Гиперандрогения у женищин: диагностика и лечение повышения андрогенов у женщин

При повышении андрогенов в крови у женщин у них начинают проявляться некоторые мужские характеристики (огрубление голоса, обильная растительность на некоторых участках тела). Если долгое время не лечить гиперандрогению у женщин, то это может привести к бесплодию.

Гиперандрогения у женщин очень редко протекает бессимптомно, поэтому стоит внимательно относится к изменениям у своем организме и появлению нежелательных волос.

Можно выделить несколько видов данного заболевания:

яичникового генеза — симптомы проявляются неожиданно, возникают из-за нарушения в яичниках, при котором андрогены не превращаются в эстрогены (женские половые гормоны) под действием ферментов (нередко причиной этой дисфункции становится опухоли в зоне яичников или поликистоз яичников);
гиперандрогения надпочечникового генеза — может очень долго протекать бессимптомно, переходя в более тяжелые стадии. Чаще всего развивается из-за генетических особенностей или опухоли надпочечников, спровоцированных стрессовыми ситуациями, изменением гормонального фона при беременности и т.п.;
смешанного генеза — сочетает в себе нарушения в работе яичников и надпочечников, является наиболее сложной формой гиперандрогении, так как причиной такого состояния становятся нарушения в работе гипоталамуса и нейроэндокринные расстройства;
транспортная — возникает при невозможности связывания половых гормонов из-за нехватки в ней глобулина;
центральная и периферическая — возникает из-за нарушений в работе гипофиза и гипоталамуса, нарушается образование гормона ФСГ, который участвует в формировании эстрогенов из андрогенов, как следствие возрастание андрогенов и угнетение эстрогенов.

Причины гиперандрогении

Факторами, приводящими к развитию гиперандрогении, являются:

генетическая предрасположенность (обычно проявляется в первые годы жизни);
дисфункции органов, вырабатывающих половые гормоны (гипофиз и гипоталамус могут работать неправильно, а это напрямую влияет на работу яичников и всю гормональную систему);
При синдроме инсулинорезистентности;
ненормальное развитие коры надпочечников;
при новообразованиях на яичниках и надпочечниках образовывается излишнее количество андрогенов (мужских половых гормонов);
СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
опухоль гипофиза (новообразование в этой части мозга провоцирует излишнее образование гормона пролактина);
прием стероидных гормонов;
при отсутствии менструаций у женщин нарушается гормональный баланс и может стать причиной гиперандрогении;
патологии щитовидной железы;
патологии желчевыводящих путей;
хронические заболевания печени и почек;
неконтролируемый или неправильный прием оральных контрацептивов;
низкий уровень глобулина в крови;
разрастание тканей яичников.

Чтобы поставить диагноз гиперандрогения и определить причины необходима тщательная диагностика организма пациента.

Симптомы

Признаки патологии в зависимости от причины ее вызвавшей имеют различную степень выраженности. Во многих случаях гиперандрогения развивается крайне медленно и может ярко не выражаться (например, при синдроме поликистозных яичников). К основным признакам нарушения можно отнести:

угревая сыпь, акне;
жирность кожи головы при соблюдении правил личной гигиены;
нерегулярный менструальный цикл, либо его отсутствие;
избыточные волосы на лице (усы, борода, бакенбарды), руках, спине и т.д.;
одним из проявлений гиперандрогении у женщин может стать бесплодие;
недоразвитые молочные железы;
огрубение голоса у женщин;
позднее начало первых менструаций.

Диагностика гиперандрогении

Врач сможет диагностировать гиперандрогению, опираясь на полученный от пациента анамнез и проведенные инструментальные исследования организма.

Специалист знает, что данная патология в разном возрасте может иметь различные проявления, поэтому будет задавать множество вопросов и тщательно анализировать ответы на них:

как давно пациент заметил у себя гирсутизм (лишние волосы на теле);
скорость роста волос;
длительность менструального цикла, их характер, болезненность, периодичность;
в каких именно местах на теле существует переизбыток волос (грудь, спина, бедра, живот и т.д.);
развитость вторичных половых признаков;
качество тела пациента, есть ли лишний вес, где происходит наибольшее накопление жира;
какие лекарственные препараты принимались, гормональная терапия.

На основании полученных от пациента данных, врач может назначить такие варианты исследования организма:

сдача анализа крови на определение концентрации в ней различных гормонов ( тестостерон, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, кортизол, прогестерон и др.);
может браться генетический анализ крови на выявление наследственных мутаций;
сдача анализа мочи на определение в ней андрогенов и их следов;
ультразвуковое исследование органов малого таза и надпочечников или МРТ этих органов.

Стоит с особой внимательность отнестись ко всем процедурам диагностики, назначенных врачом, так как нередко встречаются случаи, когда при нормальных показателях гормонов в крови или при нормальном состоянии органов на УЗИ может присутствовать гиперандрогения. В таких случаях патологию можно увидеть только опираясь на множество показателей.

Профилактика

Придерживаясь простых правил в течение жизни, можно не допустить появления надпочечниковой гиперандрогении или любого другого типа.

Основные профилактические меры:

ежегодное посещение врача-гинеколога;
минимизация стрессовых ситуаций (эмоциональных, а также физических);
не злоупотреблять курением, наркотическими средствами, дурманящими, а также алкоголем;
насыщенный рацион питания (клетчатка, белок, полезные жиры без злоупотребления углеводами, острой пищи, жареной и т.д.);
своевременно начинать лечение заболеваний, чтобы избежать осложнений и не затронуть другие органы и системы.

Причины повышения андрогенов у женщин

К основным причинам развития гиперандрогении относятся:

врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром), развивающаяся вследствие недостаточности фермента, который необходим для образования гормона кортизола. Эта недостаточность, в свою очередь, обусловлена мутацией гена, кодирующего фермент;
болезнь Иценко-Кушинга, при которой надпочечники продуцируют чрезмерное количество кортикостероидов, что обусловлено повышенной продукцией адренокортикотропного гормона гипофизом;
синдром поликистозных яичников – полиэндокринная патология, которая характеризуется избыточной продукцией андрогенов яичниками. Гиперандрогения является одним из симптомов СПКЯ и выявляется более чем у половины пациенток с этим диагнозом (чаще всего обнаруживается такой внешний признак, как гирсутизм – оволосение по мужскому типу);
опухоли яичников или надпочечников;
прием некоторых препаратов (например, анаболических стероидов). Тот же эффект могут оказывать гестагены, хотя в современных препаратах андрогенная активность максимально снижена.

Нормальные показатели андрогенов в крови человека

В организме женщины определяется несколько андрогенов. Так, в норме тестостерона у женщины 0,2-2,0 нг/мл, кортизола от 190 до 750 нг/мл, а альдостерона не больше пятнадцати нанограмм в одном миллилитре. Уровень прогестерона и эстрадиола меняется в зависимости от фазы цикла. Так, в фолликулиновую фазу эстрадиола должно быть 0,17, а прогестерона 1,59 нмоль/л. Во время овуляции их концентрация возрастает соответственно до 1,2 и 4,77 нмоль/л. В лютеиновую фазу количество этих гормонов максимальное: эстрадиола 0,57, а прогестерона 29,6 моль/мл.

Диагностика гиперандрогении

В ходе диагностических мероприятий врач использует различные методы.

Сбор анамнеза и внешний осмотр пациентки

При первичном обращении доктор выясняет, какие жалобы предъявляет пациентка, когда появились симптомы, как устанавливался менструальный цикл и насколько он регулярный, были ли беременности и роды. Помимо этого, необходимо сообщить специалисту о наличии у родственниц таких патологий, как поликистоз яичников, сахарный диабет, дисфункция коры надпочечников.

Часто гиперандрогения характеризуется рядом признаков, которые типичны для мужчин (рост волос на лице и теле по мужскому типу, сужение бедер и расширение плечевого пояса, залысины на лбу и в области темени, снижение тембра голоса), а также наличием дерматологических проблем (в частности, акне и жирность кожи), которые выявляются при внешнем осмотре.

Гинекологический осмотр

Врожденная гиперандрогения становится причиной аномалий развития половых органов, к которым относятся частичное сращение половых губ, пенисообразный клитор, урогенитальный синус.

УЗИ органов малого таза и надпочечников

Ультразвуковое исследование дает возможность определить состояние органов, а также наличие или отсутствие изменений, характерных для патологий, являющихся причиной гиперандрогении. Например, при синдроме поликистозных яичников визуализируется двустороннее увеличение объема яичников с наличием более 12 фолликулов в одном яичнике, расположенных под утолщенной оболочкой. Также этот метод позволяет исключить андрогенпродуцирующие опухоли этих органов. В некоторых случаях для уточнения диагноза может быть назначено проведение КТ или МРТ.

Лабораторные исследования

В ходе исследований врач определяет уровень андрогенов, продуцируемых яичниками и надпочечниками. Помимо этого, имеет значение определение концентрации и соотношение гонадотропинов.

Таким образом, пациентке назначаются следующие анализы:

тестостерон (общий и свободный) в плазме крови;
17-ОН прогестерон (в плазме крови и моче);
ДГЭА-С, кортизол в плазме крови;
гонадотропины, продуцируемые гипофизом (ЛГ и ФСГ).
АМГ, ТТГ, АКТГ, пролактин.

Дополнительно врач может назначить проведение пробы с АКТГ, кариотипирование. Чтобы исключить опухоль гипофиза, требуется МРТ головного мозга. Иногда нужно дополнительно проконсультироваться с эндокринологом и генетиком.

Андрогены играют важную роль в жизнедеятельности организма, определяя не только мужскую половую дифференциацию, но и оказывая существенное влияние на различные звенья репродуктивной и других систем у женщин. Синдром гиперандрогении (ГА) — патологический симптомокомплекс, обусловленный избыточным действием андрогенов на органы и ткани-мишени у женщин [1, 3, 6]. Синдром ГА характеризуется повышенной продукцией андрогенов в яичниках, надпочечниках и периферических тканях (жировая ткань, печень, кожа, мышечная ткань и др.), кроме того, может иметь место нарушение чувствительности и количества рецепторов к андрогенам.

Синтез андрогенов в яичниках происходит в основном в клетках овариальной стромы, хилюсных клетках и клетках внутренней теки, в надпочечниках — главным образом, в клетках сетчатой зоны коры, а во время беременности и в плаценте. Основные пути биосинтеза стероидных гормонов в яичниках и коре надпочечников сходны, что объясняется происхождением яичников и надпочечников из одного зачатка. Синтез андрогенов в яичниках регулируют ЛГ, инсулиноподобный фактор роста и цитохром Р450, последний участвует в процессе ароматизации андрогенов в эстрогены и регулируется ФСГ.

Нарушение биосинтеза, транспорта и метаболизма андрогенов обусловливает многообразие вариантов клинических проявлений гиперандрогении у женщин, которые варьируют от акне и гирсутизма до явно выраженной вирилизации и нарушения репродуктивной функции.

Различают следующие виды андрогенных половых стероидов: тестостерон, дигидротестостерон (ДГТ), андростендион, андростендиол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С).

Исходным веществом для синтеза стероидных гормонов, в том числе и андрогенов, является холестерин, поступающий в организм преимущественно с продуктами животного происхождения или синтезирующийся в печени. Из холестерина образуется прегненолон, который под действием фермента 17α-гидроксилазы преобразуется в 17-гидроксипрегненолон, а затем в ДГЭА. ДГЭА, в свою очередь, может преобразовываться в тестостерон, андростендиол, андростендион и в ДГЭА-С.

Тестостерон характеризуется небольшой биологической активностью и слабым связыванием с андрогенными рецепторами (АРц). Тестостерон в незначительном количестве также может секретироваться надпочечниками. Синтез, секреция и регуляция уровня тестостерона осуществляются под контролем ЛГ и ФСГ.

В клетках внутренней оболочки фолликула тестостерон может превращаться в эстрогены, способствуя развитию молочных желез. Концентрация тестостерона во время беременности увеличивается.

ДГТ

— биологически активная форма тестостерона, образующаяся из него под воздействием фермента 5α-редуктазы. ДГТ гораздо сильнее связывается с андрогенными рецепторами тканей, чем его предшественник тестостерон, так что, несмотря на меньшую концентрацию, обладает более выраженным андрогенным эффектом. АРц — лабильный белок, составляющий около 0,001% от общего количества клеточного белкового содержимого. Рецептор активируется при связывании с ним стероидного гормона.

Андростендион

образуется в яичниках, а в небольших количествах гормон секретируется корой надпочечников. Андростендион является промежуточным продуктом при образовании как тестостерона, так и эстрона в жировой ткани и в печени. Андростендион имеет относительно слабую андрогенную активность (примерно, менее 20% от активности тестостерона).

Повышенные уровни андростендиона могут свидетельствовать о врожденной вирилизирующей гиперплазии надпочечников, синдроме поликистозных яичников, стромальном гипертекозе яичников, дефиците 3β-гидроксистероиддегидрогеназы и др. Высокие концентрации андростендиона распространены при вирилизирующих опухолях надпочечников или яичников.

Андростендиол

— второстепенный андроген, секретируемый яичниками, в небольших количествах секретируется корой надпочечников. Андрогенное действие андростендиола значительно слабее, чем у тестостерона. Андростендиол — основной источник андрогенов, ароматизируемых в эстрогены в периферических тканях (в большей степени ароматизируется в эстрогены, чем тестостерон).

В пучковой и сетчатой зонах надпочечников синтезируются андрогены из предшественника 17α-гидроксипрегненолона. Наиболее распространенными андрогенами надпочечников являются ДГЭА и ДГЭА-С, которые могут превращаться друг в друга. Важно отметить, что андрогенная активность надпочечниковых гормонов ДГЭА и ДГЭА-С в основном обусловлена их возможностью трансформироваться в тестостерон, хотя в самих надпочечниках тестостерон образуется в незначительном количестве.

ДГЭА

оказывает действие на АРц, слабый андроген. Метаболизм ДГЭА очень интенсивен. Концентрация ДГЭА в крови примерно в 300 раз ниже таковой ДГЭА-С.

ДГЭА характеризуется циркадным типом секреции с максимальным уровнем в утренние часы. Важно отметить, что изменение концентрации связывающих белков не влияет на содержание ДГЭА. ДГЭА является источником половых стероидов за счет периферической конверсии в период менопаузы.

ДГЭА-С

— метаболит ДГЭА, образуется путем добавления к молекуле последней сульфатной группы при участии ферментов-сульфотрансфераз. ДГЭА-С вырабатывается почти полностью в коре надпочечников (95%), а 5% — в яичниках. В процессе метаболизма ДГЭА-С в периферических тканях образуются тестостерон и ДГТ. С возрастом производство ДГЭА-С в организме снижается.

ДГЭА-С обладает относительно слабой андрогенной активностью (слабее ДГЭА), но его активность усиливается благодаря относительно высоким концентрациям в сыворотке, намного превосходящим уровни тестостерона, а также вследствие слабой аффинности к стероидсвязывающему β-глобулину.

Следует иметь виду, что у пациенток с врожденной гиперплазией надпочечников глюкокортикоидные препараты угнетают секрецию ДГЭА-С, но уровень ДГЭА-С не подавляется у больных с опухолями надпочечников и нейэндокринными АКТГ-продуцирующими опухолями. Низкие уровни ДГЭА-С могут иметь место при гипофункции надпочечников и щитовидной железы.

Андрогены в крови циркулируют в свободном и связанном с белками состоянии. Биологическая активность андрогенов сохраняется при свободном и связанном с альбумином состоянии. Ведущую роль в связывании андрогенов играет глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), синтезирующийся в печени. Приблизительно 78-80% андрогенов связывается с ГСПГ, 19-20% — с альбуминами и лишь небольшая часть тестостерона (1-3%) свободно циркулирует в крови и проявляет биологическую активность.

Повышению уровня ГСПГ в крови способствуют эстрогены, тиреоидные гормоны, беременность, а понижению содержания ГСПГ — глюкокортикоиды, андрогены, гормон роста, синтетические прогестины, инсулин.

Концентрация ГСПГ в плазме повышается под действием эстрогенов в 5-10 раз и в 2 раза снижается под влиянием тестостерона. У женщин концентрация ГСПГ в 2 раза выше, чем у мужчин, поскольку его синтез стимулируют эстрогены. Повышение концентрации гормонов щитовидной железы в сыворотке крови приводит к увеличению уровня ГСПГ в 8 раз, а недостаток этих гормонов — к его уменьшению.

ДГЭА, ДГЭА-С и андростендион в большей степени связаны с альбумином, а тестостерон и ДГТ, главным образом, связываются с ГСПГ.

Клинические проявления

Синдром ГА характеризуется комплексом симптомов, которые могут встречаться в различных сочетаниях: огрубение голоса (барифония), атрофия молочных желез, невынашивание беременности, дисменорея, ановуляция, аменорея, бесплодие, маскулинизация, гипертрофия клитора, выраженный гирсутизм, андрогенная алопеция, себорея, гипертекоз и др.

ГА приводит к серьезным нарушениям женской репродуктивной системы. В частности, при ГА часто отмечаются невынашивание беременности, ановуляция и эндокринное бесплодие, нарушения менструального цикла и др. Нарушение менструальной функции проявляется в виде дисменореи, олиго-, аменореи, опсоменореи, не исключается и развитие менометроррагии и др.

Мишенями андрогенов в коже являются волосяные фолликулы и сальные железы.

Андрогены, стимулируя волосяной фолликул, приводят к увеличению роста волос и превращению пушковых волос в терминальные. Терминальные волосы — жесткие, длинные обычно пигментированные, локализуются вокруг сосков, на верхней губе, внутренней поверхности бедер, нижней части живота. Для определения избыточного роста волос используются термины «гирсутизм» и «гипертрихоз». Гирсутизм — это избыточный рост стержневых, темных волос у женщин по мужскому типу в андрогензависимых зонах. Гипертрихоз выражается в избыточном росте и появлении грубых пигментированных волос на участках кожи, где в норме расположены пушковые.

Оценка степени выраженности гирсутизма и лечебный мониторинг осуществляются с использованием шкалы Ferrimana-Gallwey (1961) и ее модификации, о наличии гирсутизма свидетельствует сумма 8 баллов и больше.

Сальные железы наиболее чувствительны к повышенной активности андрогенов. ГА способствует избыточной секреции кожного сала (себум) и закупорке волосяного фолликула, степень выраженности которых зависит от генетически детерминированного различия в чувствительности волосяного фолликула к андрогенам.

Андрогены, стимулируя рецепторы, расположенные на поверхности сальной железы, приводят к повышенной секреции кожного сала и изменению его состава. Кожа приобретает неприятный «жирный» блеск. Себорея на волосистой части головы создает условия для активации условно-патогенных грибов Pityrosporum ovale

или
Malassezia furfur
. Результатом этого процесса является изменение цикла развития эпидермальных клеток и накопление большого количества жирных белесовато-желтых чешуек, которые являются ни чем иным, как перхотью.

ГА ускоряет образование новых клеток в сальной железе (кератонизация). Увеличивается количество слущенных клеток внутри фолликула. Кожное сало, массы кератина и слущенных клеток могут закупоривать устье фолликула. Вышеописанное способствует формированию пробки-комедона (угри). В дальнейшем образование кожного сала нарастает, при этом пробка-комедон не дает ему выхода на поверхность, фолликул разбухает от сала и в нем накапливаются бактерии, которые вызывают воспаление фолликула, таким путем появляются воспалительные элементы угревой сыпи.

При ГА нередко отмечается манифестация алопеции. Андрогенное облысение составляет 95% всех типов облысения у женщин. Выпадение или прорежение волос, как правило, отмечается на макушке и в теменной области, редко принимает диффузный характер. Механизм развития андрогензависимой алопеции связывают с повышенной продукцией в фолликуле активной формы андрогенов — ДГТ, который вызывает в клетке фолликула повышенный синтез белков с последующей атрофией последнего. Наблюдается спазм сосудов, ухудшение питания фолликула. В связи с укорочением анагеновой фазы длина волоса становится короче, теряется пигмент. В результате стержневой волос переходит в пушковый, фолликул уменьшается в размерах и полностью атрофируется. Причем выпадение волос нередко сочетается с повышением продукции кожного сала.

Следует иметь виду, что в отсутствие ГА развитие алопеции у женщин может быть обусловлено генетической предрасположенностью, дефицитом массы тела, анемией, нарушением функции щитовидной железы, алиментарным фактором, а также применением некоторых лекарственных препаратов.

Косметические дефекты, в основе которых лежит андрогензависимая дермопатия, — причина глубоких психоэмоциональных нарушений у женщин. Изменения психики, особенно у молодых девушек, характеризуются симптомами депрессии. Пациентки подавлены и практически всегда видят причину своих неудач в дефектах внешности, с трудом находят контакт и предпочитают избегать социальных связей, нередко испытывают проблемы с налаживанием семейной жизни, карьерным ростом на работе.

На синтез андрогенов в тека-клетках влияют инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный фактор роста и др. Факторы роста под действием инсулина и соматотропного гормона гипофиза стимулируют продукцию андрогенов, что предопределяет развитие инсулинорезистентности/гиперинсулинемии, ожирения. В связи с чем необходимо выявление и коррекция факторов риска метаболических нарушений у женщин с ГА: артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия и прогрессирующий атеросклероз.

Различают яичниковую и надпочечниковую формы андрогении. К яичниковой относятся синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и андрогенпродуцирующие опухоли яичника. К надпочечниковой форме — врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) и вирилизирующие опухоли надпочечников. Кроме того, различают идиопатический гирсутизм и ГА на фоне гиперкортицизма (синдром Кушинга), акромегалии, гиперпролактинемии и инсулинорезистентности (HAIR-AN-синдром).

ГА бывает опухолевого и неопухолевого (или функционального) генезов. Последний вариант может быть яичникового, надпочечникового или смешанного происхождений, а также может быть обусловлен повышением периферической чувствительности тканей к андрогенам.

Существуют следующие формы ГА: истинная, рецепторная, транспортная, ятрогенная. Истинная ГА характеризуется повышением содержания андрогенов, подтвержденным лабораторными исследованиями. При рецепторной ГА ее клинические проявления обусловлены количеством и чувствительностью рецепторов тканей-мишеней к андрогенам. Транспортная ГА развивается вследствие нарушения связывания тестостерона белками крови и повышением вследствие этого концентрации свободного гормона. Ятрогенная ГА обусловлена приемом лекарственных препаратов, обладающих андрогенными свойствами.

В основе механизма ГА при СПКЯ лежит гиперсекреция ЛГ, приводящая к нарушению фолликулогенеза в яичниках с формированием кистозной атрезии фолликулов, гиперплазией тека-клеток, стромы. Примерно у 70% пациенток с СПКЯ определяются повышенные концентрации ЛГ, у остальных — нормальные уровни ЛГ и гиперреактивность тека-клеток яичников. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия при СПКЯ стимулируют увеличение ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в клетках теки и строме, а также тормозят продукцию печенью ГСПГ, повышая количество биодоступных фракций андрогенов в крови.

Причиной развития идиопатического гирсутизма может быть увеличение активности 5α-редуктазы в периферических тканях или повышение количества и чувствительности рецепторов к андрогенам.

Нередко причиной ГА у женщин является ВДКН — аутосомно-рецессивное заболевание, возникающее за счет дефицита фермента 21-гидроксилазы, вследствие чего происходит нарушение продукции кортизола и, по принципу обратной связи, возникает гиперсекреция АКТГ, стимулирующего синтез предшественников кортизола и андрогенов. Неклассическая форма ВДКН (легкой степени тяжести, характеризуется частичным нарушением активности 21-гидроксилазы), зачастую сочетается с инсулинорезистентностью и СПКЯ.

Андрогенпродуцирующие опухолевые процессы яичников и/или надпочечников (опухоли клеток Лейдига, гонадобластома, опухоли клеток Сертоли-Лейдига, опухоли тека- и гранулезных клеток и др.) относятся к редким случаям ГА и, как правило, проявляются в раннем подростковом или репродуктивном возрасте и редко в постменопаузе.

Диагностика

Особенности диагностики ГА заключаются в определении степени, источника и патогенеза гиперпродукции андрогенов, а также в оценке степени влияния на репродуктивную функцию, наличия метаболических и сердечно-сосудистых рисков.

Для определения направления диагностического поиска необходимо детальное изучение анамнеза: особенностей менструального цикла; возраста менархе; возраста проявления акне, гирсутизма, себореи, алопеции; реализации репродуктивной функции; выявления наследственной отягощенности и др.

При осмотре оценивают особенности строения наружных половых органов; наличие Acanthosis nigricans

(ворсинчатые, бородавчатые, ороговевшие разрастания аспидно-черного цвета); выраженность и распределение гирсутизма по шкале Ferrimana-Gallwey; степень выраженности алопеции, акне; показатели роста, массы тела, индекса массы тела, окружности талии и бедер; наличие галактореи и др.

Для выявления размеров и структуры яичников необходимо проведение ультразвукового исследования (УЗИ), при необходимости — компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. УЗИ также проводится с целью определения овуляторного менструального цикла (ультразвуковая фолликулометрия).

Гормональные исследования крови целесообразно провести на 3-й день менструального цикла. Кровь необходимо сдавать натощак, за 2-3 дня до взятия крови необходимо исключить половые контакты, интенсивные физические нагрузки, тепловые воздействия (сауна, баня), а за 1 час — курение. Гормональный профиль рекомендуется определять в утреннее время для исключения ошибок, связанных с небольшими суточными колебаниями концентраций гормонов.

Оценка гормонального профиля может включать определение следующих показателей: ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона (анализ проводится на 22-23-й день менструального цикла); 17-гидрооксипрогестерона (17-ОНП), андростендиона, андростендиола глюкуронида, ДГЭА-С, тестостерона общего и свободного, ДГТ, ГСПГ.

При синдроме ГА и нормальном показателе уровня общего тестостерона следует рассмотреть целесообразность определения и показателя свободного тестостерона. Ожирение может сопровождаться высоким уровнем свободного тестостерона за счет уменьшения показателя ГСПГ, нередко на фоне гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.

В качестве маркера продукции андрогенов надпочечниками в настоящее время целесообразнее определять ДГЭА-С в крови, а не 17-кетостероиды в моче. Повышение показателя ДГЭА-С может свидетельствовать о надпочечниковом генезе синдрома ГА, а при значительном увеличении уровня ДГЭА-С следует исключить опухоль надпочечника.

Для определения источников повышенной продукции андрогенов могут проводиться различные нагрузочные тесты. Соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5 характерно для СПКЯ. Но СПКЯ может иметь место и при соотношении ЛГ/ФСГ менее 2,5. Для диагностики адреналовой ГА вследствие дефицита 21-гидроксилазы (поздняя форма ВДКН) используется исследование 17-ОНП. Диагноз неклассической или поздней формы ВДКН подтверждается при уровне 17-ОНП выше 8 нг/мл. Если показатель 17-ОНП оказывается в диапазоне от 2 до 8 нг/мл, для исключения ВДКН необходимо провести нагрузочный тест с АКТГ.

Лечение

Терапия при синдроме ГА направлена на уменьшение кожных проявлений (гирсутизм, акне, себорея, алопеция), нарушения менструальной и репродуктивной функций, коррекцию метаболических нарушений. Тактика терапии должна определяться, исходя из установления источника повышенной секреции андрогенов.

На фоне проводимой медикаментозной терапии уровень андрогенов необходимо определять каждые 3-4 мес в течение года.

Варианты проведения немедикаментозной терапии включают нормализацию массы тела, оперативное лечение (удаление опухолей).

Ниже представлены основные направления медикаментозной терапии.

1. Подавление синтеза андрогенов в яичниках проводится с помощью:

— комбинированных оральных контрацептивов (КОК) — механизм действия основан на антигонадотропном эффекте, в результате которого снижается ЛГ-зависимый синтез андрогенов в яичниках; эстрогенный компонент способствует повышению ГСПГ [2, 5];

— агонистов ГнРГ — обладают сильным антигонадотропным действием, блокируют ЛГ-зависимый синтез андрогенов в яичниках; их использование целесообразно у пациенток с сопутствующими гинекологическими заболеваниями (миома матки, аденомиоз, эндометриоз, гиперплазия эндометрия).

2. Подавление синтеза андрогенов в надпочечниках проводится с применением глюкокортикоидов. В результате у пациенток с ВДКН уменьшается концентрация сывороточных андрогенов за счет АКТГ-индуцированного синтеза их в надпочечниках.

3. Коррекция метаболических нарушений: гиполипидемическая и гипотензивная терапия при необходимости; применение метформина, тиазолидиндионов (при наличии нарушенной толерантности к глюкозе).

4. Блокада периферического действия андрогенов в тканях-мишенях на уровне волосяного фолликула — один из наиболее эффективных методов лечения андрогензависимых дермопатий. На фоне терапии необходима надежная контрацепция.

Используют следующие блокаторы действия андрогенов.

1. Ципротерона ацетат — производное 17-ОНП, — блокирующий рецепторы к андрогенам. Являясь прогестогеном, обладает антигонадотропным действием и снижает ЛГ-индуцированный синтез андрогенов в яичниках. Средняя доза 50 мг с 5-го по 15-й день менструального цикла.

2. Спиронолактон — антагонист альдостерона — обладает антиандрогенным действием, блокирует периферические рецепторы к тестостерону и ДГТ, снижает активность цитохрома Р450, уменьшая продукцию андрогенов в яичниках и надпочечниках. Средняя доза — 100 мг в сутки.

3. Флутамид — нестероидный блокатор рецепторов андрогенов, метаболизируется в активный гидроксифлутамид, который связывает цитозольные и ядерные рецепторы андрогенов. Средняя доза — 250 мг в сутки.

4. Ингибиторы фермента 5α-редуктазы — финастерид — подавляет периферическое действие андрогенов путем блокады метаболизма тестостерона в ДГТ. Средняя доза 5 мг в сутки. Финастерид рекомендуется женщинам с идиопатическими формами гирсутизма, угревой сыпью.

В настоящее время эффективной и распространенной терапией андрогензависимых состояний является применение оральных контрацептивов, обладающих антиандрогенным эффектом. Среди них наиболее активно применяемым является препарат Белара (), содержащий 2 мг хлормадинона ацетата (ХМА) и 30 мкг этинилэстрадиола.

В основе антиандрогенного эффекта ХМА лежит конкурентное его связывание с рецепторами андрогенов в клетках-мишенях, включая волосяные фолликулы и кожные сальные железы [4].

ХМА снижает чувствительность клеток волосяных фолликулов и кожных сальных желез к андрогенам вследствие подавления в них активности 5α-редуктазы [10].

ХМА подавляет синтез андростендиона и ДГЭА-С, т.е. снижение уровня андрогенов при приеме ХМА-содержащих оральных контрацептивов достигается в основном за счет подавления их выработки яичниками и надпочечниками.

Эстрогенная составляющая орального контрацептива способствует повышению синтеза ГСПС, приводя к достоверному снижению в крови уровня активного тестостерона.

Более чем у половины пациенток с кожными проявлениями вирильного синдрома в виде гирсутизма, жирной себореи и угревой сыпи на лице, спине и в зоне декольте уже через 6 мес регулярного приема ХМА-содержащего орального контрацептива происходит полное восстановление состояния кожных покровов и уменьшение роста волос на открытых участках кожи, что в свою очередь способствует значительному повышению самооценки и качества жизни этих женщин [6, 7].

Улучшение состояния кожных покровов на фоне приема ХМА-содержащего орального контрацептива достигается за счет восстановления их pH, усиления барьерной функции эпидермиса, проявляющейся в снижении трансэпидермальной потери воды, а также за счет увеличения гидратации рогового слоя кожи и уменьшения содержания липидов на его поверхности [8].

Кроме того, применение ХМА-содержащего орального контрацептива эффективно у женщин с облысением и идиопатическим гирсутизмом, не сопровождающимися ГА, а также при наличии дерматопатии на фоне склерополикистозных яичников.

Ввиду отсутствия у ХМА минералокортикоидной и глюкокортикоидной активности его переносимость большинством женщин оценивается как «хорошая» и «очень хорошая» [9].

Стабильность массы тела при использовании ХМА-содержащих оральных контрацептивов достигается в результате их нейтрального воздействия на углеводный и липидный обмен, что подтверждено отсутствием изменений толерантности к глюкозе, уровня тощаковой инсулинемии, периферической инсулинорезистентности и патологической дислипидемии у пациенток через 1 год после начала регулярного приема препарата.

Благодаря описанным выше особенностям влияния ХМА на углеводно-жировой обмен, его применение в составе КОК оправданно у женщин с синдромом склерополикистозных яичников, имеющих предрасположенность к развитию инсулинорезистентности и усугублению на этом фоне изменений в яичниках.

Неоспоримым преимуществом ХМА-содержащих КОК является их нейтральное воздействие на свертывающую систему крови при одновременном наличии у них антиатерогенного эффекта, что позволяет считать их препаратами выбора у пациенток с метаболическим синдромом, СПКЯ и системными заболеваниями, сопровождающимися гиперкоагуляцией.

В заключение следует отметить, что несмотря на значительный арсенал различных средств, применяемых для лечения синдрома ГА, подход к терапии данной патологии должен быть комплексным и последовательным, учитывающим ключевое звено патогенеза.

Пациентки с синдромом ГА должны ясно представлять, что лечение эффективно только на фоне приема препарата, поскольку после его отмены у большинства женщин возникает рецидив клинической симптоматики.

Симптомы гиперандрогении

1. Вирилизация – состояние, характеризующееся появлением у женщины мужских признаков. В частности, у пациентки выявляются:

гирсутизм. Тонкие пушковые волосы преобразуются в терминальные (более темные и длинные) в тех областях, где они растут у мужчин (например, над верхней губой, на подбородке и внутренней поверхности бедер);
гипертрихоз. Это чрезмерный рост волос у женщин, не ограниченный распределением по мужскому типу, то есть на любых частях тела, а иногда и по всей его поверхности;
андрогензависимая алопеция. Под воздействием повышенной концентрации мужских гормонов волосы у женщины начинают истончаться и выпадать. Причем происходит это по мужскому типу: залысины образуются на лбу и в области темени;
снижение тембра голоса;
изменение фигуры по мужскому типу. У женщин имеет место сужение бедер при хорошо развитом плечевом поясе;
молочные железы развиты плохо.

2. Андрогензависимая дермопатия, которая характеризуется образованием угревой сыпи (нередко 3 или 4 степени тяжести) и жирной себореей. Под влиянием андрогенов увеличивается продукция кожного сала. Себорея проявляется на лице, в области лба и носогубного треугольника, на спине, на волосистой части головы. 3. Нарушение обмена веществ (инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа, ожирение). 4. Нарушения менструального цикла – от незначительных задержек до полного отсутствия менструации (аменореи). Также одним из проявлений может быть маточное кровотечение. 5. Бесплодие, обусловленное нарушением функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

К какому врачу обращаться

Если Вы заметили у себя признаки гиперандрогении или Вам необходима консультация специалиста по данному вопросу, то необходимо обращаться сначала к врачу-эндокринологу, а он разобравшись в Вашей проблеме, изучив имеющийся анамнез назначит, по необходимости, дополнительные обследования.

Одним из специалистов по эндокринологии является Романов Георгий Никитич, ведет врачебную практику более 20 лет. Романов Георгий проходил обучение не только в Беларуси, а также в России и некоторых европейских государствах (Великобритания, Германия), практикует современные методы диагностики и лечения. Индивидуально подходит к каждому пациенту, так как только доскональное изучение анамнеза пациента позволяет найти первопричину заболевания и назначить эффективное лечение. Консультирует и внимательно следит за ходом лечения.

Кроме того, что эндокринолог Романов Георгий Никитич ведет практику в г. Гомеле, также он консультирует пациентов онлайн.

Записаться на онлайн консультацию Вы можете в любом удобном для Вас мессенджере или социальной сети: skype, instagram, viber, telegram, whatsapp или вконтакте.

Если Вы ищите опытного внимательного специалиста для выявления гиперандрогении у женщин или у подростков, также эффективного лечения заболевания, то Вам здесь помогут.

Лечение гиперандрогении у женщин

Прежде чем назначить адекватную схему лечения, врач должен выявить причины гиперандрогении, а также определить, какие первоочередные цели стоят перед пациенткой: достижение беременности или устранение симптомов гиперандрогении.

Для достижения беременности при гиперандрогении яичникового или надпочечникового генеза может быть эффективна гормональная стимуляция овуляции. Если у пациентки выявлены опухоли надпочечников или яичников, рекомендуется хирургическое их удаление. При адреногенитальном синдроме применяют кортикостероиды.

Схема лечения гиперандрогении разрабатывается и назначается врачом в индивидуальном порядке после тщательной диагностики.

Поскольку эта патология нередко является причиной потери беременности на ранних сроках, ведение беременности требует внимания со стороны как акушера-гинеколога, так и эндокринолога, в тесном взаимодействии с которым осуществляется наблюдение за будущей мамой с диагностированной гиперандрогенией.

Наши преимущества

Высокая квалификация персонала

Успешное лечение гиперандрогении осуществляют гинекологи-эндокринологи с многолетней практикой (до 30 лет), врачи высшей категории, кандидаты медицинских наук, участники профильных конгрессов, авторы печатных работ в научных журналах.

Собственная клинико-диагностическая лаборатория

При первых признаках гиперандрогении врачи назначают анализы на половые гормоны, пробу с дексаметазоном и пр. В каждой клинике НИАРМЕДИК есть процедурный кабинет для забора анализов. Обрабатываются они в собственной лаборатории НИАРМЕДИК. Система проведения исследований и выдачи результатов практически полностью автоматизирована, что сводит вероятность ошибки к минимуму. По желанию пациента результаты анализов могут быть отправлены на его электронную почту.