Гепатит B: диагностика, лечение, профилактика – ГБУЗ «Инфекционная больница №2» ДЗКК

Основные факты

Гепатит В — это вирусное инфекционное заболевание, поражающее печень и протекающее в острой или хронической форме.
Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями, в частности при половых контактах с инфицированным партнером, небезопасной практике выполнения инъекций, порезах колюще-режущим инструментом в медицинской практике и в бытовых условиях, а также среди лиц, использующих инъекционные наркотики.
По оценкам ВОЗ, в 2021 г. в мире насчитывалось 296 млн человек, живущих с хроническим гепатитом В (т.е. позитивных на поверхностный антиген гепатита В).
По оценкам, в 2021 г. от гепатита В умерло 820 000 человек, главным образом в результате вызванных гепатитом цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (первичного рака печени).
По состоянию на 2021 г. из всех людей, живущих с гепатитом B, о наличии у них инфекции знали 30,4 млн (10)% человек, а из всех диагностированных пациентов на лечении находились 6,6 млн (22%) человек. Согласно последним оценкам ВОЗ, в 2021 г. доля детей в возрасте до пяти лет, страдающих хроническим гепатитом В, сократилась до чуть менее 1%, тогда как в десятилетия, предшествовавшие внедрению вакцинации (т.е. с 1980-х до начала 2000-х гг.) этот показатель составлял порядка 5%.
По оценкам ВОЗ, в 2021 г., несмотря на наличие высокоэффективной вакцины, число первично инфицированных гепатитом В составило около 1,5 миллиона человек.
Гепатит В поддается профилактике посредством безопасных, доступных и эффективных вакцин.

Гепатит В — потенциально опасное для жизни инфекционное заболевание печени, возбудителем которого является вирус гепатита В (ВГВ). Это заболевание представляет собой серьезную проблему здравоохранения во всем мире. Инфекция может переходить в хроническую форму с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени.

Существует безопасная и эффективная вакцина, обеспечивающая защиту от гепатита В на 98–100%. Профилактика вирусного гепатита В позволяет предотвратить развитие таких осложнений, как хронический гепатит и рак печени.

Механизмы передачи инфекции

В высокоэндемичных районах гепатит В наиболее часто передается либо от матери ребенку при родах (перинатальная передача), либо в результате горизонтальной передачи (контакт с зараженной кровью), особенно между инфицированными и неинфицированными детьми в первые пять лет жизни. У грудных детей, инфицированных от матери, или детей, заразившихся возрасте до 5 лет, очень часто развивается хроническая инфекция.

Гепатит B также передается в результате укола иглой, нанесения татуировок, пирсинга и контакта с инфицированной кровью и биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения и семенную жидкость. Заражение может также иметь место при повторном использовании зараженных игл и шприцев или колюще-режущих предметов в медицинских учреждениях или в бытовых условиях, а также среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Инфекция может передаваться при выполнении медицинских, хирургических и стоматологических процедур, нанесении татуировок, а также в результате использования бритвенных лезвий и аналогичных приспособлений, зараженных инфицированной кровью. Кроме того, вирус гепатита В может передаваться половым путем, особенно у невакцинированных лиц, имеющих несколько половых партнеров.

Хронический гепатит В развивается менее чем у 5% людей, заразившихся во взрослом возрасте, и у порядка 95% инфицированных в младенчестве и раннем детстве. Вирус гепатита В способен выживать вне организма человека по меньшей мере в течение семи дней. На протяжении этого периода времени вирус сохраняет способность вызывать инфекцию в случае попадания в организм непривитого человека. Продолжительность инкубационного периода гепатита В колеблется в пределах от 30 до 180 дней и в среднем составляет 75 дней. Вирус обнаруживается в крови в течение 30–60 дней после инфицирования и способен персистировать в организме, вызывая хронический гепатит В, особенно при заражении в младенчестве или детстве.

Симптомы

В большинстве случаев первичная инфекция имеет бессимптомное течение. Тем не менее, у некоторых пациентов возникают острые состояния с выраженными симптомами, которые сохраняются в течение нескольких недель и включают в себя желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, сильную слабость, тошноту, рвоту и боли в брюшной полости. В редких случаях острый гепатит может привести к развитию острой печеночной недостаточности с риском летального исхода.

У некоторых людей вирус гепатита В также может вызывать хроническое инфекционное заболевание печени, которое со временем может развиться в цирроз (рубцевание печени) или рак печени.

Кто находится в группе риска хронического гепатита В?

Вероятность развития хронической инфекции зависит от возраста, в котором человек заразился вирусом гепатита. С наибольшей вероятностью хроническая инфекция развивается у детей, инфицированных вирусом гепатита В в возрасте до шести лет.

Дети грудного и раннего возраста:

у детей грудного возраста, инфицированных в первый год жизни, хроническая инфекция развивается в 80–90% случаев;
у детей, инфицированных в возрасте до шести лет, хроническая инфекция развивается в 30–50% случаев.

Взрослые:

у людей, инфицированных гепатитом В во взрослом возрасте, при отсутствии других сопутствующих заболеваний хроническая инфекция развивается менее чем в 5% случаев;
в случае развития хронической инфекции у 20–30% взрослых заболевание приводит к циррозу и/или раку печени.

Вакцины

Мнение эксперта

С.М. Харит

профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций
Гепатитом В заболевают везде одинаково через кровь (все) и при сексуальном контакте (подростки и взрослые). Капля крови такая маленькая, что ее не увидишь и это уже заразно, поэтому в семьях заражаются через зубные щетки, бритвы и пр…

Основой профилактики гепатита B является профилактическая прививка. По рекомендациям ВОЗ, все дети грудного возраста должны получать вакцину против гепатита В как можно скорее после рождения, желательно в течение 24 часов. Если ребёнок не получает данную прививку в роддоме, риск его инфицирования существенно возрастает, а при инфицировании новорожденного в неонатальный период цирроз печени развивается уже в подростковом или ранне-взрослом возрасте.

Доза, предоставляемая при рождении, должна сопровождаться двумя или тремя последующими дозами для завершения серии вакцинации. В большинстве случаев оптимальным считается один из следующих двух вариантов:

трехдозовая схема вакцинации против гепатита B, при которой первая доза (моновалентной вакцины) предоставляется при рождении, а вторая в возрасте 1 месяц, что также очень важно, так как эта доза минимизирует риск заражения ребенка от инфицированных членов семьи. Третья доза (моновалентной или комбинированной вакцины) вводится в 6 месяцев, одновременно с вакциной АКДС, что определяет продолжительность создаваемого иммунитета против гепатита В.
четырехдозовая схема, при которой за первой дозой моновалентной вакцины, предоставляемой при рождении, следуют 3 дозы моновалентной или комбинированной вакцины, обычно предоставляемые вместе с другими вакцинами в рамках регулярной детской иммунизации показана детям, рожденным матерями инфицированными или больными гепатитом B.

После проведения полной серии вакцинации более чем у 95% детей грудного возраста, детей других возрастных групп и молодых людей появляются защитные уровни антител. Защита сохраняется на протяжении, по меньшей мере, 20 лет, а, возможно, всю жизнь.

Подробнее о вакцинах

Диагностика

На основе только клинической картины провести дифференциацию между гепатитом В и вирусными гепатитами других типов невозможно; поэтому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Их можно использовать для дифференциальной диагностики острых и хронических инфекций.

Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Для обеспечения безопасности крови и предотвращения случайной передачи вируса реципиентам продуктов крови ВОЗ рекомендует проводить систематическое тестирование донорской крови на гепатит В.

Острая инфекция ВГВ характеризуется наличием поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к ядерному антигену (HBсAg) – иммуноглобулинов класса M (IgM). В течение начальной фазы инфекции у пациентов также обнаруживается е-антиген вируса гепатита B (HbeAg). HBeAg обычно является маркером высокого уровня репликации вируса. Наличие HBeAg указывает на высокую контагиозность крови и биологических жидкостей инфицированного.
Хроническая инфекция характеризуется персистенцией HBsAg в течение не менее шести месяцев (при одновременном наличии HBeAg или без него). Постоянное наличие HBsAg является главным маркером риска развития хронического заболевания печени и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы) в течение жизни.

Источники

Гепатит B. Всемирная организация здравоохранения.
J. Feld (Канада) и H.L.A. Janssen (Канада/Нидерланды). Гепатит В. Глобальные Практические Рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. — Февраль, 2015.
Информационная страница о вирусе гепатита B. Государство Израиль, Министерство здравоохранения.
Вирусный гепатит В: симптомы, лечение, профилактика. ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» МЗ КК.
Гепатит В. Википедия.
Острые и хронические вирусные гепатиты в практике участкового терапевта. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. — 2015.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями и дополнениями).

Лечение

Специфического лечения при остром гепатите В не существует. Поэтому медицинская помощь заключается в поддержании физического комфорта и надлежащего нутритивного баланса, включая восполнение потерь жидкости, вызванных рвотой и диареей. Очень важно избегать неоправданного медикаментозного лечения. Пациентам с гепатитом А не следует назначать ацетаминофен/парацетамол и противорвотные препараты.

При хроническом гепатите В может назначаться медикаментозное лечение, в том числе пероральные противовирусные препараты. Лечение позволяет замедлить процесс развития цирроза печени, снизить риск развития рака печени и повысить показатели долгосрочной выживаемости больных. По оценкам ВОЗ, в 2021 г. в медикаментозном лечении будет нуждаться от 12 до 25% людей с хроническим гепатитом В (в зависимости от условий и критериев отбора).

ВОЗ рекомендует назначать пероральные препараты тенофовир и энтекавир, которые являются наиболее эффективными средствами для супрессии репликации вируса гепатита В. Их прием реже приводит к формированию лекарственной устойчивости, отличается простотой (1 таблетка в сутки) и не сопровождается значительными побочными эффектами, в связи с чем отсутствует необходимость в тщательном наблюдении за пациентами.

Энтекавир не является патентованным лекарственным средством. В 2017 г. все страны с низким и средним уровнем дохода имели возможность на законных основаниях закупать генерический энтекавир, хотя его стоимость и доступность значительно разнились. Тенофовир больше не защищен патентом ни в одной стране мира. В 2021 г. на международном рынке медианная цена прошедшего преквалификацию ВОЗ генерического тенофовира снизилась с 208 до 32 долл. США.

У большинства пациентов медикаментозное лечение эффективно подавляет репликацию вируса, однако не позволяет добиться полного излечения гепатита В. Поэтому большинство пациентов, которые начинают лечение от гепатита В, должны продолжать его на протяжении всей жизни.

Во многих регионах с ограниченными ресурсами доступ к диагностике и лечению гепатита В по-прежнему затруднен. В 2021 г. из более 296 млн человек, живущих с ВГВ, о своем диагнозе знали только 10% (30,4 млн). Охвачено лечением было только 22% (6,6 млн) диагностированных пациентов. Многим пациентам диагноз ставится уже на поздних стадиях заболевания печени.

Среди хронических осложнений гепатита В высокие показатели заболеваемости и смертности ассоциируются с заболеваниями печени на поздних стадиях, ткими как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома. Рак печени прогрессирует быстро, и, принимая во внимание ограниченные возможности его лечения, исход болезни, как правило, неблагоприятный. В странах с низким уровнем дохода большинство пациентов с раком печени умирает в течение нескольких месяцев после постановки диагноза. В странах с высоким уровнем дохода жизнь таких пациентов удается продлить на несколько лет за счет хирургии и химиотерапии. Также в странах с высоким уровнем дохода некоторым больным циррозом или раком печени проводится трансплантация печени, однако показатели успешности такого лечения отличаются неоднородностью.

Профилактика

Главным методом профилактики гепатита В является вакцинация. ВОЗ рекомендует прививать от гепатита В всех новорожденных как можно скорее после рождения, по возможности в первые 24 часа жизни, с последующим введением двух или трех доз вакцины с промежутком не менее четырех недель для полной вакцинации. Своевременная вакцинация детей сразу после рождения – эффективный способ сокращения числа случаев передачи гепатита В от матери ребенку.

Согласно последним оценкам ВОЗ, во всем мире в 2021 г. доля детей в возрасте до пяти лет, страдающих хроническим гепатитом В, сократилась до чуть менее 1%, тогда как в десятилетия, предшествовавшие внедрению вакцинации (т.е. с 1980-х до начала 2000-х гг.) этот показатель составлял порядка 5%.

Таким образом, достигнут один из контрольных показателей элиминации вирусного гепатита, поставленных в рамках Целей в области устойчивого развития, – к 2021 г. снизить распространенность инфекции ВГВ среди детей младше пяти лет до уровня менее 1%. Этот успех был достигнут в целом ряде регионов за исключением Африки к югу от Сахары.

Расширение охвата вакцинацией против гепатита В во всем мире за последние два десятилетия стал одним из крупных достижений в области здравоохранения и способствовал снижению числа случаев заражения гепатитом В среди детей.

В 2021 г. показатель охвата населения тремя дозами вакцины достиг 85% во всем мире, тогда как в 2000 г. он составлял примерно 30%. Тем не менее, показатели иммунизации новорожденных против гепатита В остаются неоднородными. Так, средний показатель охвата вакцинацией первой дозой вакцины против гепатита В сразу после рождения во всем мире составляет 43%, однако в Африканском регионе ВОЗ он равен лишь 6%.

Полный курс вакцинации приводит к формированию защитных антител у более чем 95% младенцев, детей и молодых взрослых. Приобретенный благодаря вакцинации иммунитет сохраняется на протяжении как минимум 20 лет и, вероятно, в течение всей жизни. В связи с этим ВОЗ не рекомендует проводить повторные прививки лицам, прошедшим трехдозовую вакцинацию.

В странах с низкой или средней эндемичностью по гепатиту В вакцинация показана всем непривитым детям и подросткам в возрасте до 18 лет. В этих странах вероятность заражения среди представителей групп повышенного риска является более высокой, и им также следует пройти вакцинацию. К этим группам риска относятся:

лица, которым часто требуются кровь или продукты крови, пациенты, находящиеся на диализе, и реципиенты трансплантации солидных органов;
заключенные в местах лишения свободы;
потребители инъекционных наркотиков;
лица, имеющие бытовые и половые контакты с людьми с хронической ВГВ-инфекцией;
лица, имеющие несколько половых партнеров;
медицинские работники и другие лица, которые могут иметь контакты с кровью и продуктами крови при исполнении служебных обязанностей;
лица, совершающие международные поездки, которые не прошли полный курс вакцинации против ВГВ и которым показана вакцинация перед отбытием в эндемичные по ВГВ районы.

Вакцина имеет превосходные показатели безопасности и эффективности, и благодаря ей доля детей младше пяти лет с хронической ВГВ-инфекцией в 2021 г. сократилась до уровня немногим менее 1%, тогда как в десятилетия, предшествовавшие внедрению вакцинации (т.е. с 1980-х до начала 2000-х гг.) этот показатель составлял порядка 5%.

Помимо вакцинации грудных младенцев, включающей своевременное введение первой дозы вакцины сразу после рождения, ВОЗ рекомендует назначение профилактического курса противовирусной терапии для предупреждения передачи гепатита В от матери ребенку. Для беременных с высокой концентрацией ДНК ВГВ (высокой вирусной нагрузкой) и/или присутствием в крови HBeAG характерен высокий риск передачи вируса будущему ребенку, даже если ребенок сразу после рождения получит первую дозу вакцины и пройдет полный курс вакцинации против гепатита В. Поэтому беременным с высокой концентрацией ДНК ВГВ во время беременности может быть показан профилактический курс противовирусной терапии для профилактики перинатального инфицирования ВГВ и защиты будущего новорожденного от заболевания.

В дополнение к вакцинации детей грудного возраста и профилактике передачи инфекции от матери ребенку передачу ВГВ можно предотвратить посредством мер по обеспечению безопасности крови, включая качественный скрининг всей донорской крови и ее продуктов, используемых для переливания. Во всем мире в 2013 г. скрининг и контроль качества прошли 97% доз донорской крови, однако пробелы остаются. К числу эффективных мер профилактики передачи вирусного гепатита В относятся обеспечение безопасности инъекций, а также отказ от неоправданных инъекций и инъекций, выполняемых в небезопасных условиях. За период с 2000 по 2010 г. доля небезопасных инъекций во всем мире снизилась с 39% до 5%. Кроме того, одной из эффективных мер профилактики инфекции является повышение безопасности половых контактов, в том числе сведение к минимуму числа половых партнеров и использование барьерной контрацепции (презервативов).

Как передается гепатит B

Патологию у людей вызывает один из представителей семейства гепаднавирусов – вирус гепатита В (HVB). При этом источниками инфекции становятся не только люди с острой и хронической формой гепатита B, но и так называемые «здоровые вирусоносители» — люди, у которых нет признаков болезни, но есть вирус в крови.

Здоровых носителей вируса гепатита В не существует?

Согласно современным представлениям о вирусном гепатите В, термин «здоровые вирусоносители» необходимо убрать из медицинской терминологии. Раньше так называли людей без проявлений болезни печени, в крови которых более 6 месяцев определялся вирус гепатита В. Однако этот термин нельзя назвать точным — спустя полгода вирусоносительства уже можно диагностировать хронический гепатит В. Несмотря на отсутствие симптомов и проявлений заболевания, в печени таких пациентов могут происходить необратимые изменения, что в 25% случаев заканчивается летальным исходом из-за цирроза или рака органа. Поэтому однозначно называть их «здоровыми» нельзя — это может привести к ложному убеждению о безопасности такой формы носительства вируса. Также «носители» представляют риск для действительно здоровых людей — они могут заразить вирусом гепатита В окружающих. Таким образом, термин «здоровый носитель» приводит к неправильному восприятию этой формы вирусного гепатита В и может стать причиной безответственного отношения к собственному здоровью или к благополучию окружающих.
Хоть основной путь передачи инфекции в случае гепатита B — контакт с зараженной кровью, важно помнить, что HVB находится во всех биологических жидкостях пациента:

крови;
моче;
вагинальном секрете;
слезной жидкости;
слюне;
сперме;
грудном молоке.

Передача гепатита В от одного человека к другому происходит в основном при контакте с кровью и спермой. Другие биологические жидкости практически не представляют серьезной опасности в эпидемиологическом плане, так как концентрация вируса в них низкая и считается недостаточной для заражения.

Контагиозность (способность вызывать заражение) у вируса гепатита В высокая. Также это вирус с высокой устойчивостью во внешней среде. Вне тела человека на различных поверхностях при комнатной температуре он способен сохранять свою жизнеспособность 7—10 суток. В течение этого времени вирус представляет опасность.

Важно! Гепатит В не распространяется воздушно-капельным путем (при кашле, чихании), при поцелуях, объятиях, использовании общей посуды, через воду и продукты питания, укусы насекомых.

Пути заражения

Для инфицирования человека необходимо, чтобы вирус попал к нему в кровь. Но не только непосредственный контакт с раневыми поверхностями может приводить к заражению. Проникновение происходит различными путями, поэтому важно знать о каждом из них (рис. 1).

Рисунок 1. Пути передачи гепатита В. Источник: ann131313 / Depositphotos

Парентеральный путь

Раньше вирусный гепатит В называли сывороточным гепатитом — это связано с тем, что заражение человека в основном происходило в результате попадания в его организм инфицированной сыворотки крови. Такие варианты передачи инфекции происходили при использовании многоразовых изделий медицинского назначения.

В настоящее время вероятность заражения человека при проведении медицинских процедур, в том числе и при переливаниях препаратов крови, сведена к минимуму. Этому способствуют:

применение одноразового медицинского инструментария;
организация отделений централизованной стерилизации в лечебных учреждениях;
обязательное обследование доноров крови на носительство вируса гепатита В.

Парентеральный путь заражения (проникновение вируса из крови зараженного человека к здоровому) сегодня чаще наблюдается при недостаточной дезинфекции инструментов для стоматологического лечения, маникюра или педикюра, многократном использовании игл для пирсинга или татуировок.

Гепатит В широко распространяется и среди потребителей инъекционных наркотиков при использовании одной иглы и несоблюдении правил безопасности передачи вирусных инфекций.

Важно! Сочетание вирусного гепатита В и ВИЧ-инфекции не редкость. Среди ВИЧ-инфицированных людей примерно 7,4% также заражены вирусом гепатита В. Лечение таких пациентов упрощается тем, что в состав комбинированной терапии ВИЧ-инфекции входит препарат, который обладает высокой активностью по отношению к вирусу гепатита В.

Половой путь

В связи с частыми повреждениями наружных половых органов во время интимных контактов также возможен парентеральный путь передачи гепатита В.

Риск заражения инфекцией повышают беспорядочные интимные связи, гомосексуальные контакты у мужчин, половые контакты с представителями секс-индустрии.

Вертикальный путь

Вирус может передаваться и от матери к ее новорожденному ребенку — это вертикальный путь распространения.

При нормально протекающей беременности вирус гепатита В не может преодолеть плацентарный барьер, поэтому будущий ребенок находится в безопасности. Но при повреждениях плаценты вирус проникает к плоду и заражает его. Риск передачи инфекции увеличивается в случае, если в последние месяцы беременности у будущей матери развился острый гепатит или активность вируса значительно увеличилась.

Также передача вируса может произойти во время родов при контакте ребенка с кровью матери. Такой вариант заражения чаще всего приводит к развитию гепатита В у детей, поскольку при отсутствии профилактических мероприятий у матери вероятность передать инфекцию ребенку при родах составляет 70–90% [1].

В грудном молоке концентрация вируса невысокая, поэтому женщинам с хроническим гепатитом В грудное вскармливание не противопоказано. Однако в случае развития у зараженной женщины кровоточащих трещин сосков следует перевести ребенка на искусственное питание до полного заживления ран.

Важно! Опасность заражения гепатитом В в младенческом и раннем детском возрасте в том, что в 95% таких случаев патология переходит в хроническую форму, вызывая тяжелые осложнения и нередко приводит к летальному исходу.

Бытовой путь

Несоблюдение мер личной гигиены – одна из частых причин передачи инфекции в семьях, а также в организованных детских коллективах. Наибольшую опасность представляет использование общих маникюрных принадлежностей, бритв, зубных щеток. Если на коже и слизистых оболочках здорового человека есть повреждения (ссадины, порезы, потертости, опрелости), их соприкосновение с предметами, зараженными выделениями человека с гепатитом В, может стать причиной инфицирования.

Классификация

Гепатит В может быть острым (до 3 месяцев), подострым (до полугода) и хроническим (свыше 6 месяцев).

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют две формы острого гепатита В: типичную и атипичную. Типичная форма патологии протекает с выраженным желтушным периодом. При атипичной форме заболевания желтуха не развивается или ее проявления выражены незаметно как для самого человека с гепатитом В, так и для окружающих [6].

Читайте также: ВимовоTM (VimovoTM)

Кроме того, различают 4 формы острого гепатита по степени выраженности симптомов и тяжести течения: