Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и лечение

Артерия в малом круге кровообращения, по которой деоксигенированная кровь от сердца к легким

А легочная артерия

является артерия в легочное кровообращение который несет дезоксигенированный кровь с правой стороны сердце к легкие. Самая крупная легочная артерия — это
главная легочная артерия
или же
легочный ствол
от сердце, а самые маленькие — артериолы, что приводит к капилляры которые окружают легочные альвеолы.

Структура

Легочные артерии кровеносный сосуд которые переносят кровь из правой части сердца в капилляры легких. Переносимая кровь, в отличие от других артерий, не содержит кислорода («дезоксигенирована»). Основные легочные артерии выходят из правой части сердца, и они разделяются на более мелкие артерии, которые постепенно делятся и становятся меньше, пока не станут артериолами и, в конечном итоге, капиллярами.

Главные легочные артерии

Объемный рендеринг из высокое разрешение компьютерная томография из грудная клетка. Передняя грудная стенка, дыхательные пути и легочные сосуды кпереди от корень легкого были удалены цифровым способом, чтобы визуализировать различные уровни легочного кровообращения.
В порядке кровотока легочные артерии начинаются как легочный ствол

или же
главная легочная артерия
. Основная легочная артерия начинается у основания Правый желудочек. Он короткий и широкий — примерно 5 сантиметров (2,0 дюйма) в длину и 3 сантиметра (1,2 дюйма) в диаметре.

Основная легочная артерия разделяется на верно

и
левая главная легочная артерия
.[1] Левая главная легочная артерия короче и несколько меньше правой, проходит горизонтально перед нисходящей аортой и левым бронхом до корня левого легкого. Выше левая главная легочная артерия соединена с вогнутостью проксимального нисходящая аорта посредством артериальная связка.[2]

Отверстие легочной артерии (или легочного ствола) круглой формы и расположено на вершине конус артериальный, близко к межжелудочковая перегородка.

Он расположен выше и слева от атриовентрикулярное отверстие, и охраняется легочные полулунные клапаны.

Легочное артериальное дерево

Затем он делится на две долевые артерии, по одной на каждую долю левого легкого. Правая главная легочная артерия имеет более длинный и более горизонтальный путь, пересекая средостение. Он проходит под дугой аорты, позади восходящей аорты и перед нисходящей аортой. Он проходит кзади от верхней полой вены и перед правым бронхом. По достижении хилум правого легкого правая главная легочная артерия делится на две ветви:

• truncus anterior — снабжает кровью правую верхнюю долю
• междолевая артерия — нижняя и большая ветвь, снабжает кровью средние и нижние доли легкого

На дальнем конце легочные артерии (помечены внизу) становятся капиллярами на легочные альвеолы.
Правая и левая главные легочные артерии отходят от ветвей, которые примерно соответствуют доли легких и в таких случаях может быть назван долевые артерии

. Долевые артерии разветвляются на
сегментарные артерии
(примерно по 1 на каждый сегмент доли), которые, в свою очередь, разветвляются на
субсегментарные легочные артерии
.[3] В конечном итоге они образуют
внутрилобулярные артерии
.[4]

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Большинство людей с ТЭЛА успешно лечатся и не имеют серьёзных осложнений. Однако тяжёлые осложнения возможны, в том числе:

• Коллапс — из-за воздействия сгустка крови на сердце и кровообращение. Это может вызвать остановку сердца, и может оказаться фатальным. ТЭЛА может вызвать перенапряжение сердца. Это может привести к состоянию, называемому сердечной недостаточностью, когда сердце качает меньше, чем обычно.
• Рецидив ТЭЛА. Сгустки крови могут снова возникнуть позже (так называемая рецидивирующая ТЭЛА). Предотвратить это помогает лечение антикоагулянтами.
• Кровотечение. Осложнения в связи с лечением. Лечение антикоагулянтами может иметь побочные эффекты. Главный из них — кровотечение в различных локализциях, например, из язвы желудка. Примерно у 3 из 100 пациентов будет значительное кровотечение из-за лечения ТЭЛА антикоагулянтами. Обычно этот тип кровотечения лечится успешно. Всё же почти всегда безопаснее принимать антикоагулянты, чтобы предотвратить повторную ТЭЛА, которая может быть ещё более тяжёлой.
• Хроническая лёгочная гипертензия. Если повторяются небольшие ТЭЛА, они могут способствовать развитию состояния, при котором в кровеносных сосудах легких имеется повышенное давление (легочная гипертензия).

Разработка

Легочные артерии берут свое начало от артериальный ствол и шестой глоточная дуга. Артериоз ствола — это структура, которая образуется во время развитие сердца как преемник конус артериальный.[5]

К третьей неделе разработка, то эндокардиальные трубки развился отек в области, ближайшей к сердцу. Отек известен как Bulbus cordis и верхняя часть этой опухоли переходит в артериальный ствол [6] Структура в конечном итоге имеет мезодермальное происхождение.[5] В течение развитие сердцаткани сердца подвергаются складыванию, и артериальный ствол обнажается до левого и правого желудочков. Как перегородка развивается между двумя желудочками сердца, по обе стороны от артериального ствола образуются две выпуклости. Они постепенно увеличиваются, пока ствол не разделится на аорта и легочные артерии. [7]

В течение ранняя разработка, то артериоз протока соединяет легочный ствол и дуга аорты, позволяя крови обходить легкие.[8]

Функция

Легочная артерия переносит дезоксигенированную кровь из Правый желудочек в легкие.[9] Здесь кровь проходит капилляры рядом с альвеолы и становится насыщенный кислородом как часть процесса дыхание.[10]

В отличие от легочные артерии

, то бронхиальные артерии снабжают питанием сами легкие.[11]

Давление

В давление в легочной артерии

(
PA давление
) является мерой артериальное давление обнаруживается в основной легочной артерии. Это измеряется вставкой катетер в главную легочную артерию.[12]:190–191 Среднее давление обычно составляет 9-18 мм рт. Ст.[13] и давление клина измеряется в левое предсердие может быть 6-12 мм рт. Давление клина может быть увеличено в левосторонняя сердечная недостаточность,[12]:190–191стеноз митрального клапана, и другие условия, такие как серповидноклеточная анемия.[14]

Клиническое значение

Легочная артерия актуальна при ряде клинических состояний. Легочная гипертония используется для описания увеличения давления в легочной артерии и может быть определен как среднее давление в легочной артерии, превышающее 25 мм рт.[12]:720 Как можно измерить на компьютерная томография, диаметр более 29 мм часто используется в качестве отрезать для обозначения легочной гипертензии.[15] Это может произойти в результате таких проблем с сердцем, как сердечная недостаточность, заболевание легких или дыхательных путей, такое как ХОБЛ или же склеродермия, или тромбоэмболическое заболевание, такое как легочная эмболия или эмболы, наблюдаемые при серповидно-клеточной анемии.[12]:720–721

Легочная эмболия — это эмбол, который застревает в малом круге кровообращения. Это может возникнуть из-за тромбоз глубоких вен, особенно после периода неподвижности. Легочная эмболия — частая причина смерти больных раком и инсультом.[12]:720–721 Большой тромбоэмбол легочной артерии, который застревает в бифуркации легочного ствола с расширениями в левую и правую главные легочные артерии, называется седловидный эмбол

.[16]

Причины и симптомы развития ТЭЛА

Развитие тромбоэмболии легочной артерии имеет несколько основных причин:

1. Острый тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента.
2. Тромбоз глубоких вен голени.
3. Тромбозы венозных сплетений таза.
4. Тромбы в правых полостях сердца.
5. Тромбофлебит поверхностных вен (достаточно редкая причина).
6. Септический генерализованный процесс.
7. Сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к образованию тромбов (ИБС, ревматизм с наличием митрального стеноза, эндокардит, кардиомиопатия и т.д.).
8. Онкологические заболевания.
9. Тромбофилии (нарушение сосудистого гемостаза, изменение свертывающих свойств крови).
10. Антифофолипидный синдром (образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной системы).

Наибольшую опасность для здоровья пациента представляют так называемые «флотирующие» (плавающие) тромбы. Они имеют единственную небольшую точку фиксации, поэтому достаточно легко могут повреждаться и перемещаться в малый круг кровообращения.

Факторы риска развития тромбоэмболии лёгочной артерии

Во время диагностики острого состояния обязательно учитывается наличие факторов риска, которые могли спровоцировать тромбообразование. Наиболее значимыми являются:

• перелом верхней шейки бедра;
• протезирование бедренного или коленного сустава;
• перенесенные крупные операции;
• серьезные травмы в анамнезе;
• поражения мозга.

Также настороженность в отношении тромбообразования должны вызывать:

• артроскопия коленного сустава;
• установка центрального венозного катетера;
• химиотерапия в анамнезе;
• онкологические заболевания;
• прием гормональной терапии (в том числе комбинированных оральных контрацептивов);
• инсульты в анамнезе;
• беременность, роды и послеродовой период;
• тромбофилия.

Наличие онкологических заболеваний и сопутствующей химиотерапии значительно повышает риск развития тромбоэмболии легочной артерии. Около 15% больных, имеющих злокачественное новообразование, умирают из-за закупорки легочной артерии тромбом или эмболом. Химиотерапевтическое лечение увеличивает риск тромбоза на 47%.

В более редких случаях развитию тромбоэмболии способствуют:

• длительная иммобилизация конечности или постельный режим (более 3 месяцев);
• частые авиаперелеты;
• пожилой и старческий возраст;
• варикозное расширение вен;
• лапароскопические операции в анамнезе.

Также к развитию ТЭЛА могут приводить факторы риска, характерные для формирования любых тромбозов:

• курение;
• ожирение;
• гиподинамия (малоподвижный образ жизни);
• сахарный диабет;
• повышенный уровень холестерина и триглицеридов крови (особенно ЛПНП и ЛПОНП);
• регулярные психоэмоциональные перегрузки;
• нерациональное питание.

С возрастом риск развития тромбоэмболии легочной артерии повышается. Также доказана наследственная предрасположенность к развитию болезни. Поэтому, если у близких родственников были эпизоды ТЭЛА, необходимо тщательно следить за состоянием своего здоровья.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Течение заболевания многогранно и разнообразно. Специфических симптомов, характерных только для ТЭЛА не существует. Поэтому для правильной диагностики важен профессионализм врача и современное медицинское оборудование, которое в кратчайшие сроки поможет дифференцировать патологию.

Первыми проявлениями ТЭЛА (острой) могут быть загрудинные боли (схожие с инфарктом миокарда), одышка, кашель, кровохарканье, снижение артериального давления, цианоз и потеря сознания (обморок).

В большинстве случаев диагноз «тромбоэмболия легочной артерии» выставляется методом исключения. В первую очередь требуется дифференцировать с инфарктом миокарда.

Характерной особенностью ТЭЛА является внезапность одышки. Например, привычный подъем по лестнице на 2-й этаж может ее провоцировать.

Если поражаются мелкие легочные сосуды, то симптоматика может быть стертой и малоспецифичной. Признаки инфаркта легкого появляются лишь на 3-5 день после развития заболевания: боль в области грудной клетки, кашель и кровохарканье. В грудной клетке скапливается плевральный выпот. Состояние лихорадки может держаться от 2 до 12 дней.

Полный комплекс симптомов можно встретить лишь у каждого седьмого пациента. Большинство же людей имеет всего 1–2 неспецифических симптома. Особые затруднения вызывает постановка диагноза в тех случаях, когда поражаются мелкие ветви легочной артерии. Проявления патологии стерты, поэтому зачастую правильный диагноз удается выставить только на 3-5-й день.

Пациентам с ТЭЛА важно своевременно установить диагноз. Это помогает уменьшить симптому заболевания, а также улучшить общее самочувствие. Для ускорения диагностики разработаны специальные шкалы. В условия стационара применяется модель P.S.Wells, а для амбулаторных пациентов используется Женевская модель.

Параллельно с установлением диагноза ТЭЛА, важно выявить причину тромбоза. Сделать это также достаточно трудно, так как образовавшимся в венах тромбам свойственно бессимптомное течение.

Как развивается тромбоэмболия легочной артерии?

Основное звено патогенеза – это венозный тромбоз. Существует целый ряд факторов, способствующих развитию тромбоза. Среди них:

• снижение скорости кровотока в венах;
• повышение вязкости крови;
• выключение пассивного сокращения венозной стенки;
• сдавление вен объемными образованиями.

Основными предпосылками для развития венозного тромбоза являются:

• нарушения в работе свертывающей системы крови Может развиваться из-за внутренних факторов в организме, а также при приеме некоторых лекарственных средств. Регулярно нужно сдавать коагулограмму крови пациентам, принимающим заместительную гормональную терапию, в том числе, комбинированные оральные контрацептивы. Последние могут стать причиной развития тромбозов и ТЭЛА, у женщин молодого возраста.
• Повреждение сосудистой стенки Может развиваться по многим причинам: травмы, оперативные вмешательства на сосудистой стенке, ее вирусное поражение, тромбофлебит, гипоксия и т.д.

Тромбы – это опасные образования, которые могут стать причиной внезапной смерти. Поэтому важно проводить качественные диагностические мероприятия по их выявлению. Основным способом обнаружения тромбоза считают ультразвуковое исследование.

Особую опасность для здоровья представляют флотирующие (подвижные) тромбы. Они непрочно прикреплены к стенке сосуда и способны двигаться в его просвете. Отрыв таких образований происходит очень легко, и с током крови они быстро перемещаются и сопровождаются нарушением легочного кровообращения.

Изменение гемодинамических показателей при ТЭЛА появляется при закупорке 30-50% сосудистого русла. В малом круге кровообращения повышается давление, увеличивается нагрузка на правый желудочек сердца. Как следствие, формируется острая правожелудочковая недостаточность.

Страдает транспортировка кислорода, в крови нарастает концентрация углекислого газа, развивается гиперкапния. Нарушается коронарный кровоток, снижается артериальное давление и развивается системная гипотензия. Все это приводит к обмороку, коллапсу, кардиогенному шоку или даже к развитию клинической смерти.

Стабилизация артериального давления при ТЭЛА – обманчивый показатель гемодинамической стабильности. Нормальные цифры через 24–48 часов могут вновь значительно снизиться из-за повторных тромбоэмболий и продолжающегося тромбоза сосудов артериального русла легких. Формируется так называемый «порочный круг», когда одни симптомы усугубляют другие.

Классификация ТЭЛА

Классификация тромбоэмболии легочной артерии многообразна: по объему поражения, остроте процесса, скорости развития и т.д.

По объему поражения сосудистого русла

Выделяют следующие варианты ТЭЛА:

1. Массивная Локализация тромба – основной ствол легочной артерии или крупные сосуды, примыкающие к нему. Поражение сосудистого русла достигает 50-75%. Состояние больного крайне тяжелое, требуется неотложная медицинская помощь. Наблюдается существенное снижение артериального давления и нарастающая тахикардия. Развивается кардиогенный шок, острая правожелудочковая недостаточность. У пациентов с массивной легочной эмболией высокий уровень летальности.
2. Эмболия долевых, сегментарных легочных артерий Поражение сосудистого русла варьируется в пределах 25-50%. Состояние пациента средней тяжести. Выражены все основные симптомы заболевания, однако, артериальное давление снижено лишь незначительно.
3. Эмболия мелких ветвей легочных артерий Поражение мелких сосудов характеризуется стертой клинической картиной и малосимптомным течением. Поражается до 25% сосудистого русла. Состояние имеет рецидивирующее течение, поэтому также требует тщательного наблюдения за пациентом.

По клиническому течению

Выделяют следующие варианты течения тромбоэмболии легочной артерии:

• Острейшее («молниеносное» развитие симптомов) Моментальная и полная закупорка легочных артерий (главного ствола). Как следствие, развивается острая дыхательная недостаточность и остановка дыхания. Пациент входит в состояние коллапса, начинается фибрилляция желудочков. При данном течении смерть может наступить всего за несколько минут.
• Острое При этом состоянии быстро нарастает непроходимость долевых ветвей легочной артерии, а также основного ее ствола. Заболевание начинается внезапно, быстро прогрессирует. Нарастают симптомы дыхательной и церебральной недостаточности. При отсутствии адекватного лечения смерть наступает через 3-5 дней.
• Подострое (затяжное течение симптомов) Подострое течение характеризуется развитием множественных инфарктов легких. Закупориваются крупные и средние ветви легочной артерии. Может продолжаться несколько недель. Прогрессирование медленное, постепенное. Симптомы дыхательной и правожелудочковой недостаточности становятся более выраженными по ходу прогрессирования болезни. Характеризуется риском развития повторных тромбоэмболий и обострением симптомов при отсутствии лечения.
• Хроническое (рецидивирующее) Тромбозом поражаются долевые и сегментарные ветви легочной артерии. Основное проявление патологии – это повторные инфаркты легких, постепенно нарастающая артериальная гипертензия малого круга кровообращения и симптомы правожелудочковой недостаточности. Однако, чаще всего пациенты с хроническим течением впервые попадают с жалобами к пульмонологу, где выставляется диагноз «двухсторонний плеврит». Также такой тип течения патологии часто развивается в послеоперационном периоде или на фоне имеющихся заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических и т.д.)

Основное влияние на скорость развития симптомов заболевания оказывает процент поражения сосудистого русла малого круга кровообращения. Для каждого типа течения лечение подбирается индивидуально. В случае с молниеносной и острой формой нужно обращаться за неотложной медицинской помощью, а в случае с хроническим течением совместно с врачом выбрать наиболее щадящую тактику лечения, которая не окажет значительного влияния на образ жизни.

По степени тяжести

Тромбоэмболия легочной артерии имеет несколько степеней тяжести:

• легкая степень тяжести заболевания развивается у 15–27% пациентов;
• средняя степень тяжести наблюдается в 45–57% пациентов с ТЭЛА;
• тяжелая степень регистрируется у 16–35% больных.

Прогноз течения заболевания у пациентов с ТЭЛА основывается на использовании специальных шкал. Они включают в себя 11 показателей, которые позволяют выявить риск 30-дневной летальности при данном состоянии.

Осложнения тромбоэмболии легочной артерии

Основная опасность заболевания при остром течении – это внезапная смерть вследствие остановки сердца. Если заболевание развивается постепенно, то появляется легочная гипертензия.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия – это патология, при которой происходит закупорка мелких и средних ветвей тромботическими массами. Это приводит к увеличению нагрузки на сердце (особенно правые его отделы: предсердие и желудочек). Это состояние поддается лечению как консервативными, так и оперативными методами. Наиболее информативным способом подтверждения диагноза является катетеризация легочной артерии. Наблюдается давление в легочной артерии выше 25 мм.рт.ст., повышение легочного сосудистого сопротивления выше 2 ЕД Вуда, эмболы на фоне длительной антикоагулянтной терапии (3-5 месяцев).

Самое тяжелое осложнение хронической тромбоэмболической легочной гипертензии – это правожелудочковая недостаточность. Для нее характерны:

• общая слабость;
• ощущение сердцебиения;
• снижение переносимости физических нагрузок;
• скопление жидкости в брюшной полости (асцит);
• скопление жидкости в грудной клетке (гидроторакс);
• скопление жидкости в сердечной сумке (гидроперикард).

Особенностью одышки при правожелудочковой недостаточности является ее отсутствие в покое в горизонтальном положении. Длительное нарушение кровообращения и гипоксия вызывают атрофию внутренних органов, белковый дисбаланс и снижение массы тела. При данном состоянии прогноз неблагоприятный. Медикаментозная терапия способна лишь временно стабилизировать состояние. По мере прогрессирования симптомов сердечные резервы истощаются. Продолжительность жизни при правожелудочковой недостаточности при плохо подобранной терапии не превышает 2-х лет.

Как проводится диагностика ТЭЛА

Диагностика ТЭЛА проводится по следующему алгоритму:

1. Оценка клинической вероятности (предтестовой вероятности).
2. Определение уровня D-димера (учитываются пороговые значения, предварительно скорректированные по возрасту и уровню клинической вероятности ТЭЛА).
3. Компьютерная томография легочной артерии с контрастным усилением. Является высокодоказательным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии. С его помощью можно визуализировать как мелкие, так и крупные ветви легочной артерии. Невозможно выполнить исследование во время беременности, непереносимости йодсодержащих контрастных веществ и некоторых иных состояниях.
4. Сцинтиграфия легких. Проводится исследование легочного кровотока. Для этого в организм вводится небольшое количество радиоактивного вещества. А затем, при помощи гамма камеры визуализируется распределение этого вещества в органах и тканях. Метод является эффективным и рекомендован подавляющему большинству пациентов. Однако, сцинтиграфия легких малодоступна.
5. Ангиопульмонография. Инвазивное исследование, которое также предназначено для оценки легочного кровотока. Для этого в сосуды легких вводится рентгенконтрастное вещество. С помощью данной методики удается не только определить сам факт эмболии, но и объем поражения сосудистого русла.
6. Магнитно-резонансная томография.
7. Эхокардиографичекое исследование (прикроватная, при условии высокой вероятности ТЭЛА).
8. Компрессионное ультразвуковое исследование венозных сосудов.

Для оценки клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии учитывают следующие факторы риска:

• операции и переломы в предшествующий месяц;
• злокачественные новообразования в анамнезе;
• возраст старше 65 лет;
• тахикардия (высокая частота сердечных сокращений);
• боль в одной из нижних конечностей;
• кровохарканье.

Анализы для диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Для эффективной диагностики данного патологического состояния проводится целый ряд исследований:

• Определение D-димера Один из самых эффективных и информативных методов при диагностике ТЭЛА. Однако, даже это лабораторное исследование не является полностью специфичным. Повышенные результаты могут также встречаться у беременных, пожилых людей, онкологических пациентов, а также во время фибрилляции предсердий.
• Уровень тропонина Повышается по мере нарастания ишемии правого желудочка (в редких случаях, левого).
• H-FABR Сердечный белок, способный связывать жирные кислоты. Дает информацию при острой легочной эмболии.
• Уровень натрийдиуретического пептида Повышается при правожелудочковой недостаточности.

Электрокардиографическое исследование при ТЭЛА

ЭКГ – это медицинская процедура, которая обязательно проводится каждому пациенту с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии. Популярность методики связана с ее доступностью в любом медицинском учреждении, а переносной аппарат для ЭКГ есть у любой бригады скорой медицинской помощи. На пленке при тромбоэмболии легочной артерии фиксируются:

• острая перегрузка правого предсердия и желудочка;
• сложные нарушения ритма;
• признаки недостаточности коронарного кровотока.

Все это позволяет заподозрить правильный диагноз, выбрать подходящую тактику лечения и снизить риск развития тяжелых осложнений.

Также для диагностики ТЭЛА проводится ЭхоКГ. Это исследование позволяет получить важную информацию о состоянии кровотока, уровне давления в легочной артерии. ЭхоКГ позволяет дифференцировать ТЭЛА от тампонады перикарда, расслоения аорты и иных сердечных патологий. Несмотря на свою высокую информативность, методика достаточно редко используется у экстренных пациентов. Это может быть связано с невозможностью организации круглосуточной УЗИ-службы, отсутствием чрезпищеводного датчика, ожирением пациента и т.д.

УЗИ для диагностики ТЭЛА

УЗИ имеет важное диагностическое значение для тромбоэмболии легочной артерии. С его помощью можно провести исследование вен нижних конечностей. Оно проводится в четырех точках: в паховой и подколенной области с обеих сторон. Чем больше зона исследования, тем выше диагностическая ценность методики.

Как проводится лечение тромбоэмболии легочной артерии?

Сохранение жизни и максимального уровня здоровья – основной приоритет при лечении ТЭЛА. Также силы врачей направлены на профилактику развития хронической легочной гипертензии.

При обнаружении тромбоэмболии легочной артерии в первую очередь необходимо устранить тромб или эмбол, препятствующий кровотоку в сосудах малого круга кровообращения.

Неотложное состояние: методики лечения ТЭЛА в острую фазу

Для лечения тромбоэмболии в острую фазу используются:

• Лекарственная терапия, направленная на устранение правожелудочковой недостаточности.
• Поддержка жизнеобеспечения. При необходимости пациенты подключаются к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких).
• Механическая поддержка кровообращения.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (насыщение крови кислородом).
• Антикоагулянтная терапия Используются инъекционные формы антикоагулянтов. Это группа препаратов, которые препятствует образованию новых тромбов. Антикоагулянты нового поколения (НОАК) представлены в таблетированной форме. Однако, в настоящее время для купирования острых состояний они используются достаточно редко.
• Пероральные антагонисты витамина К.
• Системный тромболизис. Эта процедура направлена на растворение уже имеющихся тромботических масс в области большого круга кровообращения. В каждом отдельном случае врач индивидуально подбирает препараты и необходимые дозировки.
• Чрескожная катетерная терапия.
• Использование компрессионного ортопедического белья «на всю ногу». В качестве альтернативы могут использоваться эластичные бинты.

Для каждого пациента тактика лечения подбирается индивидуально. Обязательно учитывается клиническая тяжесть состояния, симптоматика и данные анамнеза.

Хирургические методики лечения ТЭЛА

Лечение тромбоэмболии легочной артерии оперативным путем – не редкость в современной медицинской практике. Оперативное вмешательство показано при массивном поражении, когда требуется восстановить проходимость практически полностью закупоренных сосудов. Для нормализации гемодинамики используется тромбэктомия.

Для определения степени риска и выбора стратегии лечения у пациентов со стабильной гемодинамикой используются специализированные шкалы.

Тромболитическая терапия в лечении ТЭЛА

Тромболитическая терапия показала свою эффективность у 92% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. С ее помощью удается достигнуть улучшения основных гемодинамических показателей. Этот способ лечения при своевременном начале значительно улучшает прогноз заболевания, при небольшом количестве противопоказаний к методике.

Основным недостатком тромболитической терапии являются временные ограничения. Ее эффективно проводить только в первые 2 суток после развития тромбоза легочной артерии. По истечении этого срока эффективность препаратов снижается, а геморрагические осложнения делают лечение более опасным, чем эффективным. У пациентов с низким риском проведение тромболизиса не показано.

Имплантация венозных фильтров

В тех случаях, когда невозможно назначение антикоагулянтов или они неэффективны, устанавливаются венозные фильтры. В нижнюю полую вену устанавливаются специальные устройства, которые улавливают тромботические сгустки и эмболы из периферических вен.

Альтернативные способы лечения

Если у пациента имеются противопоказания к проведению системного фибринолиза, то может применяться методика чрескатетерной фрагментации тромба. Во время этой манипуляции над кровяными сгустками они разрушаются, а их содержимое тут же аспирируется (удаляется).

Если же у пациента тромб или эмбол находятся в центральных легочных сосудах, рекомендуется их эктомия хирургическим путем. Особенно при развитии рефрактерного кардиогенного шока к терапии, наличии противопоказаний к проведению фибринолитической терапии или ее низкой эффективности.

Особенности антикоагулянтной терапии

Антикоагулянтная терапия у пациентов с острым венозным тромбозом продолжается не менее 3-х месяцев. Все лекарственные препараты принимаются строго по показаниям лечащего врача в соответствующих дозировках. Проводится динамическое наблюдение за состоянием свертывающей системы крови.

Лечение острых состояний начинается с парентерального (внутривенного введения) нефракционированного гепарина. С его помощью необходимо увеличить активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5–2 раза в сравнении с исходными лабораторными значениями.

После стабилизации состояния необходим переход на поддерживающую антикоагулянтную терапию. Происходит отказ от внутривенного введения лекарственного препарата в пользу подкожных инъекций. Параллельно с этим назначается варфарин для достижения нормальных значений МНО (международного нормализованного отношения). В современных клиниках варфарин заменяют на более современные препараты: прадакса, ксарелто и т.д. В сравнении с варфарином они имеют крайне важное преимущество: не требуют постоянного контроля МНО и в пероральных формах могут применяться даже в домашних условиях.

В некоторых случаях требуется увеличение сроков проведения антикоагулянтной терапии. Особенно часто это необходимо пациентам с повторными эпизодами ТЭЛА, дисфункцией правых отделов желудочка, антифосфолипидным синдромом и т.д. Срок приема лекарственных препаратов назначается врачом индивидуально. Самолечение запрещено, так как может привести к развитию ряда серьезных осложнений (например, кровотечения из внутренних органов и варикозно расширенных вен).

Дополнительные рекомендации при тромбоэмболии легочной артерии

ТЭЛА представляет собой серьезное состояние, которое требует не только медикаментозного лечения, но и коррекции образа жизни.

Диетотерапия при тромбоэмболии легочной артерии

При развитии тромбоза легочной артерии и после лечения требуется строгое соблюдение диеты. Из рациона необходимо исключить:

• острую пищу;
• жирные продукты;
• продукты с высоким содержанием глюкозы.

Также необходимо ограничить употребление продуктов, содержащих витамин К. К ним относятся: брокколи, молоко, творог, капуста, оливковое масло и т.д. Это необходимо для того, чтобы избежать стимуляции свертывающей системы крови.

Беременность и тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА возникает у беременных с частотой 0,3–1 случай на 1000 родов. Диагностика данного состояния затруднена тем, что жалобы на одышку могут быть обусловлены не только патологическими процессами, но и физиологическими изменениями в организме женщины. Так, зачастую увеличение высоты стояния купола диафрагмы является одной из самых распространенных причин одышки у беременных. И при отсутствии дополнительных симптомов чаще всего принимается врачами за нормальное состояние.

Также у женщин, вынашивающих ребенка, строго ограничены показания к проведению рентгенологического исследования, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Это создает диагностические трудности.

Основной метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии – это проведение УЗИ нижних конечностей. При обнаружении тромботических масс назначаются антикоагулянты. Если во время ультразвукового исследования не удалось визуализировать образование, а симптомы стремительно нарастают, то женщина дополнительно направляется на КТ-исследование грудной клетки.

Основное лечение ТЭЛА у беременных – это низкомолекулярные гепарины. Их преимущество заключается в том, что они не проникают через плацентарный барьер и не вызывают аномалий развития плода. Они назначаются длительным курсом (от 3-х месяцев) и могут применяться вплоть до родов. Новые оральные антикоагулянты беременным не показаны.

Антагонисты витамина К могут с осторожностью применяться во втором триместре. В первом и третьем триместре беременности их использование крайне не рекомендовано из-за повышенного риска развития кровотечений.

Антикоагулянтная терапия также продолжается в течение трех месяцев после родов.

Тромбоэмболия легочной артерии у детей

В детском возрасте тромбозы встречаются крайне редко. Они могут развиваться в случаях на фоне онкогематологических заболеваний.

Профилактика острой ТЭЛА

Профилактические мероприятия по предотвращению тромбоэмболии легочной артерии включают в себя:

• Уменьшение длительности иммобилизации и постельного режима Это необходимо в тех случаях, когда состояние пациента позволяет двигаться. Однако, современный опыт лечения тяжелых заболеваний показывает, что ранняя активность (даже разминка в кровати) повышает скорость реабилитации после перенесенных заболеваний.
• Изменение образа жизни Необходимо отказаться от курения (как активного, так и пассивного), уделять время занятиям спортом и прогулкам на свежем воздухе.
• Применение компрессионного белья «на всю ногу» в послеоперационном периоде
• Применение после операций антикоагулянтной терапии
• Регулярное УЗИ-исследование вен нижних конечностей Особо целесообразно проводить его пациентам, которые входят в группу риска: женщины, принимающие КОК, онкологические больные, люди с сидячим образом жизни и частыми авиаперелетами, лица с генетической предрасположенностью. Также этим группам лиц могут назначаться антикоагулянты в плановом порядке.

Для профилактики развития тромбозов во время авиаперелетов необходимо соблюдать питьевой режим, вставать и ходить каждые 1,5 часа.

Если венозный тромбоз уже развился, то возможна профилактика ТЭЛА хирургическими методиками. Для этого могут использоваться:

• имплантация фильтра в нижнюю полую вену;
• эндоваскулярная катетерная тромбэктомия (во время операции тромб удаляется из вены при помощи введенного в нее катетера);
• перевязка большой подкожной или бедренной вен (именно эти сосуды являются основным источником тромботических масс в организме).

Дополнительные изображения

• Показ изображения главная легочная артерия

  вентрально к корень аорты и трахея, а
  правая легочная артерия
  переходит дорсально к восходящая аорта, в то время как
  левая легочная артерия
  переходит вентрально к нисходящая аорта.

• Легочный контур
• Поперечный разрез грудной клетки, показывающий взаимоотношения легочной артерии.
• Легочная артерия
• Легочная артерия. Глубокое рассечение. Вид спереди.
• компьютерная томография нормального легкого с разными уровнями легочных артерий.
• Бронхиальная анатомия

Рекомендации

1. «Легочная сосудистая сеть». Медицинский факультет Университета Вирджинии
   . 2013. Получено 2017-06-24.
2. Д. Чейтлин, Мелвин; К. Урселл, Филип (2011). «Сердечная анатомия». В Чаттерджи, Кану (ред.). Кардиология: иллюстрированный учебник
   . JP Medical Ltd. стр. 6. ISBN 9789350252758 .
3. «Анатомия легочной артерии». Медицинский факультет Университета Вирджинии
   . 2013. Получено 2017-06-24.
4. Такахаши М., Фукуока Дж., Нитта Н., Таказакура Р., Нагатани И., Мураками Ю., Отани Х., Мурата К. (2008). «Визуализация эмфиземы легких: иллюстрированный обзор». Int J Chron Obstruct Pulmon Dis
   .
   3
   (2): 193–204. Дои:10.2147 / COPD.S2639. ЧВК 2629965. PMID 18686729.
5. ^ аб
   Ларсен 2009, п. 157.
6. Ларсен 2009С. 159-160.
7. Ларсен 2009С. 176-179.
8. Браунвальд, Юджин. Болезни сердца: Учебник сердечно-сосудистой медицины
   (Четвертое изд.). п. 791.
9. «22.4 Газообмен — анатомия и физиология». opentextbc.ca
   . Получено 2019-05-22.
10. «Обмен кислорода и углекислого газа — заболевания легких и дыхательных путей». Пользовательская версия руководства MSD
    . Получено 2019-05-22.
11. Браунвальд, Юджин. Болезни сердца: Учебник сердечно-сосудистой медицины
    (4-е изд.). п. 790.
12. ^ абcdе
    под редакцией Ники Р. Колледж, Брайана Р. Уокера, Стюарта Х. Ралстона; проиллюстрировано Робертом Бриттоном (2010).
    Принципы Дэвидсона и практика медицины
    (21-е изд.). Эдинбург: Черчилль Ливингстон / Эльзевьер. ISBN 978-0-7020-3084-0 .CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь) CS1 maint: дополнительный текст: список авторов (связь)
13. Edwards Lifesciences LLC> Нормальные гемодинамические параметры — Взрослый В архиве 2010-11-10 на Wayback Machine 2009
14. Пашанкар Ф.Д., Карбонелла Дж., Баззи-Асаад А., Фридман А. (апрель 2008 г.). «Распространенность и факторы риска повышенного давления в легочной артерии у детей с серповидно-клеточной анемией». Педиатрия
    .
    121
    (4): 777–82. Дои:10.1542 / педс.2007-0730. PMID 18381543. S2CID 26693444.
15. Фрэнк Гайяр; и другие. «Легочная гипертония». Радиопедия
    . Получено 2017-05-27.
16. Джереми Джонс; и другие. «Седловая тромбоэмболия легочной артерии». Радиопедия
    . Получено 2017-10-08.

• Schoenwolf, Gary C .; и другие. (2009). Эмбриология человека Ларсена
  (4-е изд., Тщательно перераб. И доп. Ред.). Филадельфия: Черчилль Ливингстон / Эльзевьер. С. Развитие мочеполовой системы. ISBN 9780443068119 .

Статистика заболеваемости и смертности ТЭЛА

Статистические данные говорят о том, что ежегодно от тромбоэмболии легочной артерии умирает около 0,1% населения планеты. По частоте летальных исходов эта патология уступает лишь ишемической болезни сердца, инсультам и некоторым онкологическим заболеваниям.

Основная причина смертности при тромбоэмболии легочной артерии – поздняя постановка диагноза. Около 90% больных не получают необходимого лечения на ранних стадиях этого острого состояния.

Трудность диагностики тромбоэмболии заключается в том, что это состояние может маскироваться под большое количество заболеваний сердца и легких. Многие пациенты начинают получать терапию от инфаркта или бронхиальной астмы. В результате теряется драгоценное время.

Еще одна опасность тромбоэмболии легочной артерии – это внезапность. Она поражает не только пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и женщин во время родов, практически здоровых людей после травм. Чаще всего после установления диагноза ТЭЛА удается спасти лишь 70% пациентов. Но если патология была своевременно диагностирована и начато оптимальное лечение, то этот показатель может увеличиться до 98% процентов.