитовидной железы (до 7%). Редко на эктопическое продуцирование АКТГ влияют новообразования других локализаций. На данное состояние приходится до 18%.
• Ятрогенный рак коры надпочечников — злокачественные образования, появившиеся при воздействии различных медицинских лечебно-диагностических процедур на организм (медикаментозная и лучевая терапия, операционная травма). К ятрогенным опухолям относятся аденомы, аденоматоз, аденокарциномы. На долю ятрогенного рака приходится 1–2%.

При всех состояниях, входящих в синдром, отмечается гиперкортизолизм — повышенное продуцирование кортизола (гормон надпочечников), который обуславливает схожие симптомы синдрома Иценко-Кушинга. В зависимости от этиологических факторов лечение заболевания может быть как консервативным, так и оперативным.

Причины синдрома Иценко-Кушинга

Основные причины синдрома Иценко-Кушинга

— повышенная выработка гормонов корой надпочечников. Чаще всего причиной такой аномалии становится опухоль, которая продуцирует избыточное количество АКТГ. Опухоль может образоваться в различных органах, чаще в бронхолегочной системе, реже — в мочеполовой. Повышенный синтез АКТГ влияет на функции надпочечниковых желез, которые начинают в усиленных количествах выделять глюкокортикоиды. Кроме этого, опухоль может образоваться в коре надпочечников, и в этом случае также будет наблюдаться повышенный синтез глюкокортикоидов. К повышению содержания в организме глюкокортикоидных гормонов могут привести ожирение, беременность, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, ряд психических заболеваний. Состояние, возникающее в результате воздействия перечисленных факторов, называют псевдо синдромом Кушинга.

Еще одной причиной развития является продолжительная терапия аутоиммунных заболеваний с применением больших дозировок препаратов, содержащих глюкокортикоидные гормоны. В эндокринологии существует не только синдром, но и болезнь Иценко-Кушинга

. Несмотря на очевидное сходство симптоматики, причины у этих патологий разные. Причина болезни — нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, чаще всего – это небольшое доброкачественное новообразование гипофиза (микроаденома), поражающая железистую ткань. Для этой патологии характерными являются тяжелые нейроэндокринные нарушения.

Прогноз

Зависит от длительности, тяжести проявлений заболевания и возраста пациента:

• при небольшой длительности заболевания, лёгкой его форме и возрасте пациента до 30 лет прогноз благоприятный;
• в среднетяжёлых случаях с длительным течением заболевания после нормализации функции коры надпочечников часто сохраняются необратимые нарушения сердечно-сосудистой системы, функции почек, артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз;
• двусторонняя адреналэктомия ведёт к развитию хронической недостаточности надпочечников, что требует постоянной заместительной гормональной терапии с целью профилактики развития синдрома Нельсона.

В случае полного регресса симптомов заболевания трудоспособность можно сохранить. При тотальной адреналэктомии трудоспособность утрачивается.

Признаки и симптомы синдрома Иценко-Кушинга

Симптомы синдрома Иценко-Кушинга следующие:

• Ожирение — отложение жировой ткани происходит в верхней части тела, конечности при этом остаются худыми.
• Появление на коже багрово-розовых полос вследствие распада коллагена и перерастяжения ее жиром.
• Нарушение цикла у женщин, развитие бесплодия.
• Образование на локтях и в кожных складках пигментных пятен, акне, появление избыточного количества волос на теле.
• Снижение либидо и эректильная дисфункция у мужчин.
• Прогрессирующий остеопороз и, как следствие, переломы костей.
• Снижение иммунной защиты организма, что вызывает развитие инфекционных заболеваний кожного покрова и ряда других органов.
• Сердечная аритмия, артериальная гипертензия.
• Нарушение углеводного обмена и развитие стероидного диабета.
• Слабость мышц (в том числе и миокарда), возникающая в результате распада белков.

Осложнения синдрома Иценко-Кушинга крайне опасные для здоровья и жизни пациента. Повышенная секреция кортизола приводит к разрушению белковых структур организма. Белок распадается в мышечной и костной ткани, во внутренних органах, что в дальнейшем приводит к дистрофическим изменениям и атрофии этих тканей, и органов.

При заболевании нарушается глюкогенез. Избыточное количество глюкозы всасывается кишечником, что приводит к развитию стероидного диабета. Нарушение липидного обмена проявляется в виде жировых отложений в одних зонах тела и атрофии других участков из-за разницы в чувствительности органов и тканей к глюкокортикоидам. Нарушение электролитного обмена проявляется гипокалиемией (пониженное содержание калия в крови) и гипернатриемией (повышенная концентрация натрия в крови). При этом может развиваться гипертоническая болезнь, непроходимость кишечника, мочекаменная болезнь, дыхательные расстройства, слабость.

Признаки заболевания

Наиболее серьезное осложнение синдрома Иценко-Кушинга — это нарушение работы миокарда. При дисфункции сердечной мышцы развивается аритмия, декомпенсированная сердечная недостаточность, кардиомиопатия. Также гиперкортизолизм угнетает иммунитет, поэтому больные с синдромом Иценко-Кушинга склонны к инфекционным заболеваниям, фурункулезу, грибковым поражениям кожи.

В тяжелых случаях развивается:

• Инсульт.
• Параличи и парезы.
• Пиелонефрит.
• Декомпенсированная почечная недостаточность.
• Сепсис.
• Остеопороз, характеризующийся множественными переломами.
• Симпатоадреналовый криз (рвота, гипотензия, спутанность сознания, боль в животе, ацидоз).

Гиперкортицизм у беременных женщин приводит обычно к выкидышу или родам с осложнениями. Больные с диагнозом синдрома Иценко-Кушинга гибнут именно от осложнений патологии.

Публикации в СМИ

По поводу лечения данного заболевания Вы можете обратиться в Хирургическое отделение №2 Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Синдром Иценко–Кушинга (синдром Кушинга) — гиперкортицизм, обусловленный повышением содержания в крови эндогенных или экзогенных ГК. Эндогенные ГК появляются вследствие их гиперпродукции корой надпочечников при наличии: • глюкостеромы; • гиперпродукции АКТГ передней долей гипофиза (наличие аденомы; в этом случае говорят о болезни Иценко–Кушинга); • секретирующей АКТГ опухоли различных органов (в первую очередь лёгких; в этом случае говорят о синдроме эктопической продукции АКТГ). Экзогенные ГК обусловливают лекарственный синдром Иценко–Кушинга, встречающийся значительно чаще, чем спонтанный; обычно развивается у больных, длительное время получающих ГК по поводу различных заболеваний (например, аутоиммунных).

Статистические данные. Наиболее часто синдром Иценко–Кушинга имеет ятрогенную природу. В США частота развития синдрома Иценко–Кушинга, обусловленного эндогенной гиперпродукцией ГК, составляет 13 случаев на 1 млн населения. Из них 70% обусловлено болезнью Иценко–Кушинга с наличием АКТГ-продуцирующей аденомы, 15% — эктопической продукцией АКТГ и 15% — первичной опухолью надпочечников (глюкостеромы). Преобладающий пол — женский (5:1). Преобладающий возраст: для синдрома Кушинга, обусловленного аденомой гипофиза или надпочечников, — 25–40 лет, для эктопической продукции АКТГ вследствие рака лёгких — пожилой возраст.

Этиология

• Лечение ГК: обычно синдром Иценко–Кушинга возникает при системном применении ГК, однако возможно его развитие при внутрисуставном введении ГК и даже ингаляционном использовании. Спектр заболеваний, при которых назначают ГК, очень широк и включает разнообразную ревматологическую, нефрологическую, лёгочную и неврологическую патологию; кроме того, назначение ГК возможно при наличии трансплантированных тканей и органов.

• Эндогенная гиперпродукция ГК вследствие: •• наличия АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (в рамках болезни Иценко–Кушинга), при больших размерах сдавливающей ткань гипофиза и подавляющей выработку большинства гипофизарных гормонов, а также приводящей к офтальмологическим нарушениям; •• поражения надпочечников: глюкостерома (аденома или карцинома), макро- или микронодулярная гиперплазия (возможно одновременное увеличение гиперпродукции как ГК, так и андрогенов клетками ретикулярной или пучковой зон коры надпочечников) •• эктопической продукцией АКТГ раковыми клетками при овсяно-клеточном или мелкоклеточном раке лёгкого.

Патогенез

• Усиление синтеза АКТГ приводит к надпочечниковым и вненадпочечниковым эффектам •• Надпочечниковые — повышение содержания ГК и андрогенов сетчатого слоя коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ влияет на повышение концентрации минералокортикоидов •• Вненадпочечниковые — гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства

• Повышение продукции ГК — ключевой момент патогенеза синдрома/болезни Иценко–Кушинга. Эффекты: •• Катаболическое действие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в т.ч. сердечной) ткани и кожи, а также гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность •• Анаболическое действие на жировой обмен приводит к ожирению (более 90% случаев) •• Минералокортикоидная активность способствует активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон с развитием артериальной гипертензии и гипокалиемии. Определённое значение в патогенезе артериальной гипертензии имеет потенцирование ГК эффекта катехоламинов и биогенных аминов (в частности, серотонина) •• Катаболическое действие на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций и развитию остеопороза (более 80% случаев). Определённую роль в патогенезе остеопороза играет уменьшение ГК реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола •• Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита •• Повышение секреции андрогенов (тестостерона) надпочечниками приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию половых расстройств •• Изменение секреции других тропных гормонов — снижение уровня СТГ и ТТГ, увеличение содержания пролактина.

Клинические проявления

• Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную внешность: •• Лунообразное лицо (отложение жира на лице) •• Отложение жировой ткани на шее («бизоний горб») и верхней части туловища (особенно заметное над ключицами), но не на конечностях («колосс на глиняных ногах»).

• Симптомы нарушения углеводного обмена — стероидный диабет или снижение толерантности к глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и/или глюкозурией.

• Симптомы нарушения белкового обмена: •• Мышечная слабость — стероидная миопатия: у больных возникают затруденения при подъёме по лестнице, вставании с низкого стула, поднятии рук •• Полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета на коже живота, груди и бёдер •• Предрасположенность к возникновению экхимозов (в связи с повышенной ломкостью капилляров) •• Замедленное заживление ран •• Предрасположенность к инфекциям вследствие иммунодефицита.

• Симптомы нарушения водно-электролитного обмена: увелчиние ОЦК вследствие задержки воды и натрия.

• Наличие АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза (в рамках болени Иценко–Кушинга) проводит к появлению офтальмологических расстройств, головных болей, галактореи и других нарушений (см. Аденома гипофиза).

• Другие нарушения: •• Артериальная гипертензия (выявленная впервые или прогрессирующая) •• Нарушения липидного обмена (увеличение синтеза как ЛПВП, так и ЛПНП, триглицеридов) способствуют быстрому прогрессированию атеросклероза коронарных артерий и развитию ИБС •• Петические язвы, иногда бессимптомные, особенно у пациентов, получающих высокие дозы ГК •• Остеопения и остеопороз (вплоть до остеопоретических переломов); также возможен аваскулярный некроз бедренной кости •• Расстройства гормональной регуляции половой сферы (дисменорея, аменорея, бесплодие) •• Акне, гирсутизм •• Образование трофических язв и гнойничковых поражений кожи (вследствие развития вторичного иммунодефицита) •• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), обычно в местах трения кожи — важный дифференциально-диагностический признак для выявления избыточной продукции АКТГ •• Эмоциональная лабильность, депрессия, когнитивные расстройства •• У детей — задержка роста.

Надпочечниковый (адреналовый) криз. Неотложное состояние; может возникнуть у больных с синдромом Иценко–Кушинга вследствие резкого прекращения приёма ГК, а также в том случае, если при развитии у пациента какого-либо острого заболевания не увеличить дозу ГК. Кроме того, возникает в послеоперационном периоде после удаления АКТГ- или ГК-продуцирующей опухоли.

Клинически проявляется артериальной гипотензией, болями в животе, рвотой и нарушениями сознания. Лабораторные изменения включают гипогликемию, гипонатриемию, гиперкалиемию и метаболический ацидоз.

Лабораторные данные. Основная цель — определение гиперпродукции ГК в организме больного с одновременным определением содержания АКТГ (условие достоверных результатов — отсутствие у больного острого заболевания). Первый шаг — оценка зависимости/независимости проявлений от АКТГ • Для выявления гиперпродукции ГК необходимо обнаружение повышенного содержания в крови самого кортизола или в моче его самого либо его метаболитов (повышение суточной экскреции с мочой свободного кортизола или 17-оксикортикостероидов [17-ОКС]) •• Повышение концентрации кортизола в крови в ночное время (предпочтительно ближе к полуночи) более 7,5 мкг% — достоверный признак синдрома Иценко–Кушинга. Ещё более достоверным считают выявление повышенного содержания в крови кортизола в течение нескольких дней подряд. В настоящее время разработы методики определения содержания кортизола в слюне (сбор слюны в домашних условиях), одноко их применение ограничено вследствие дороговизны • Повышение уровня АКТГ в плазме до 20 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение) — важный дифференциально-диагностический признак •• При глюкостероме вследствие чрезмерной продукции кортизола секреция АКТГ гипофизом подавляется, что приводит к снижению его уровня в плазме (менее 5 пг/мл) •• При синдроме эктопической продукции АКТГ или АКТГ-серетирующей аденомы гипофиза его концентрация составляет 10–20 пг/мл и выше.

Тем не менее для выявления синдрома Иценко–Кушинга обычно применяеют два скрининговых теста (более удобны).

• Тест суточной экскреции кортизола. Это наиболее достоверный тест для выявления суточной гиперпродукции ГК. Повышение более чем в 3–4 раза (относительно верхней границы нормы) свидетельствует о несомненном диагнозе синдрома/болезни Иценко–Кушига, тогда как при повышении в 2–3 раза необходимо проводить дифференциальную диагностику с псевдосиндромом Иценко–Кушинга. При проведении теста следует убедиться, что больной правильно собирал суточную мочу — для этого нужно определить в той же суточной моче количество креатинина.

• Ночной тест подавления дексаметазоном — тест первичной диагностики при подозрении на болезнь или синдром Иценко–Кушинга (введение экзогенного ГК в норме приводит к снижению выработки АКТГ и, следовательно, котризола). Больной принимает 1 мг дексаметазона внутрь в 11 ч вечера, а на следующее утро в 8 ч определяют содержание кортизола сыворотки •• Концентрация кортизола сыворотки крови менее 1,8 мкг% указывает на нормальное подавление АКТГ и кортизола дексаметазоном и позволяет исключить диагноз синдрома Иценко–Кушинга. В этом случае тест считают чувствительным, необходимости в дальнейшем уточнении диагноза нет •• У больных с болезнью или синдромом Иценко–Кушинга концентрация кортизола при проведении данного теста превышает 1,8 мкг% (обычно 5–10 мкг%). При получении подобных результатов тест не считают достаточно специфичным, поскольку возможны ложноположительные результаты (ожирение, алкоголизм, стресс, ХПН, анорексия, булимия; приём фенобарбитала, содержащегося, например, в препаратах типа «Корвалол», «Валокордин», тамоксифена, рифампицина).

При необходимости дальнейшего обследования применяют следующие тесты.

• Стандартный тест подавления дексаметазоном — надёжный тест диагностики синдрома/болезни Иценко–Кушинга, хотя чувствительность и специфичность данного теста составляют примерно 70%. Подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы исследуют при введении дексаметазона в низких дозах (0,5 мг дексамтезона, разделённого на 8 доз, каждые 6 ч внутрь в течение 2 дней) с измерением концентрации кортизола в сыворотке и уровня 17-ОКС в моче на второй день (ожидается снижение). В настоящее время перспективным считают сочетание стандартного теста подавления дексаметазоном с дополнительным введением кортиколиберина (1 мкг/кг в/в через 2 ч после приёма восьмого приёма дексаметазона). При проведении теста также возможно определение снижения экскреции 17-ОКС более чем на 50%.

• Ночной тест подавления большой дозой дексаметазона удобнее в исполнении, чем стандартный тест. Его применяют, когда содержание АКТГ промежуточное между 5 и 10 пг/мл. Концентрацию кортизола сыворотки крови определяют в 8 ч утра в течение двух дней подряд, в 11 ч вечера первого дня принимают 8 мг дексаметазона. Падение уровня кортизола сыворотки более чем на 50% на второй день указывает гипофизарное происхождение избыточного АКТГ в большей степени, чем на эктопическую продукцию АКТГ или первичную надпочечниковую патологию.

• Тест стимуляции кортиколиберином. Парентерально вводят кортиколиберин и через 15 мин измеряют уровень АКТГ и кортизола. При болезни Иценко–Кушинга показатели обычно повышены (для кортизола — более 1,4 мкг%), отсутствие ответа свидетельствует об эктопическом или надпочечниковом генезе гиперкортицизма.

Другие критерии • Нейтрофильный лейкоцитоз (иногда более 11´109/л) • Гипергликемия и глюкозурия • Гиперлипидемия • Гипокалиемия • Лимфопения • Эозинопения.

Инструментальные данные. Применение специальных методов исследования необходимо предварять тщательным лабораторным обследованием.

• Рентгенография черепа позволяет выявить макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника — остеопороз. Тем не менее для диагностики синдрома и болезни Иценко–Кушинга данный метод в настоящее время считают малоинформативным.

• При подозрении на болезнь Иценко–Кушинга (гипофизарное происхождение избыточной продукции АКТГ) необходимо проведение визуализирующих исследований головы •• КТ головы с введением контраста позволяет выявить около 50% аденом гипофиза •• МРТ с гадолиновым контрастом — метод выбора — повзоляет выявить около 75% таких опухолей •• Зачастую даже при МРТ не обнаруживают никаких изменений вследствие микроаденом очень небольшого размера или диффузной гиперплазии соотвествующих гипофизарных клеток. В этом случае полезно раздельное определение содержания АКТГ в крови из нижнего каменистого синуса и периферических вен. Забирают пробы крови из периферических вен и (путём катетеризации) из нижнего каменистого синуса твёрдой мозговой оболочки. Соотношение уровня АКТГ в крови синуса к уровню АКТГ в периферических венах больше 2,0 наблюдают при болезни Иценко–Кушинга, тогда как соотношение менее 1,5 характерно для синдрома эктопической продукции АКТГ.

• При подозрении на потологию надпочечников проводят следующие диагностические процедуры •• КТ брюшной полости, позволяющую выявить увеличение надпочечников (при их размерах более 4–6 см в первую очередь следует исключить карциному, для чего возможно проведение прицельной аспирационной биопсии под контролем КТ). Равномерное увеличение обоих надпочечников предполагает болезнь Иценко–Кушинга или синдром эктопической продукции АКТГ. Увеличение одного надпочечника при наличии соответствующей клиники предполагает глюкостерому • Радиоизотопное исследование с использованием 19-йодхолестерина, меченного радиоактивным йодом, выявляет двустороннюю гиперплазию в случае болезни Иценко–Кушинга или синдрома эктопической продукции АКТГ, при глюкостероме — несимметричное поглощение препарата.

• При подозрении на синдром эктопической продукции АКТГ: •• КТ грудной и брюшной полостей •• Сцинтиграфию с меченным октреотидом (клетки нейроэндокринных опухолей имеют рецепторы к соматостатину).

Диагностическая тактика. Заподозренный на основании анамнестических и клинических данных синдром Иценко–Кушинга после исключения экзогенного поступления ГК (даже ингаляционного или внутрисуставного) нуждается в верификации с помощью тщательного лабораторного обследования, преследующего цель выявления источника гиперпродукции ГК и зависимости состояния от АКТГ. Специальные инструментальные методы исследования (головы, надопочечников или грудной полости) назначают для окончательной верификации диагноза после того, как сформулировано обоснованное лабораторными находками предположение о причине синдрома Иценко–Кушинга.

Дифференциальная диагностика • Функциональный гиперкортицизм при алкоголизме (в настоящее время его обзначают термином «алкоголь-индуцированный псевдосиндром Иценко–Кушинга») и при беременности • Депрессивные расстройства — зачастую они проявляются в том числе изменениями функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с гиперпродукцией ГК и вторичным развитием умеренно выраженного синдрома Иценко–Кушинга. С другой стороны, синдром Иценко–Кушинга может проявляться эмоциональной лабильностью и депрессией, поэтому сочетание обоих состояний требует тащателного поиска первопричины • Ожирение, протекающее с артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена • Адреногенитальный синдром.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Лечение синдрома/болезни Иценко–Кушинга зависит от причины. Ятрогенный синдром (лечение обязательно и в этом случае) предполагает постепенную отмену ГК (с заменой их при необходимости на другие иммунодепрессанты).

При синдроме Иценко–Кушинга с гиперпродукций ГК метод выбора — хирургическое удаление причинно-значимой опухоли (гипофиза, надпочечников, лёгких). При неффективности или невозможности хирургического лечения (что чаще бывает при синдроме эктопической секреции АКТГ или метастатической карциноме) предпринимают попытку медикаментозного лечения. К сожалению, последнее часто оказывается неэффективным, и тогда прибегают к двусторонней адреналэктомии. При АКТГ-продуцирующей аденоме гипофиза часто прибегают в т.ч. к лучевой терапии.

Лекарственная терапия. Для обеспечения «лекарственной адреналэктомии» применяют такие препараты, как митотан, кетоконазол, аминоглутетимид. Однако в дозах, вызывающих снижение синтеза кортизола, эти препараты зачастую токсичны. Поэтому при их назначении необходимо тщательно наблюдать за пациентом, оценивая эффективность проводимой терапии по уровню суточной экскреции кортизола • Препарат выбора для длительного приёма — кетоконазол. Он ингибирует как синтез кортизола, так и скорее всего АКТГ • В настоящее время проводят исследования эффективности препаратов, уменьшающих векрецию АКТГ и кортиколиберина — бромокриптин, октреотид, вальпроевая кислота, ципрогептадин.

Лучевая терапия. Её применяют при неэффективности проводимого лечения — хирургического или медикаментозного, обычно в комбинации с ними. Лучевая терапия увеличивает эффект медикаментозного лечения.

Хирургическое лечение

• Метод выбора при болезни Кушинга — транссфеноидальная резекция аденомы гипофиза при максимально возможном сохранении его функций. В настоящее время становится доступной эндоскопическая методика. Операция успешна в 60–80% случаев и сопровождается установлением в последующем нормальной функции гипофиза и надпочечников и излечением синдрома Иценко–Кушинга. При неээфективности обычного хирургического лечения необходимо иметь ввиду возможность проведения операции на гипофизе по контролем МРТ.

• При эктопической продукции АКТГ проводят хирургическое лечение выявленной опухоли; при его невозможности показаны лекарственное лечение или двусторонняя адреналэктомия.

• При опухоли надпочечников обычно проводят одностороннюю адреналэктомию.

• Двусторонняя адреналэктомия показана в двух случаях: •• неэффективность проводимой ранее терапии (хриругической, лучевой, лекарственной); •• необходимость быстрой нормализации концентрации в крови кортизола. Процедура излечивает болезнь Иценко–Кушинга, но у больного развивается болезнь Аддисона и возникает необходимость пожизненного возмещения стероидов (ГК и минералокортикоидов). Кроме того, в некоторых случаях вслед за адреналэктомией развивается синдром Нельсона, при котором аденома гипофиза начинает быстро расти, т.к. она больше не ингибируется повышенным уровнем кортизола.

Осложнения • Остеопороз • Предрасположенность к гнойно-воспалительным заболеваниям • Гирстутизм • СД • Артериальная гипертензия • Адреналовый криз • Пангипопитуитаризм • Несахарный диабет • Следует иметь ввиду, что при повышенном содержании в крови ГК клиническая картина острой патологии брюшной полости может быть крайне скудной.

Прогноз. Зависит от причины состояния, а также возможности и эффективности проведения оперативного лечения.

Сокращение. 17-ОКС — 17-оксикортикостероиды.

МКБ-10 • E24 Синдром Иценко-Кушинга

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга

Диагностировать заболевание сложно, понадобятся многочисленные тесты, аппаратное и лабораторное обследование.

Диагностика синдрома Иценко-Кушинга включает:

• Анализ мочи на определение суточного выделения свободного кортизола.
• Дексаметазоновые пробы: малая и большая. Малая проба заключается в поэтапном определении показателя кортизола в крови до приема глюкокортикостероида и после приема. В качестве препарата используется дексаметазон – гормональное средство с антигистаминным и противовоспалительным эффектом. После приема дексаметазона концентрация кортизола в норме снижается в два раза и более. При заболевании уровень кортизола повышается либо остается неизменным. Большая дексаметазоновая проба проводится аналогично, разница только в дозе медикаментов. Цель – дифференциальная диагностика синдрома Иценко-Кушинга и определение его конкретного вида.
• МР-томография головного мозга для исключения гипофизарной аденомы.
• Компьютерное или магнитно-резонансное обследование надпочечников.
• Рентгенологические методы диагностики позволяют выявить осложнения болезни, компрессионные переломы позвоночного столба.
• Анализ крови общий и биохимия крови для выявления сахарного диабета стероидного генеза и электролитных нарушений.

По результатам диагностических процедур выбирается тактика лечения, индивидуально подбирается дозировка медикаментов, составляется протокол лечебных мероприятий.

Анализы и диагностика

Если человек отмечает у себя проявления части из описанных выше признаков, ему необходимо незамедлительно обращаться к эндокринологу.

Чтобы установить диагноз, врач изначально проводит осмотр, после чего назначает пациенту проведение необходимого комплекса исследований:

• Лабораторное исследование крови и мочи на содержание гормонов. Обязательно необходимо определить уровень кортикостероидов и АКТГ.
• Проводятся также гормональные пробы. Для этого изначально пациент сдает кровь для определения уровня гормонов, после чего принимает препарат (Синактен, Дексаметазон и др.) и спустя определенное время снова сдает кровь.
• Биохимический анализ крови – позволяет определить наличие нарушений в организме, а также выявить сахарный диабет.
• Проводится рентген черепа и области турецкого седла, чтобы определить размеры гипофиза пациента.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография – проводят с целью подробного изучения особенностей гипофиза и структур мозга.
• Рентген костей скелета – проводят, чтобы определить наличие остеопороза и патологических переломов.

Лечение синдрома Иценко-Кушинга

Выбор схемы лечения синдрома Иценко-Кушинга

зависит от причин, которые вызвали развитие данной патологии. Терапия проводится в эндокринологическом отделении стационара.

При лекарственном синдроме делается подбор индивидуальных терапевтических схем и минимальных доз препаратов для того, чтобы снизить отрицательное влияние глюкокортикоидов на организм. Медикаментозное лечение синдрома Иценко-Кушинга заключается в использовании фармсредств дофаминергического действия, угнетающих секрецию адренокортикотропина, антисеротониновых препаратов, блокаторов синтеза стероидов. Ингибиторы используются двух типов: только блокирующие продукцию стероидов, и которые блокируют синтез, одновременно вызывая разрушение кортикальных клеток. Как только установлен диагноз синдром Иценко-Кушинга, сразу же назначаются блокаторы кортикостероидных гормонов. Они применяются перед оперативным вмешательством, а также после облучения.

При опухолях гипофиза, легких, надпочечников показано хирургическое удаление онкоочага. Современные визуальные диагностические методики позволяют поставить точный диагноз синдром Иценко-Кушинга, установить локализацию и объем ракового очага. Это важно, чтобы выбрать оптимальную хирургическую тактику и не навредить здоровым тканям в ходе операции.

Аденомэктомия эффективна в 80% случаях. После вмешательства и проведения непродолжительного курса заместительной терапии, в относительно короткие сроки восстанавливаются гипоталамо-гипофизарные связи. Процент рецидива составляет от 12 до 20. При односторонней адреналэктомии эффективна протонотерапия на зону гипофиза при отсутствии гипофизарного новообразования. Двусторонняя адреналэктомия осуществляется в крайних случаях. После операции пациенты проходят заместительную терапию пожизненно, регулярно наблюдаются у специалиста, не занимаются тяжелым трудом.

Пациентам, которым хирургическое вмешательство противопоказано (при крайне тяжелой форме болезни), возможно проведение лучевой терапии. Курс лечения в этом случае составляет шесть недель. Также при злокачественном новообразовании с метастазами показано облучение. При невозможности удалить опухоли проводится медикаментозное лечение препаратами «Кетоконазол», «Митотан». Перед операцией пациенту необходимо пройти медикаментозную подготовку.

С этой целью назначают:

• Для снижения глюкозы — инсулин.
• Гипотензивные препараты.
• Препараты кальция для укрепления костной ткани.
• Препараты калия.
• Антидепрессанты.
• Анаболические стероиды.

При гиперплазии надпочечников в настоящее время часто применяется методика деструкции. Под контролем визуальной диагностики (УЗИ или КТ) вводится склерозирующее вещество, которое разрушает гиперпластическую ткань надпочечных желез. Склерозирующее вещество состоит из 96% этилового спирта и рентгеноконтрастного компонента (76% урографин) 3:1. Обычно деструкция используется в комплексе с облучением и/или хирургическим вмешательством.

В комплексной лечебной программе назначаются симптоматические препараты:

• Гипотензивные средства.
• Лекарства, понижающие уровень глюкозы.
• Препараты калия.
• Терапия остеопороза: кальцитонины, витамин D, бисфосфонаты, анаболические стероиды.
• Антидепрессанты и успокаивающие средства.
• Витамины и иммуностимуляторы.

Все пациенты с синдромом, особенно послеоперационные, наблюдаются продолжительное время эндокринологом, невропатологом, гинекологом-эндокринологом, кардиологом.

Классификация

В процессе диагностики определяется эндогенный и экзогенный гиперкортицизм.

• Эндогенный синдром Кушинга – следствие слишком активной выработки надпочечниками глюкокортикоидов.
• Экзогенный синдром Кушинга – следствие приема глюкокортикостероидных лекарств в слишком больших дозах с целью заместительной терапии. Эта форма болезни может развиваться вне зависимости от формы лекарств: это могут быть как таблетки или растворы для инъекций, так и местные средства.

В свою очередь выделяются следующие формы эндогенного гиперкортицизма:

• АКТГ-независимый, то есть первичный. Его также подразделяют на несколько разных типов.
• АКТГ-зависимый, то есть вторичный. В таком случае чрезмерное количество АКТГ синтезирует гипофиз либо, в более редких случаях, опухоль, которая располагается вне гипофиза. Реже всего речь идет об эктопической секреции КРГ.

АКТГ-независимый гиперкортицизм связан с такими явлениями:

• Автономные опухоли надпочечников — это аденомы, как правило, одиночные, реже – множественные. Те опухоли, которые происходят из пучковой зоны, продуцируют только гормон кортизол. Другие типы опухолей – смешанные или опухоли из сетчатой зоны – кроме кортизола, синтезируют и андрогены. При избытке в организме кортизола вследствие ингибирования секреции КРГ и АКТГ атрофируются ткани коры надпочечников – как пораженной, так и здоровой железы . Иногда также появляются множественные узлы коры надпочечника.
• Макронодулярная гиперплазия надпочечников – эта форма связана с эктопическими рецепторами в коре надпочечников, которые реагируют на стимуляцию нетипичными раздражителями. Чаще всего это желудочный ингибиторный пептид, который выделяется после приема пищи в пищеварительном тракте. Но стимулирующие факторы могут быть и другими — вазопрессин, катехоламины, ТТГ, ЛГ, ХГЧ, ФСГ, большие концентрации эстрогенов, пролактина.
• Микронодулярная гиперплазия надпочечников – семейная форма и спорадическая форма, когда гиперплазию коры надпочечников провоцируют иммуноглобулины. Как и при других формах независимого гиперкортицизма может происходить атрофия ткани надпочечника между узелками.

Профилактика синдрома Иценко-Кушинга

Профилактика синдрома Иценко-Кушинга сводится к применению своевременных лечебных мер и недопущению возникновения осложнений, поскольку при необратимых последствиях погибает до 50% больных. При злокачественной кортикостероме пятилетний рубеж преодолевает до 25% больных. Прогноз относительно благоприятный, если причина синдрома Иценко-Кушинга

— кортикостерома доброкачественного характера, при этом у 80% пациентов функционирует здоровая надпочечная железа. На выживаемость и качество дальнейшей жизни влияет своевременная диагностика, наличие осложнений, эффективность медикаментозной терапии и хирургического вмешательства.

В целях профилактики синдрома Иценко-Кушинга для недопущения необратимых последствий, необходимо регулярно проходить скрининговые тесты и наблюдаться у специалистов, не работать на вредном производстве, особенно в ночные смены, избегать физических нагрузок.

Синдром Иценко-Кушинга — это заболевание, включающее в себя сразу несколько патологических состояний, причинами развития которых является повышенный синтез в организме глюкокортикоидов, что оказывает отрицательное влияние на работу большого количества органов. В том числе нарушается репродуктивная функция. Для ее восстановления при синдроме Иценко-Кушинга, если вы желаете иметь детей, обращайтесь в клинику «АльтраВита». Мы поможем решить проблему.

Лечение народными средствами

В процессе лечения болезни народные методы могут помочь привести в норму возросший вследствие гормонального дисбаланса аппетит. Вполне уместно применять и травяные сборы, нормализующие кровяное давление. Но при таком сложном диагнозе применение любого народного способа лечения пациент должен обязательно предварительно обсудить с лечащим врачом. Такие методы являются только вспомогательными в процессе основной терапии.

Можно применять следующие народные методы лечения:

• Взять равные части сушеного сырья трав: крапиву, спорыш, хвощ полевой, цетрария исландская, пикульник. Все тщательно перемешать и залить 0,5 л воды. Довести до кипения и продержать 15 минут на очень маленьком огне. Процедить и пить по 100 г отвара дважды в день после приема пищи.
• Взять равные части листьев таких растений: медуница, черная смородина, калина, череда. Залить 0,5 л кипятка и оставить на 1 час. Пить 3 раза в день по 20 г настоя. Поскольку медуница лекарственная является одним из наиболее эффективных лекарственных растений для терапии болезни Иценко-Кушинга, можно готовить отвар это травы (30 г сухого сырья на 1 л воды) и пить по стакану отвара трижды в день.
• Взять равные части сушеного сырья трав: корень солодки и петрушки, плоды можжевельника, трава любистка и одуванчика. Все залить 1 л кипятка и настаивать 12 часов. Пить 3 раза в день по 100 г настоя.
• Взять 50 г ягод шелковицы, черной и белой, залить их 0,5 л кипятка и держать полчаса на очень медленном огне. Пить такое средство вместо чая.
• Залить 20 г сухого корня аира 300 мл кипятка и держать на маленьком огне 10 минут, не доводя до кипения. Пить 3 раза в день по 10 мл.
• Траву вербены лекарственной (15 г) залить 200 мл кипятка, подождать полчаса. Пить 2 раза в день по половине стакана.
• Взять равные части пустырника, ромашки, мяты, шиповника и шлемника, смешать и отмерить 3 ст. л. сырья. Залить 1 л воды и настаивать один час. Пить 3 раза в день по половине стакана.
• Взять равные части плодов боярышника, фенхеля, черноплодной рябины, корня валерианы, травы хвоща полевого и василька. Все измельчить и 3 ст. л. сырья залить 0,5 л кипятка. Через 30 мин. процедить и пить по 70 г 4 раза в день.

Последствия и осложнения

Очень важно своевременно начать лечение синдрома Кушинга. Если этого не сделать, заболевание может привести к опасным последствиям. У людей с тяжелой стадией болезни могут развиться следующие осложнения:

• пиелонефрит;
• остеопороз;
• инсульт;
• сепсис;
• почечная недостаточность в хронической форме;
• мочекаменная болезнь;
• грибковые и гнойные поражения кожи;
• угроза невынашивания беременности;
• летальный исход.

Список источников

• Бельченко Л.В, Клинико-биохимические и компьютерно-томографические критерии диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва 1991 г, 25с.
• Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 62—81. — 576 с.
• Комиссаренко И.В., Ефимов А.С. Лечение болезни Иценко-Кушинга. //Пробл. Эндокринологии.// 1973г., Т.19, №1, С108-112
• Марова Е.И. Алгоритм диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга // Пробл. эндокринол. -1992. № 1. — С. 39
• Тишенина Р.С. Гормонально-метаболические аспекты болезни Иценко-Кушинга и различных форм ожирения. Автореф. дисс докт мед. наук. Москва 1990г, 49с.