ЗОМЕТА инструкция по применению, описание лекарственного препарата ZOMETA: противопоказания, побочное действие, дозировки, состав – концентрат д/пригот.раствор а д/инфузий в справочнике лекарственных

Инструкция по применению ЗОМЕТА (ZOMETA)

Препарат вводят в/в в виде инфузии.

Профилактика симптомов, связанных с поражением костной ткани у пациентов со злокачественными новообразованиями

Для взрослых и пациентов пожилого возраста

рекомендуемая доза препарата составляет 4 мг. Концентрат следует разводить в 100 мл стерильного 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводить в виде инфузии в течение как минимум 15 мин 1 раз в 3-4 недели.

Пациентам также необходимо назначить препараты кальция внутрь в дозе 500 мг и витамин D в дозе 400 ME в сут.

В начале лечения препаратом Зомета пациентов с множественной миеломой или метастатическим поражением костей вследствие солидной опухоли

необходимо определить содержание сывороточного креатинина и КК.
Пациентам стяжелыми нарушениями функции почек (КК < 30 мл/мин)
Зомету назначать не рекомендуется. У
пациентов ссодержанием сывороточного креатинина > 265 мкмоль/л или > 3.0 мг/дл
клинические исследования по применению Зометы не проводились. Рекомендуемые дозы Зометы для
пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции почек (КК от 30 до 60 мл/мин)
представлены в таблице.

Исходный КК (мл/мин)	Рекомендуемая доза
> 60	4.0
50-60	3.5
40-49	3.3
30-39	3.0

Дозы препарата были рассчитаны исходя из заданной AUC 0.66 мг × ч/л (КК = 75 мл/мин). Для пациентов с нарушением функции почек предусматривается уменьшение дозы до такого уровня, при котором достигается AUC такая же, как у пациентов с КК= 75 мл/мин.

После начала терапии содержание сывороточного креатинина следует определять перед введением каждой дозы препарата, и в случае ухудшения функции почек лечение следует отменить. В клинических испытаниях ухудшение функции почек определяется следующим образом:

для пациентов с нормальным исходным содержанием сывороточного креатинина (<1.4 мг/дл или <124 мкмоль/л) — увеличение показателя на 0.5 мг/дл или 44 мкмоль/л;
для пациентов с измененным исходным содержанием сывороточного креатинина (>1.4 мг/дл или >124 мкмоль/л) — увеличение показателя на 1 мг/дл или 88 мкмоль/л.

Лечение Зометой следует возобновлять в той же дозе, что и до прерывания лечения.

Лечение гиперкальциемии, связанной со злокачественной опухолью

Для взрослых и пациентов пожилого возраста

рекомендуемая доза при гиперкальциемии (уровень кальция в сыворотке с коррекцией по уровню альбумина ≥ 12 мг/дл или 3 ммоль/л) составляет 4 мг золедроновой кислоты. Концентрат следует разводить в 100 мл 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводить в виде инфузии в течение как минимум 15 мин 1 раз в 3-4 недели. До введения Зометы следует оценить состояние водного баланса организма и убедиться в том, что признаки дегидратации отсутствуют.

Гиперкальциемия, связанная со злокачественной опухолью.

Назначение препарата пациентам с
тяжелыми нарушениями функции почек
возможно только после оценки риска и пользы лечения. Клинический опыт применения препарата у пациентов с
содержанием сывороточного креатинина > 400 мкмоль/л или > 4.5 мг/дл
отсутствует. Пациентам с
содержанием сывороточного < 400 мкмоль/л или < 4.5 мг/дл
коррекция режима дозирования не требуется.

Профилактика симптомов, связанных с поражением костной ткани у пациентов со злокачественными новообразованиями.
Инструкции по приготовлению уменьшенных доз препарата Зомета
Взять соответствующий объем необходимого жидкого концентрата:

4.1 мл — для дозы 3.3 мг;

3.8 мл — для дозы 3.0 мг.

Взятое количество жидкого концентрата следует разбавить в 100 мл стерильного 0.9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Дозу следует вводить в виде в/в инфузии в течение не менее 15 мин.

В случае если раствор охлажден, перед введением его следует выдержать в помещении до достижения им комнатной температуры.

Зомета, 1 шт., 5 мл, 4 мг/5 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий

Применение при нарушениях функции печени.

Поскольку имеются ограниченные клинические данные по применению препарата у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, не представляется возможным дать специфические рекомендации для данной категории пациентов.

Применение при нарушениях функции почек.

При решении вопроса о применении Зометы у больных с гиперкальциемией, обусловленной злокачественной опухолью, на фоне нарушения функции почек, необходимо оценить состояние больного и сделать вывод о том, преобладает ли потенциальная польза от введения препарата над возможным риском.

Перед каждым введением Зометы следует определять концентрацию креатинина в сыворотке. В начале лечения препаратом больных с костными метастазами, имеющих нарушения функции почек слабой и средней степени выраженности, рекомендуется применять Зомету в пониженных дозах. У пациентов, у которых нарушение функции почек появилось во время терапии Зометой, можно продолжать терапию препаратом только после того, как концентрация креатинина вернется к значениям, которые находятся в пределах 10% от исходной величины.

Учитывая возможность нарушения функции почек при применении бисфосфонатов, в т.ч. Зометы, а также ввиду отсутствия исчерпывающих данных о клинической безопасности препарата у больных с тяжелыми нарушениями функции почек (концентрация креатинина в сыворотке ≥400 мкмоль/л или ≥4,5 мг/дл — у больных с гиперкальциемией, обусловленной злокачественной опухолью и ≥265 мкмоль/л или ≥3,0 мг/дл — у больных со злокачественными опухолями с метастазами в кости) и наличия весьма ограниченных фармакокинетических данных у больных с исходными тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина≤30 мл/мин), применение Зометы у этого контингента больных не рекомендуется.

Перед инфузией следует убедиться в адекватной гидратации пациента. При необходимости рекомендуется введение физиологического раствора перед, параллельно или после инфузии Зометы. Следует избегать гипергидратации пациента из-за риска возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

После введения Зометы необходим постоянный контроль концентрации кальция, фосфора, магния и креатинина в сыворотке крови. При развитии гипокальциемии, гипофосфатемии или гипомагниемии может возникнуть необходимость в кратковременном дополнительном введении соответствующих веществ. У пациентов с нелеченной гиперкальциемией, как правило, имеется нарушение функции почек, поэтому необходим тщательный мониторинг функции почек у данной категории больных.

При решении вопроса о лечении Зометой пациентов с костными метастазами с целью снижения риска патологических переломов, компрессии спинного мозга, гиперкальциемии, обусловленной опухолью, и снижения потребности в проведении лучевой терапии или оперативных вмешательств на кости, следует принимать во внимание, что терапевтический эффект наступает через 2–3 мес после начала лечения Зометой.

Имеются отдельные сообщения о нарушении функции почек на фоне применения бисфосфонатов. К факторам риска возникновения подобных осложнений относятся дегидратация, предшествующая почечная недостаточность, многократное введение Зометы или других бисфосфонатов, а также применение нефротоксичных ЛС, и слишком быстрое введение препарата. Несмотря на то, что риск вышеописанных осложнений снижается при условии введения Зометы в дозе 4 мг в течение не менее 15 мин, возможность нарушения функции почек сохраняется.

Отмечались случаи ухудшения функции почек, прогрессирования почечной недостаточности и возникновения необходимости в проведении гемодиализа при первом или однократном применении Зометы.

Повышение сывороточных концентраций креатинина также наблюдается у некоторых пациентов при длительном применении Зометы в рекомендуемых дозах, хотя менее часто.

Описаны случаи остеонекроза челюсти у онкологических больных на фоне противоопухолевого лечения, включающего бисфосфонаты (в т.ч. Зомету). У многих пациентов имели место признаки местного инфекционно- воспалительного процесса, включая остеомиелит.

В клинической практике наиболее часто развитие остеонекроза челюсти отмечалось у пациентов с распространенным раком молочной железы и миеломной болезнью, а также при наличии стоматологических заболеваний (в т.ч. после удаления зуба, при заболеваниях пародонта, неудовлетворительной фиксации зубных протезов). Известными факторами риска остеонекроза челюсти являются: рак, сопутствующее раку лечение (в т.ч. химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды), сопутствующие заболевания (в т.ч. анемия, коагулопатия, инфекция, предшествующее заболевание полости рта).

Перед назначением бисфосфонатов пациентам с онкологическими заболеваниями следует провести стоматологическое обследование и выполнить соответствующие профилактические процедуры, а также рекомендовать строгое соблюдение правил гигиены полости рта.

Во время лечения этих пациентов следует, по возможности, избегать стоматологических операций. Нет данных, что прерывание лечения бисфосфонатами до стоматологических вмешательств снижает риск остеонекроза челюсти. План лечения конкретного пациента должен основываться на индивидуальной оценке соотношения риск/польза.

В клинической практике сообщалось о нечастых случаях развития сильной и в некоторых случаях инвалидизирующей боли в костях, суставах и мышцах на фоне применения бисфосфонатов, к которым относится и золедроновая кислота.

Указанные симптомы развивались в течение периода от 1 дня до нескольких месяцев с момента начала лечения. После прекращения лечения у большинства пациентов симптомы проходили. У нескольких пациентов симптомы повторялись при возобновлении терапии или назначении другого бисфосфоната.

Зомета содержит то же действующее вещество, что и Акласта — золедроновую кислоту. Пациенты, получающие терапию Зометой, не должны получать одновременно Акласту.

Использование в педиатрии.

Эффективность и безопасность применения Зометы в педиатрической практике до настоящего времени не установлены.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Изучение влияния Зометы на способность управлять автотранспортом и работающими механизмами не проводилось.

Зомета® (Zometa®)

Учитывая возможность нарушения функции почек при применении бисфосфонатов, в т.ч. Зометы, а также ввиду отсутствия исчерпывающих данных о клинической безопасности препарата у больных с тяжелыми нарушениями функции почек (концентрация креатинина в сыворотке ≥400 мкмоль/л или ≥4.5 мг/дл у больных с гиперкальциемией, обусловленной злокачественной опухолью и ≥265 мкмоль/л или ≥3.0 мг/дл у больных со злокачественными опухолями с метастазами в кости) и наличия весьма ограниченных фармакокинетических данных у больных с исходными тяжелыми нарушениями функции почек (КК ≤ 30 мл/мин), применение Зометы у этого контингента больных не рекомендуется.

При решении вопроса о лечении Зометой пациентов с метастазами в кости с целью снижения риска патологических переломов, компрессии спинного мозга, гиперкальциемии, обусловленной опухолью, и снижения потребности в проведении лучевой терапии или оперативных вмешательств на кости, следует принимать во внимание, что терапевтический эффект наступает через 2-3 месяца после начала лечения Зометой.

Имеются отдельные сообщения о нарушении функции почек на фоне применения бисфосфонатов. К факторам риска возникновения подобных осложнений относятся дегидратация, предшествующая почечная недостаточность, многократное введение Зометы или других бисфосфонатов, а также применение нефротоксичных лекарственных средств, и слишком быстрое введение препарата. Несмотря на то, что риск вышеописанных осложнений снижается при условии введения Зометы в дозе 4 мг в течение не менее 15 мин, возможность нарушения функции почек сохраняется.

Описаны случаи остеонекроза челюсти у онкологических больных на фоне противоопухолевого лечения, включающего бисфосфонаты (в т.ч. Зомету). У многих пациентов имели место признаки местного инфекционно-воспалительного процесса, включая остеомиелит.

В клинической практике наиболее часто развитие остеонекроза челюсти отмечалось у пациентов с распространеннным раком молочной железы и миеломной болезнью, а также при наличии стоматологических заболеваний (в т.ч. после удаления зуба, при заболеваниях пародонта, неудовлетворительной фиксации зубных протезов). Известными факторами риска остеонекроза челюсти являются: рак, сопутствующее раку лечение (в т.ч. химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды), сопутствующие заболевания (в т.ч. анемия, коагулопатия, инфекция, предшествующее заболевание полости рта).

Во время лечения этих пациентов следует по возможности избегать стоматологических операций. Нет данных, что прерывание лечения бисфосфонатами до стоматологических вмешательств снижает риск развития остеонекроза челюсти. План лечения конкретного пациента должен основываться на индивидуальной оценке соотношения риск/польза.

Зомета содержит то же действующее вещество, что и Акласта — золендроновую кислоту. Пациенты, получающие терапию Зометой, не должны получать одновременно Акласту.

Использование в педиатрии

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Изучение влияния Зометы на способность управлять автотранспортом и работающими механизмами не проводилось.

Зомета в лечении костных метастазов и нарушений минерального обмена у онкологических больных

Остеопороз у больных со злокачественными новообразованиями характеризуется снижением плотности костной ткани и может развиваться и как результат возрастной перестройки, и как результат воздействия на кость биологически активных веществ, вырабатываемых опухолью. У онкологических больных риск развития остеопороза выше, чем в общей популяции, поскольку факторами риска развития остеопороза являются не только сопутствующие заболевания (диабет, бронхиальная астма, анемия, др.) и некоторые другие факторы (курение), но и влияющие на состояние костной ткани вещества, вырабатываемые опухолью, противоопухолевое лечение (системная химиотерапия, лучевая терапия, андрогенная или эстрогенная депривация), сопутствующая терапия (длительный прием глюкокортикоидов). Гиперкальциемия у больных со злокачественными новообразованиями делится на локальную и гуморальную. В случае локальной гиперкальциемии повышение уровня кальция в сыворотке крови связано с местным разрушением кости под действием опухолевых клеток. В случае гуморальной гиперкальциемии уровень кальция повышается под действием вырабатываемых опухолью биологически активных веществ: паратгормон–подобного пептида (90%), других продуктов (факторы роста, факторы некроза опухоли, интерлейкины, цитокины). Гуморальная гиперкальциемия при отсутствии метастазов в костях встречается у 10% больных и более характерна для секретирующих биологически активные вещества опухолей, таких как рак легкого, щитовидной железы и опухоли нейроэндокринной природы. При костных метастазах рака молочной железы, легкого, предстательной железы, множественной миеломе гиперкальциемия, по данным ряда авторов, выявляется у 4–13% больных [1]. В клинической практике под гиперкациемией понимают повышение уровня кальция выше верхней границы нормы – 2,6 ммоль/л; выделяют легкую степень – уровень кальция 2,6–3,0 ммоль/л, среднюю – уровень кальция 3,0–3,38 ммоль/л, высокую – уровень кальция выше 3,38 ммоль/л. Гиперкальциемия приводит к полиурии и нарушениям со стороны желудочно–кишечного тракта, прогрессирующей дегидратации и снижению скорости клубочковой фильтрации. В результате увеличивается обратное всасывание кальция в почках, системная гиперкальциемия усугубляется и создает патологический «замкнутый круг». Симптомы гиперкальциемии варьируют в зависимости от уровня кальция сыворотке и состояния пациента от сухости во рту, жажды, полиурии, запора, тошноты, рвоты до почечной недостаточности, помрачения сознания. Гиперкальциемия с уровнем кальция в сыворотке выше 3,0–3,2 ммоль/л является состоянием, представляющим реальную угрозу жизни пациентов, и требует проведения интенсивной инфузионной терапии. По мнению нефрологов, лечение больных со средней и высокой степенями гиперкальциемии должно начинаться с проведения инфузионной терапии под контролем общего состояния, уровня электролитов в сыворотке и диуреза. Метастазы в кости На протяжении всей жизни человека происходит постоянное костеобразование, важную роль в этом процессе играют активность остеокластов, резорбирующих костную ткань, и остеобластов, способствующих ее формированию. В процессе метастазирования по кровеносным сосудам опухолевые клетки проникают в костную ткань. В формировании костного метастаза определяющими событиями являются колонизация опухолевых клеток в кости, влияние опухолевых клеток на клетки костного мозга с последующим «вытеснением» нормальных клеток, нарушение взаимоотношений между остеокластами и остеобластами, с последующим «разобщением» их работы – под действием веществ, секретируемых опухолевыми клетками (факторов роста, факторов некроза опухоли, интерлейкинов, цитокинов, паратгормон–подобного пептида, др.). В зависимости от патогенеза метастазы в кости делят на литические, бластические и смешанные. Активация остеокластов приводит к разрушению структуры кости (остеолизу) и развитию литических метастазов; такой тип поражения характерен, например, для рака молочной железы, множественной миеломы. Напротив, активация остеобластов приводит к патологическому костному образованию и развитию бластических метастазов; такой тип поражения характерен, например, для рака предстательной железы [2,3]. При смешанных метастазах наблюдается активация обоих типов клеток (как остеокластов, так и остеобластов). На рисунке 1 представлена схема взаимодействия опухолевой клетки и кости. Основные жалобы больных с метастазами в кости – боли, ограничение активности. Метастазы в кости могут не сопровождаться клиническими проявлениями (например, бластические метастазы чаще протекают бессимптомно). Установлено, что боли в костях не зависят от типа опухоли, локализации, числа и размеров метастатических очагов. Патогенез боли при метастазах связан с нарушением структуры и нормальной анатомии кости (микротрещины в костной трабекуле, растяжение периоста, вовлечение нервных окончаний) и воздействием на рецепторы боли биологически активных веществ, вырабатываемых опухолевыми клетками. Диагноз метастатического поражения костей устанавливают на основании данных радиоизотопного исследования костей скелета и рентгенологических методов (рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно–резонансной томографии). Следует помнить, что около 10% метастазов, выявленных радиоизотопным методом, не имеют рентгенологических признаков, то есть являются рентгенонегативными. В настоящее время большинство исследователей считают, что в таких случаях для установления диагноза достаточно данных только радиоизотопного исследования. На основании данных рентгенологических методов обследования устанавливают тип поражения кости (литический, смешанный, бластический). Дополнительную информацию дает определение костных маркеров в сыворотке крови и моче. Костные маркеры повышены примерно у 50% больных с костными метастазами. Маркеры активности остеокластов – продукты деградации коллагена (NTX, CTX) и тартрат–резистентная щелочная фосфатаза (TRACPS), остеобластов – костная фракция щелочной фосфатазы (CPALP, в норме примерно 50% от общего уровня щелочной фосфатазы в сыворотке), белки костного матрикса: коллагеновый – проколлаген 1 типа, неколлагеновый – oстеокальцин [4]. Костные маркеры в клинической практике используют, как дополнительные факторы оценки эффективности терапии. Для лечения костных метастазов используют весь арсенал методов: системную специфическую противоопухолевую терапию (цитостатики, препараты эндокринной терапии), методы локального воздействия (хирургия, лучевая терапия), так называемую поддерживающую терапию, в том числе назначение бисфосфонатов (с целью подавления костной резорбции) и анальгетиков. У больных с костными метастазами могут возникать ассоциированные с изменениями в костях осложнения – так называемые события, связанные со скелетом, или костные осложнения (SRE, skeletal related event). Помимо стандартных критериев оценки эффективности проводимого лечения, принятых у практических онкологов, в случае лечения костных метастазов используются также следующие критерии: частота и риск развития SRE, время до развития SRE, время между первым и вторым SRE [5]. К костным осложнениям (SRE) относятся следующие события: 1) патологические переломы костей, в том числе компрессионные переломы тел позвонков (со снижением высоты тела позвонка на 25% и более между двумя рентгенологическими исследованиями); 2) компрессия спинного мозга; 3) появление или усиление болей, связанных с метастазами в кости; 4) необходимость выполнения хирургического вмешательства; 5) необходимость проведения лучевой терапии. У больных с метастатическим поражением костей скелета отмечается в среднем 4 костных осложнения в год. Патологические переломы костей возникают в среднем через 11 месяцев после установления диагноза метастатического поражения костей. В таблице 1 представлены данные о частоте (в %) костных осложнений у больных с различными злокачественными новообразованиями. Развитие SRE не только снижает качество жизни больных с костными метастазами, зачастую приводя к их инвалидизации, но и препятствует продолжению специфического противоопухолевого лечения, таким образом негативно влияя на продолжительность жизни больных диссеминированными злокачественными новообразованиями с метастазами в кости. С экономической точки зрения предотвращение развития костных осложнений, снижение их частоты и увеличение времени до их развития представляется очевидно более выгодным, чем лечение костных осложнений и социальная адаптация больных с осложнениями костных метастазов. Многочисленные клинические и экспериментальные исследования в области биологии развития костных метастазов позволили ученым разработать новый класс препаратов, названных бисфосфонатами. Бисфосфонаты по своей химической структуре являются аналогами пирофосфатов костного матрикса, которые устойчивы к расщепляющему действию ферментов (щелочной фосфатазы). Бисфосфонаты снижают активность остеокластов, что в результате приводит к подавлению резорбции костной ткани. Кроме того, в ряде исследований показана способность бисфосфонатов потенцировать противоопухолевый эффект цитостатиков, гормонов и лучевой терапии [6,7]. Внедрение в клиническую практику бисфосфонатов – группы препаратов, направленных на специфическую коррекцию нарушений минерального обмена и избирательное воздействие на метастатически измененную кость, открыли новые возможности для паллиативной помощи онкологическим больным. Cуществуют бисфосфонаты для внутривенного введения и приема внутрь: наиболее часто для внутривенного введения назначают Зомету (золедроновую кислоту) и Бондронат (ибандроновую кислоту), пероральные препараты представлены Бонефосом (клодроновая кислота) и таблетированным Бондронатом. В таблице 2 представлены данные о бисфосфонатах, наиболее часто используемых в клинической практике. Зомета® – Золедроновая кислота (Zolendronic acid) [1–Гидрокси–2(1Н–имидазол–1ил) этилиден]бис[фосфоновая кислота] – бисфосфонат третьего поколения. Уникальная формула Зометы – в молекуле содержится два атома азота (у других бисфосфонатов – один) – делает препарат активным не только в отношении зон дефектов в костях, вызванных метастазами, но и действующим против самих опухолевых клеток. Зомета избирательно действует на костные метастазы: проникая в костную ткань, концентрируется вокруг остеокластов и в лакунах резорбции, задерживает созревание и миграцию остеокластов, вызывает их апоптоз, снижает секрецию лизосомальных ферментов (кроме Р450), что приводит к нарушению адгезии опухолевых клеток в кости и прекращению опухолевой резорбции костной ткани. В отличие от других бисфосфонатов Зомета обладает способностью угнетать новообразование сосудов в опухоли (антиангиогенный эффект) и вызывать апоптоз опухолевых клеток. Противоопухолевое действие Зометы ранее было доказано в исследованиях в отношении клеток рака молочной железы и миеломы. В 2007 г. появились аналогичные данные в отношении клеток рака предстательной железы и легкого. В ряде клинических исследований показано потенцирующее действие Зометы на противоопухолевый эффект цитостатиков, применяемых в химиотерапии опухолей. Зомета выпускается в форме концентрата для инфузий, 1 флакон содержит 4 мг золедроновой кислоты – дозу, необходимую для однократного введения. Концентрат золедроновой кислоты перед введением разводят в 100 мл физиологического раствора и вводят в виде внутривенной инфузии не менее 15 минут. Приготовленный, но не использованный раствор хранят при температуре +4 – +8°С не более суток, раствор должен быть использован в течение 24 часов от момента приготовления. Нежелательные явления при лечении Зометой обычно незначительные и преходящие. Побочные действия Зометы принципиально не отличаются по частоте и выраженности от других внутривенных бисфосфонатов, то есть являются характерными для всей лекарственной группы [7]. Данные о нежелательных явлениях и их частоте представлены в таблице 3. Повышение температуры, боли в мышцах и спине, гриппоподобный синдром чаще отмечаются в первые двое суток после инфузии Зометы, легко купируются приемом неспецифических противовоспалительных средств. При последующем введении Зометы противовоспалительные средства могут быть назначены с целью профилактики. Золедроновая кислота выводится в неизмененном виде через почки; на фоне терапии Зометой может отмечаться повышение уровня сывороточного креатинина, у больных с почечной недостаточностью – ухудшение состояния функции почек. Уменьшение времени инфузии Зометы (менее 15 минут) может с большей вероятностью приводить к повреждающему действию золедроната на почки. Больным с исходным нарушением функции почек Зомету следует назначать с осторожностью, при повышении уровня креатинина введение Зометы следует временно прекратить. Возобновить инфузии Зометы следует при нормализации уровня креатинина или снижения его уровня до исходного (±10%). Всем пациентам, получающим Зомету, следует определять уровень креатинина сыворотки перед каждой инфузией, также не следует уменьшать время инфузии. В таблице 4 представлены рекомендации относительно коррекции дозы Зометы у больных с почечной недостаточностью в зависимости от уровня креатинина; не следует назначать Зомету больным с уровнем креатинина менее 30 мл/мин. (опыта клинических исследований бисфосфонатов, в том числе и Зометы, у больных этой группы в настоящее время нет). При лечении Зометой возможны реакции со стороны ЖКТ (тошнота, рвота). Локальные реакции в месте введения, такие как покраснение и припухлость, наблюдаются нечасто. В большинстве случаев требуется неспецифическое лечение и симптомы стихают в течение 24–48 часов. К серьезным, но редким осложнениям длительной терапии бисфосфонатами относится остеонекроз челюсти (чаще – нижней). При непрерывной терапии Зометой в течение 12 месяцев остеонекроз челюсти развивается с частотой до 1%, риск развития осложнения несколько увеличивается при длительном непрерывном лечении. Природа осложнения до конца не ясна, к факторам риска развития остеонекроза челюсти относятся: удаление зуба (или другая травма в области полости рта), неудовлетворительная гигиена полости рта, воздействие системных факторов (иммуносупрессия, химиотерапия, бисфосфонаты), а также злокачественное новообразование кости (как первичное, так и метастатическое). Американское Общество стоматологов (ADA) совместно со специалистами Американского Общества клинических онкологов (ASCO) разработали клинические рекомендации по профилактике остеонекроза челюсти. Врачу, который назначает бисфосфонаты, в том числе и Зомету, следует осмотреть полость рта пациента до назначения ему любого бисфосфоната (или направить пациента к стоматологу), предупредить больного о вероятности развития такого осложнения и необходимости тщательного соблюдения правил гигиены полости рта, также следует избегать во время терапии бисфосфонатами выполнения инвазивных стоматологических вмешательств. В клинической практике Зомета широко применяется как для лечения метастатического поражение костей, так и для коррекции нарушений минерального обмена – гиперкальциемии, остеопороза, у онкологических больных. При гиперкальциемии, связанной с опухолью, Зомета снижает уровень кальция в сыворотке и усиливает его выведение с мочой. После введения Зометы уровень кальция у 88% больных нормализуется к 10–му дню, среднее время до нормализации кальция – 4 дня. Среднее время до рецидива (повторного подъема уровня кальция в сыворотке) составляет 30–40 дней. У больных с гиперкальциемией 2–3 степени тяжести и клинико–лабораторными признаками дегидратации лечение следует начинать с интенсивной инфузионной терапии: внутривенное введение растворов кристаллоидов под контролем общего состояния пациента, диуреза, уровня электролитов в сыворотке крови, лечение Зометой можно начинать, когда состояние пациента улучшится (рекомендации Международного Общества нефрологов). После введения Зометы в течение первых 1–4 суток может наблюдаться транзиторное снижение уровня кальция в сыворотке крови, для профилактики гипокальциемии могут быть назначены препараты кальция (500–1000 мг в сутки) и витамин Д (400 IU в сутки). Зомета – наиболее эффективный препарат группы бисфосфонатов для лечения гиперкальциемии (табл. 5), нормализация уровня кальция при назначении Зометы наблюдалась у наибольшего количества больных в течение максимального (32 дня) периода времени. Следует также отметить, что таблетированные формы бисфосфонатов при гиперкальциемии значительно менее эффективны [7]. Сведения об активности Зометы и других бисфосфонатов представлены в таблице 5. Лечение остеопороза В последние годы ингибиторы ароматазы (ИА) широко применяются в адьювантном лечении гормонозависимого раннего рака молочной железы у женщин в постменопаузе. Хорошо известна способность ИА снижать минеральную плотность костной ткани (BMD – bone mineral density), что ведет к развитию остеопороза и угрозе переломов. В двух параллельных рандомизированных исследованиях III фазы Z–FAST и ZO–FAST (Zometа–Femara Adjuvant Synergy Trial) оценивали способность Зометы предотвращать развитие остеопороза [8]. Зомету назначали женщинам в постменопаузе, получающим терапию ингибиторами ароматазы по поводу раннего рака молочной железы; при назначении Зометы по 4 мг 2 раза в год в течение 2–х лет на фоне продолжающейся терапии ингибиторами ароматазы увеличивалась минеральная плотность костной ткани, на 3,6% – в поясничных позвонках, на 1,47% – в бедренных костях. Регистрация данного показания в настоящее время проходит в России. Зомета также показала свою высокую эффективность в профилактике и лечении остеопороза у больных раком предстательной железы после андрогенной блокады и онкологических больных, длительно получающих кортикостероиды [9,10]. Метастатическое поражение костей – показание, по которому Зомету назначают наиболее часто. В отличие от других представителей группы бисфосфонатов Зомета активна не только в случаях литических и смешанных метастазов, но и в отношении бластических очагов (табл. 2). Зомету с целью лечения костных метастазов назначают в виде внутривенных инфузий по 4 мг каждые 3–4 недели. Рекомендованная экспертами ASCO (Американское общество клинических онкологов) продолжительность лечения Зометой составляет: 2 года для больных раком предстательной железы с метастазами в кости, 1 год – для больных раком молочной железы с метастазами в кости и больных множественной миеломой, 9 месяцев – для больных с метастазами в кости других солидных опухолей. При лечении метастазов в кости Зомета оказывает обезболивающее действие, удлиняет время до первого костного осложнения, снижает частоту костных осложнений и риск их возникновения, удлиняет интервал между первым и вторым костными осложнениями; благодаря антирезорбтивным свойствам и способности усиливать действие противоопухолевых препаратов Зомета увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни больных с костными метастазами [11,12]. В целом ряде крупных международных исследований проводилось сравнение эффективности Зометы с другими бисфосфонатами, а также оценивались преимущества назначения Зометы по сравнению с больными, не получавшими лечение бисфосфонатами. Остановимся кратко на результатах некоторых исследований. В исследовании III фазы (протокол 010) сравнивали Зомету и памидронат по показателю риска возникновения скелетных осложнений (SRE) и времени до первого скелетного события у больных раком молочной железы с метастазами в кости и множественной миеломой. Зомету получали 377 больных, памидронат – 389 больных. В исследовании было показано, что эффект 4 мг Зометы такой же, как 90 мг памидроната, при этом очевидно преимущество Зометы по способу введения (инфузия 15 минут против 3–часовой инфузии памидроната) [4]. При дополнительном многофакторном анализе результатов протокола 010 по методу Anderson–Gill установлено, что Зомета на 20% больше снижает риск скелетных осложнений по сравнению с памидронатом, а у группе больных раком молочной железы, получавших гормонотерапию – на 30% (р<0,01) [12]. Прямое сравнение Зометы с плацебо (протокол 039) проведено у 643 больных с костными метастазами гормонорезистентного рака предстательной железы [8]. Показано преимущество Зометы как по частоте осложнений SRE (33% против 44%, р=0,021), так и по числу патологических переломов: 13% в группе для Зометы и 22% в группе плацебо (р=0,015). Кроме того, в группе Зометы медиана времени до первого SRE по сравнению с плацебо была больше почти на 6 месяцев (488 дней против 321 дня, р=0,01). По результатам этого исследования Зомета рекомендована в качестве стандарта лечения костных метастазов у пациентов с гормонорезистентным раком предстательной железы. В таблице 6 представлены результаты протоколов 039, 032/INT и NCIC Pr 06 по лечению костных метастазов гормонорезистентного рака предстательной железы. В одном из них (032/INT) лечение проведено памидронатом (90 мг каждые 3 недели) в сравнении с плацебо. В другом (NCIC Pr 06) проводилось сравнение комбинации митоксантрона и преднизолона с внутривенным клодронатом или без него. Анализ результатов трех исследований показал, что только Зомета снижает риск скелетных осложнений (SRE). Установлено, что Зомета снижала уровень маркеров активности остеокластов (NTX) в моче на 70–80%, в то время как памидронат – только на 50% [8]. При назначении больным раком молочной железы, раком предстательной железы, раком легкого Зомета снижала количество SRE на 30% в месяц, увеличивала время до возникновения первого SRE на 83%, увеличивала на 35% время между первым и вторым костными осложнениями. В ряде исследований 3 фазы (036/037, 010, 1501, 039, 011) показана способность Зометы снижать риск развития костных осложнений: при раке молочной железы – на 41%, раке предстательной железы – на 36%, раке легкого – на 32%, раке почки – на 58%, раке мочевого пузыря – на 18%, других солидных опухолях – на 31% [11]. При раке почки с метастатическим поражением костей назначение Зометы увеличивало общую выживаемость на 131 день (11,5 мес. против 7,2 мес. у больных, не получавших Зомету; р=0,104). В таблице 7 суммированы данные по активности Зометы при костных метастазах различных злокачественных опухолей [2]. В этих исследованиях показано, что при костных метастазах рака предстательной железы, легкого и множественной миеломе у ответивших на лечение пациентов достоверно снижается частота осложнений SRE и наступают они позже. Кроме того, отмечено снижение показателей смертности, связанной с поражением скелета. Повышение уровня костных маркеров при метастазах в кости наблюдается примерно у половины больных. Недавние исследования установили четкую взаимосвязь между степенью костной резорбции, риском скелетных осложнений и смерти при костных метастазах рака молочной и предстательной железы [4,13]. Основным биохимическим маркером степени костной резорбции является продукт распада коллагена I типа – N–концевой телопептид (NTX). Авторы указывают, что биохимический мониторинг NTX в моче с высокой степенью достоверности выявляет больных с высоким риском осложнений и смерти (p<0,001). Наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении группой являются пациенты с уровнем NTX?100 nmol/mmol креатинина. Сходная взаимосвязь выявлена между уровнем костной резорбции и щелочной фосфатазой, однако NTX – более чувствительный маркер. Повышение уровня NTX?100 nmol/nmol креатинина коэффициент риска развития SRE составляет 1,79, риска прогрессирования – 1,91, смерти – 2,67. При повышении уровня костной фракции щелочной фосфатазы коэффициент риска развития SRE составляет 1,87, риска прогрессирования – 2,01, смерти – 1,79. Зомета у больных с повышенным уровнем костных маркеров снижала риск развития костных осложнений, при повышенном уровне N–концевого белка (NTX) на 35%, при повышенном уровне щелочной фосфатазы – на 46%. Появились первые сообщения об эффективности Зометы при назначении ее во 2–й линии больным раком молочной железы после прогрессирования костных метастазов на 1–й линии терапии другими бисфосфонатами [14]. В исследовании оценивали интенсивность болевого синдрома, качество жизни и маркер костной резорбции – N – телопептид (NTX). Через 8 недель отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома у 41,9% больных, которое коррелировало со снижением уровня NTX в моче в те же сроки. Тенденция к снижению NTX отмечалась уже через одну неделю. Таким образом, более активный бисфосфонат Зомета оказывал паллиативный эффект при неэффективности других препаратов. N – телопептид в клинической практике может быть использован как маркер, предсказывающий эффект терапии бисфосфонатами, и как критерий отбора пациентов для продолжения лечения бисфосфонатами. В ряде проводимых в настоящее время исследований изучается возможность использования бисфосфонатов, в том числе Зометы, в адьювантном лечении рака молочной железы II–III стадии для предотвращения метастазирования в кости и другие органы [5]. По современным представлениям лечение Зометой должно проводиться длительно, показаниями к отмене препарата могут быть выраженная токсичность или резкое ухудшение общего состояния пациента, когда продолжение терапии Зометой невозможно или нецелесообразно. Заключение Современные возможности лечения больных с костными метастазами злокачественных опухолей существенно расширились с внедрением в клиническую практику бисфосфонатов. Зомета – внутривенный азотсодержащий бисфосфонат третьего поколения является наиболее эффективным препаратом этой группы, с доказанной активностью при всех типах метастазов (литические, бластические, смешанные), гиперкальциемии, связанной с опухолью, остеопорозе. В экспериментальных и клинических исследованиях показана способность Зометы непосредственно подавлять опухолевый рост in vitro и in vivo, индуцировать апоптоз, подавлять ангиогенез в опухоли. У больных с поражением костей метастазами Зомета снижает частоту костных осложнений при множественной миеломе и раке молочной железы на 54%, при гормонорезистентном раке предстательной железы – на 50%, при раке легкого – на 30%. Одновременно Зомета увеличивает время до возникновения первого SRE на 80%, а время между первым и вторым SRE – на 30%. Препарат следует назначать сразу после обнаружения костных метастазов и применять длительно, при необходимости в сочетании с другими видами лечения (химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия). Внедрение в клиническую практику мониторинга маркеров костной резорбции (NTX, костная щелочная фосфатаза), которые снижаются или нормализуются при достижении клинического эффекта, могут быть использованы для индивидуального планирования терапии Зометой, прогноза ответа на лечение и оценки эффективности лечения. В настоящее время продолжаются клинические исследования для оценки возможности применения Зометы для предотвращения развития метастазов в кости раннего рака молочной, предстательной желез и средства профилактики развития остеопении при проведении гормонального лечения (ингибиторы ароматазы, андрогенная блокада) у этих больных. На основании результатов проведенных исследований бисфосфонаты, в том числе Зомета – наиболее активный препарат этой группы, рекомендованы в США и европейских странах, как обязательный компонент комплексного лечения метастазов в кости рака молочной железы и предстательной железы, легкого, почки, множественной миеломы и других солидных опухолей, а также для коррекции нарушений минерального обмена у онкологических больных: остеопороза и гиперкальциемии, ассоциированной с опухолью.

Литература 1. Guise T., “Molecular mechanisms of osteolytic bone metastases. Cancer suppl., june 2000, v.88, №12: 2892–2898. 2. Roodman D.G. “Mechanism of bone metastases” N.Eng.J.Medicine 2004 350: 1655–1664. 3. Harvey M.A., L.von Reyn Cream “Biology of bone Metastases: Causes and Consequences.” J.Clin.Breast Cancer, Vol.7, Suppl. S7–S13, 2007. 4. Coleman RE “The clinical use of bone resorption markers in malignant bone diseases.” Cancer 2002; 94: 2521–33. 5. Coleman RE “Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity.” Clin.Cancer Res. 2006; 12 (20 suppl.) 6243s–6249s. 6. Coleman RE “Potential use of bisphosphonates in the prevention of metastasis in early–stage breast cancer.” Clin.Breast Cancer; Vol.7; Suppl. 1. s29–s35; 2007. 7. Zometa (zoledronic acid) Injection product label, Nov 2004. Novartis Pharm Corp., NJ. 8. Brufsky A, Bundred N, Coleman K, “An integrated analysis of Zoledronic acid (ZA) for prevention of aromatase inhibitor associated bone loss (AIBL) in postmenopausal women (PMW) with early breast cancer receiving adjuvant letrozole (LET). ” Breast Cancer Res. Treat. 2006; 100: (abs. 107). 9. Saad F, Gleason DM, Murray R et al., “A randomized, placebo–controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone–refractory metastatic prostate carcinoma.” J.Nat.Cancer Inst. 94: 1458–1468, 2002. 10. Saad F, Gleason DM, Murray R et al., “Long–term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone–refractory prostate cancer.” J.Nat.Cancer Inst. 96: 879–882, 2004. 11. Rosen LS, Gordon D, Tchekmodyian S et al., “Zoledronic acid versus placebo in the treatment of skeletal metastases in patients with lung cancer and other solid tumors: a phase III, double–blind, randomized trial.” J.Clin.Oncol.2003; 21: 3150–3157. 12. Rosen LS, Gordon DH, Dugan et al., “Zolendronic acid is superior to pamidronate for the treatment of bone metastases in breast carcinoma patients with at least one osteolytic lesion.” Cancer 2004; 100: 36–43 13. Braun JE, Thomson C, Ellis S et al., “Bone resorption predicts for skeletal complications in metastatic bone disease.” Br.J.Cancer 2003; 89: 2031–7. 14. Clemons MJ, Dranitsaris G, Ooi S. et al., “Phase II trial evaluating the palliative benefit of second–line Zoledronic acid in breast cancer patients with either a skeletal related event of progressive bone metastases despite first–line bisphosphonate therapy.” J.of Clin. Oncology 2006, 24: 4895–4900.