Желтуха у новорожденных: причины, симптомы, лечение, последствия

Почему у новорожденных кожа желтеет?

Наиболее многочисленными клетками крови являются эритроциты. Основная их функция — транспортировка кислорода от легких к тканям и органам по кровяному руслу. Белок, входящий в состав эритроцита и удерживающий молекулу кислорода, называется гемоглобин.

Средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 3-4 месяца. Процесс распада старых клеток крови и образования новых происходит в организме постоянно и непрерывно. В результате распада эритроцитов гемоглобин высвобождается из клеток и трансформируется в билирубин.

Свободный (непрямой) билирубин с током крови попадает в клетки печени. Там, с помощью специальных ферментов, он превращается в, так называемый, связанный (прямой) билирубин. По системе желчных ходов в составе желчи он попадает в кишечник и частично обратно в кровь, а после выводится из организма вместе с калом и мочой, окрашивая их в характерный желтый цвет. Поломка на каком-либо из выше перечисленных этапов является причиной скопления лишнего билирубина в крови.

Поскольку билирубин хорошо растворяется в жировой ткани, его излишки быстро и легко накапливаются в подкожно-жировой клетчатке, вызывая окрашивание кожного покрова и слизистых. По той же причине выраженный избыток билирубина способен накапливаться в тканях нервной системы, вызывая симптомы ее поражения.

Последствия желтушки у новорождённых

За те несколько дней или даже недель, пока уровень токсичной формы билирубина у недавно родившегося ребёнка был повышен, ничего очень плохого в его организме не могло произойти. Этот пигмент хоть и токсичен, но его общего количества недостаточно для нанесения малышу ощутимого вреда. Однако при затянувшейся желтухе, когда «золотистость» кожного покрова не проходит даже через три недели, младенец должен находиться под контролем врача. Требуется постоянное измерение уровня билирубина.

Если количество этого пигмента в крови превышает на порядок (в 10 раз) норму и постоянно увеличивается, последствия для детского организма (без проведения должного лечения) могут оказаться плохими. В качестве «пострадавших» будут нервная система, печень и другие органы.

Несвоевременное или неадекватное проведение терапии может привести к билирубиновой энцефалопатии, при которой могут проявиться такие последствия:

существенно снижается слух;
отставание от сверстников в развитии;
возможно наступление двигательного паралича.

Почему у новорожденных так часто возникает желтуха?

Частое возникновение желтухи у новорожденных обусловлено следующими причинами:

у новорожденного большое количество эритроцитов в крови, что помогает предотвратить развитие гипоксии;
строение гемоглобина у плода отличается от строения гемоглобина у уже родившегося малыша и взрослого. Гемоглобин плода называется фетальным. Он отличается большим сродством к кислороду и меньшей устойчивостью к изменению условий окружающей среды. Сразу после рождения происходит интенсивный распад фетального гемоглобина и замещение его на «обыкновенный». Это резко увеличивает количество свободного гемоглобина, а затем и билирубина в крови;
характерная для новорожденного незрелость ферментов печени, принимающих участие в превращении свободного билирубина в связанный;
отсутствие кишечной микрофлоры у новорожденного, которая также принимает участие в выведении билирубина из организма.

В связи с этими особенностями в норме билирубин у новорожденного в несколько раз выше, чем у взрослых. У детей, которые во время внутриутробного развитие или родов столкнулись с теми или иными травмирующими факторами (недоношенность, гипоксия плода, внутриутробная инфекция, кровотечение), риск возникновения желтухи увеличивается.

Общие сведения

Под термином желтуха или желтушный синдром подразумевают желтушное окрашивание кожи и слизистых. Это внешнее проявление повышенного содержания билирубина (желчный пигмент), который пропитывает ткани (применяется термин имбибиция). Этот симптом встречается при многих заболеваниях у взрослых и у новорожденных.
Неонатальная желтуха новорожденных может быть физиологической и патологической (встречается в 1% случаев). Неонатальная желтуха имеет код по МКБ-10 от P58 до Р58.9, включая подрубрики, объясняющие ее причины. Важно то, желтушный синдром может быть проявлением патологических состояний. Задача педиатра при обнаружении желтухи — провести анализ причин, других симптомов и лабораторных показателей для выбора правильной тактики лечения.

Физиологическая желтуха новорожденных (иногда применяется термин послеродовая желтуха) рассматривается как пограничное, преходящее состояние и встречается довольно часто. По разным данным она бывает у 30-50% доношенных детей и у 70-85% недоношенных. Появление желтухи у новорожденных связано с нарушением обмена билирубина в виду ферментативной незрелости печени. Билирубин является продуктом распада гемоглобина, в данном случае после рождения ребенка распаду подвергается фетальный гемоглобин эритроцитов и вместо него образуются взрослый гемоглобин. В процессе распада гемоглобина образуется непрямой билирубин. Процесс гибели эритроцитов и высвобождения билирубина происходит очень интенсивно, а функциональные способности печени по его связыванию и превращению в прямой ограничены. Окончательное становление ферментных систем печени происходит к 1,5-3 месяцам жизни. Поскольку связывающие способности печени небольшие, концентрация билирубина постепенно нарастает.

Окрашивание кожи у младенца появляется при повышении билирубина от 60 мкмоль/л до 120 мкмоль/л, а у недоношенного ребенка максимальным пределом является уровень 85 мкмоль/л. Прежде всего и легче окрашиваются склеры глаз, небо, поверхность языка снизу, лицо. Некоторые специалисты физиологическую желтуху относят к особенностям адаптации малыша к окружающей среде и считается, что в течение 2-3 недель она самостоятельно пройдет без лечения. Но у недоношенных малышей этот процесс затягивается, поэтому недоношенные нуждаются в лечении и специальном уходе.

Что такое физиологическая желтуха новорожденных?

До 90% от общего числа желтух являются физиологическими. Это означает, что они не требуют медикаментозной коррекции, не несут вред здоровью ребенка и проходят самостоятельно с течением времени.

Особенностями физиологической желтухи являются:

появление признаков желтухи не ранее чем на 2-3 сутки жизни. Более раннее появление симптомов чаще имеет неблагоприятное течение;
нарастание проявлений к концу первой недели жизни;
длительность течения не более 2-3 недель. Если желтуха затягивается, имеет смысл искать причину;
невысокая интенсивность окрашивания кожи. Для физиологической желтухи характерно изменение цвета кожи на лице и туловище, а также окрашивание склер. При этом ручки и ножки ребенка обычно остаются розовыми;
отсутствие других симптомов, кроме окрашивания кожи;
отсутствие изменения цвета мочи и кала;
отсутствие изменений в общем анализе крови;
в биохимическом анализе крови повышается уровень билирубина крови за счет непрямого. При этом уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) остается нормальным;
уровень билирубина крови никогда не достигает критических значений, достаточных для развития неврологических нарушений.

Анализы и диагностика

Для исследования динамики билирубина при физиологической желтухе в родильном доме применяется чрезкожный билитест, показывающий общее значение желчного пигмента. Если подозревается патологический вариант желтухи, важно определить не только общее значение, но и его фракции (прямой, непрямой), щелочную фосфатазу, трансаминазы, общий белок, гаммаглютамилтранспептидазу.
Желтушное окрашивание, связанное с незрелостью печени, характеризуется повышением общего билирубина и непрямой фракции.
У новорожденных со стабильным повышением билирубина, которое продолжается 3-4 недели, необходимо провести тест на галактоземию.
При подозрении на гемолиз определяют количество эритроцитов, микроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты. Также определяется группа крови и резус-фактор мать-дитя, что позволяет установить гемолитическую болезнь у новорожденного.
При наличии в семье желтухи, обусловленных дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, определяют уровень данного фермента.
Обследование на наличие сепсиса (бактериологическое исследование крови).
При подозрении на гипотиреоз нужно исследовать тиреоидные гормоны.
Выполняется УЗИ желчевыводящих путей и печени.
Лекарственный гемолиз — повышение общего количества и непрямой фракции, также снижается уровень гемоглобина.
Желтушность от материнского молока — молоке матери обнаруживают повышенное содержание прегнан-3- альфа и жирных кислот.

Все эти обследования необходимы, поскольку проводится дифференциальная диагностика желтух. Например, атрезия желчевыводящих путей проявляется механической желтухой и при этом повышается прямой билирубин. Дифдиагностика помогает заподозрить этот вид желтухи, а подтверждает диагноз УЗИ. Характерный признак механической желтухи, которая появляется на 2-3-й неделе — увеличение печени, желтовато-зеленоватый оттенок кожи, обесцвечивание кала.

Нужно ли лечить физиологическую желтуху?

Физиологическая желтуха у новорожденных не требует лечения медикаментами, однако стоит придерживаться некоторых рекомендаций:

кормящей маме нужно чаще прикладывать малыша к груди и не делать большие перерывы между кормлениями. Это способствует нормальному стулу у ребенка, а большая часть билирубина выводится из организма именно с калом;
малышам на искусственном вскармливании также требуется частое кормление с небольшим объемом порций, с обязательным допаиванием водой.

Как проводить фототерапию на дому

В клинике КИМ мы можем выдать на дом лампу-гамак на все время лечения желтушки. Ей очень просто пользоваться:

Ребенка помещают в гамачке так, чтобы тело было над лампой, а голова — за пределами светопрозрачной ткани.
Малыша фиксируют в гамаке специальными шнурами, чтобы свет не попал в глаза.
Облучатель подключается к сети и настраивается (выставляется время, интенсивность облучения).
После звукового сигнала лампу отключают, ребенка вынимают из гамачка.

Фототерапия должна проводиться только после консультации педиатра, так как для любых медицинских процедур есть противопоказания. Наши специалисты проконсультируют вас по всем интересующим вопросам и покажут, как использовать лампу.

Почему желтуха затягивается?

В некоторых случаях желтуха может протекать тяжелее: с более высокими цифрами свободного билирубина и/или длительностью до 3-4 месяцев. Для этого есть несколько причин:

Сниженный объем грудного молока или смеси, дефицит питательных веществ сразу после рождения несколько утяжеляют и удлиняют течение желтухи.
Полностью грудное вскармливание в первые месяцы жизни может удлинять период желтухи, повышать уровень билирубина. Это состояние носит название «желтуха грудного молока».

Причина «желтухи грудного молока» до сих пор не выяснена. О такой желтухе можно говорит, если она:

задерживается дольше 1-2 месяцев жизни;
уровень билирубина держится выше 170-180 мкмоль/л;
есть тенденция к медленному снижению билирубина;
временная отмена ГВ приводит к резкому снижению билирубина крови.

Оба состояния безопасны для малыша и не требуют лечения. При желтухе грудного вскармливания в редких случаях, при очень высоких цифрах билирубина крови, врач может порекомендовать временный отказ от грудного молока. Однако в подавляющем большинстве случаев этого не требуется. Ни российские, ни международные клинические рекомендации не советую отлучать от груди такого малыша.

Классификация

Все желтухи периода новорожденности делят на:

Конъюгационные.
Гемолитические.
Механические.

Конъюгационная желтуха новорожденных обусловлена нарушением связывания (конъюгации) билирубина клетками печени. Код по МКБ-10 данного вида — Р59.9 (неонатальная желтуха неуточненная). Конъюгационная желтуха бывает нескольких видов:

Физиологическая.
Наследственные (синдром Жильберта/Люцея-Дрископа).
Желтуха недоношенных.
Медикаментозная.
У детей, находящихся на грудном вскармливании.
Связанная с асфиксией.
Связанная с эндокринной патологией.
Связанная с нарушением конъюгации при пилоростенозе и кишечной непроходимости.

В подавляющем большинстве случаев желтуха новорожденных является физиологической, и переходным состоянием новорожденности. Послеродовая желтуха связана с ферментной недостаточностью печени, которая постепенно восстанавливается и вместе с этим и исчезает желтушное окрашивание кожи и склер. Транзиторная конъюгационная желтуха бывает у 60-70% малышей. Желтушность постепенно нарастает, достигая максимума на 3-4 день. Прирост билирубина не более 85 мкмоль в сутки и за все дни прироста не поднимается больше 204 мкмоль/л. После этого с 4-х суток отмечается снижение его уровня и, соответственно, интенсивности желтухи.

У недоношенных протекает тяжелее и длительнее (до 3 недель). Для желтухи недоношенных характерно раннее начало (1 сутки), что может напоминать гемолитическую болезнь, но лабораторные данные (отсутствие ретикулоцитоза, нормальный гемоглобин, количество эритроцитов, группы крови роженицы и ребенка) помогают поставить верный диагноз.

Токсическая желтуха (медикаментозная) связана с лекарственными повреждениями печени. Лекарственный препарат в печени запускает обменные реакции с участием ферментных систем. Наиболее гепатотоксичны препараты, которые интенсивно метаболизируются в печени. При этом отмечается поражение клеток печени, нарушение билирубинового обмена и холестаз.

Описана «желтуха грудного молока» (прегнановая) у детей, которые находятся на грудном вскармливании. Считается, что причина ее — низкое связывание (конъюгация) билирубина, из-за торможения этого процесса эстрогенами, содержащимися в крови и молоке женщин. Эстрогены вытесняют билирубин из комплекса с глюкуроновой кислотой. При этом могут быть два пика подъема билирубина — 5 день и 14-15-й день. Для диагностики проводится отмена молока на 2-3-е суток, при этом желтушное окрашивание разрешается. Или же ребенка кормят сцеженным молоком, нагретым до 60 С и остуженным. Термическая обработка значительно снижает активность эстрогенов. Длительность этого вида желтухи от 4 недель до 3 месяцев при хорошем состоянии ребенка. Гипербилирубиновая энцефалопатия не регистрируется. При уровне билирубина меньше 256 мкмоль/л никаких мероприятий не проводится, если он больше 256 мкмоль/л в домашних условиях проводится фототерапия и не прекращается грудное вскармливание.

Гемолитические желтухи связаны с повышенной продукцией билирубина, что бывает при гемолитической болезни, кровоизлияниях, полицитемии, заглатывании крови, лекарственном гемолизе (передозировка витамина К, применение окситоцина беременной и сульфаниламидов). При массивном распаде эритроцитов образуется большое количество желчного пигмента, а печень не может его утилизировать. При гемолитической болезни окрашивание видно уже в первые сутки, постепенно нарастает к 5-6 суткам. Чаще встречается у новорожденных с низким весом и поражением ЦНС. При гемолитической желтухе в крови повышается непрямой билирубин и отмечается анемия.

При паренхиматозной желтухе желтушный синдром появляется рано и протекает волнообразно, также отмечается увеличение селезенки и печени и геморрагический синдром (кровоизлияния, синячки). Моча имеет темно-желтый цвет, а кал периодически обесцвечивается. Для паренхиматозных желтух характерно повышение печеночных ферментов (трансферазы повышаются в 8-10 раз), а также снижение альбумина в крови и фибриногена.

Механическая желтуха обусловлена нарушением выведения связанного билирубина по желчным протокам в кишечник. Такое состояние может наблюдаться при пороках желчевыводящих путей (поликистоз, атрезия), перекрутах и перегибах пузыря, уменьшении числа желчных протоков, сгущении желчи, муковисцидозе, сдавлении желчевыводящих путей (инфильтрат, опухоль). Нередко бывает закупорка желчного протока камнем при врожденной желчнокаменной болезни. Механические желтухи характеризуются повышением прямого (связанного) билирубина. При этом окрашивание кожи имеет желто-зеленоватый оттенок. У малышей увеличена печень, обесцвечен кал и интенсивно окрашена моча. Механическая желтуха встречается не так часто и требует хирургического вмешательства. Код механической желтухи по МКБ-10 К83.1.

Под холестазом понимают прекращение оттока желчи (полное или уменьшение его) или нарушение ее образования. Проявлением холестаза является холестатическая желтуха. Холестаз может быть внепеченочным и внутрипеченочным.

Непроходимость внепеченочных протоков отмечается при:

кистах желчных протоков;
желчекаменной болезни;
опухолях желчных протоков;
сужении желчных протоков;
атрезии внепеченочных протоков;
стенозе желчного протока;
желчных пробках.

Если имеет место внепеченочный холестаз, говорят о механической желтухе. Внутрипеченочный холестаз связан с причинами: TORCH-инфекции, вирусные инфекции, фетальный гепатит на фоне токсоплазмоза или цитомегаловирусной инфекции, сепсис, муковисцидоз, гемохроматоз, сгущение желчи, галактоземия.

Холестатическая желтуха проявляется повышением связанного билирубина, щелочной фосфатазы, желчных кислот и холестерина. У новорожденных нужно исключить атрезию желчевыводящих путей, при которой быстро прогрессирует поражение желчных протоков (внутри- и внепеченочных), что приводит к фиброзу печени.

Оперативным путем проводится декомпрессия желчевыводящих путей. Операцию проводят до 40-50-ти дней жизни. Это позволяет уменьшить симптомы и отсрочить осложнения. Транзиторный холестаз может быть связан с ятрогенными факторами перинатального периода. Холестаз приводит к недостаточному поступлению желчи, нарушению расщепления жиров и их всасывания, задержке роста, плохому всасыванию жирорастворимых витаминов.

При патологических желтухах повышенное содержание непрямого билирубина, который является нейротоксическим ядом, вызывает билирубиновую энцефалопатию, а тяжелой ее формой является ядерная желтуха новорожденных (поражаются подкорковые ядра). Особенно подвержены этому осложнению недоношенные дети, перенесшие гипоксию или имеющие низкий уровень сахара и альбумина в крови.

Несвязанный билирубин проходит через гематоэнцефалический барьер и воздействует на клетки мозга, нарушая их метаболизм и вызывая дегенеративные изменения. Пороговая концентрация билирубина для доношенных новорожденных — 340 мкмоль/л, и 170-180 мкмоль/л для недоношенных. Такая разница объясняется тем, что у недоношенных повышена проницаемость барьера и незрелые клетки мозга очень чувствительны к токсическому воздействию. Ядерная желтуха чаще бывает на первой неделе жизни, когда проницаемость барьера очень повышена, в более старшем возрасте вероятность ее развития значительно меньше.

Каротиновая желтуха (синонимы псевдожелтуха или ложная) — это желтушное окрашивание только кожи (не слизистых!) из-за накопления каротинов. Каротин — пищевой источник витамина А и присутствует во всех желто-оранжевых фруктах и овощах. Часто бывает, что из-за длительного употребления моркови в большом количестве, тыквы или апельсинов кожа окрашивается в желтый цвет, особенно в местах, где много потовых желез — лицо, ладони и стопы. Всасывание каротина повышается при употреблении пюрированной пищи — детские овощные и фруктовые консервы. Поэтому каротиновая желтуха чаще встречается при введении прикорма. Выводится каротин медленно, поэтому не стоит рассчитывать на быстрый эффект сразу после исключения из рациона ребенка оранжевых продуктов. Поскольку каротин проникает в грудное молоко, то она может быть и у младенцев.

Что такое гемолитическая болезнь новорожденного?

Только 10% из всех желтух являются патологическими. Это означает, что они могут потребовать более тщательного наблюдения за новорожденным, дополнительного обследования и лечения. Примерно у 1% новорожденных причиной желтухи является гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН).

Почему возникает ГБН? Причинами являются различия в группе крови, резус- факторе или другие факторы несовместимости крови плода и матери. Так, ГБН возникает, если:

у резус-отрицательной матери плод с резус-положительной кровью;
у мамы 1 группа крови, а у малыша — 2 или 3.

Такие различия приводят к тому, что в крови матери образуются вещества, разрушающие эритроциты плода. В итоге в кровь плода высвобождается чрезмерное количество гемоглобина, а затем и билирубина.

Как протекает ГБН?

Особенностями течения ГБН являются:

более раннее (уже на 1 сутки) начало желтухи;
возможность достижения более высоких (иногда критических) цифр билирубина;
высокая интенсивность окрашивания кожных покровов;
наличие других симптомов — отек, увеличение печени и селезенки, вялость, отказ от еды;
возможное присоединение неврологической симптоматики;
наличие анемии в анализе крови;
положительная проба Кумбса.

ГБН может иметь как легкое, так и довольно тяжело течение. Как правило, легче протекает желтуха при несовместимости крови по группам, тяжелее при несовместимости по резус-фактору.

Прогноз

Физиологическая форма желтухи имеет доброкачественное течение: к концу первой недели повышается активность ферментов печени и при правильном уходе (грудное вскармливание, выпаивание, создание комфортной температуры среды) уровень желчного пигмента постепенно снижается, доходя до нормы к концу второй недели. При отягчающих обстоятельствах (перенесенная гипоксия, недоношенность, наследственная недостаточность ферментных систем, применение витамина К, сульфаниламидов, НПВС, цефалоспоринов, левомицетина) уровень билирубина повышается до опасных цифр. В этом случае возможны осложнения и сам процесс лечения затягивается на несколько месяцев.

В чем заключается лечение ГБН?

Чаще всего для лечения ГБН используют фототерапию: новорожденного на некоторое время кладут под лампу, излучающую свет определенной волны. Как правило, фототерапия хорошо переносится малышами, но в некоторых случаях может вызывать сухость кожи и слизистых. Поэтому детям на фототерапии рекомендовано частое ГВ и дополнительное введение жидкости. Длительность фототерапии зависит от уровня билирубина крови.

Реже лечение ГБН проводится с помощью введения лекарственных препаратов, эритроцитарной массы или препаратов внутривенного иммуноглобулина. В исключительных ситуациях проводится заменное переливание крови. Данные манипуляции проводятся только в условиях стационара.

В некоторых случаях, при легком течении ГБН, лечение не требуется.

Возможные осложнения

Лечение желтухи у новорожденного

Чаще всего желтуха благополучно проходит без последствий, однако если у ребенка уже есть врожденные проблемы, то возможны осложнения. В случае резус-конфликта матери и ребенка уровень билирубина в крови растет быстро, от чего страдает мозг. Самым распространенным осложнением ядерной желтухи является поражение центральной нервной системы, приводящее к детскому церебральному параличу, а также энцефалопатии, выраженной повышенным внутричерепным давлением, отеком мозга, кистами, кровоизлияниями в мозгу, а также незрелостью мозга.

Довольно редким и самым нежелательным последствием является летальный исход. Ядерная желтуха протекает в 4 стадии:

Угнетение. Ребенок становится вялым, апатичным, плохо сосет грудь.
Возбуждение. Младенец кричит, выгибает спину, запрокидывает голову.
Мнимое благополучие. Наступает период затишья, когда мамам кажется, что все миновало, и ребенок наконец-то поправился. Однако это далеко не так.
Осложнение. Последняя стадия наиболее тяжелая, когда билирубиновая атака поражает клетки мозга, результатом чего часто является детский церебральный паралич.
Ядерная желтуха нуждается в эффективном лечении и постоянном наблюдении. В наиболее тяжелых случаях проводится заменное переливание крови. Такие дети нуждаются в постоянном наблюдении невропатолога, а также в реабилитации, терапии, которая поможет восстановить нарушенные функции организма насколько это возможно.
Если у матери и ребенка возникает резус-конфликт или же конфликт групп крови, осложнения в виде глубокого нарушения обменных процессов могут проявиться еще до родов, в некоторых случаях это приводит к внутриутробной смерти.

Одним из возможных осложнений тяжело протекающей желтухи является внутрисосудистый гемолиз, или другими словами, пониженная свертываемость крови, что опасно из-за кровотечений. Если желтуха вызвана атрезией желчных путей (полная закупорка) и была выявлена на ранней стадии, единственным методом лечения будет операция.

Другие причины желтухи у новорожденного

Остальные причины встречаются крайне редко. К ним можно отнести:

Повышенное разрушение эритроцитов из-за приема лекарственных препаратов, кровотечения или наследственных заболеваний. В данном случае на первый план выходит клиника основного заболевания, а желтуха выступает в роли дополнительного симптома.
Редкие генетические аномалии, нарушающие работу ферментов печени. На часть из них проводят скрининговое исследование новорожденных в роддоме. Как правило, желтуха является не единственным их симптомом.
Нарушение оттока желчи, связанное с аномальным строением желчевыводящих путей. Например, желтуха может возникать при врожденной закупорке желчевыводящих путей. Такая желтуха проявляется нарастанием симптомов к 1 месяцу жизни, характерным зеленоватым цветом кожи, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, преобладанием связанного билирубина в крови, появлением неврологической симптоматики. Хорошо диагностируется на УЗИ брюшной полости. Требует оперативного лечения!